Prøver

  • Ved infeksjon i øynene hos nyfødte, bør det alltid tas prøver for gonokokk- og klamydiainfeksjon.
  • Dersom mor eller far har positiv herpesanamnese, bør det også tas virusprøve.
  • Serologi eller CRP har liten klinisk nytteverdi.

Behandling

Ved sekresjon fra øyet, uten tydelig hyperemi av konjunktiva bør barnet ikke få antibiotika

Ved antatt konjunktivitt hos nyfødte:

  • Kloramfenikol øyedråper i påvente av prøvesvar, dosering:1 dråpe i hvert øye 4–6 ganger daglig til prøvesvar foreligger
  • Ikke sett i gang ytterligere behandling før prøvesvar foreligger. Konferer med barnelege før behandling settes i gang.
Påvist klamydiainfeksjon i øyne skal behandles systemisk som komplisert klamydiainfeksjon:
  • Erytromycin i 10 -14 dager er vel dokumentert, men compliance er dårlig og absorbsjon usikker.
  • Alternativ er azitromycin mikstur 10 mg/kg/dag i 3 dager, konferer eventuelt med barnelege før igangsetting.
  • Lokalbehandling med Terramycin-polymyxin B øyesalve x 2.

Nyfødte med påvist gonokokk- eller herpesinfeksjon skal umiddelbart henvises til barneavdeling.


Forsiktighet og oppfølging

Gi god informasjon om smittespredning og hygiene, spesielt håndvask.

Definisjon

Betennelse i øyets bindehinne (konjunktiva)

Mikrober

Seksuelt overførbare mikrober er mest aktuelle i øynene hos nyfødte. I Norge er klamydia mest aktuelt, men gonokokker forekommer også. Ta prøver før behandlingen startes.

Øyets slimhinne blir infisert ved dråpesmitte og ved direkte kontakt. Nyfødte kan være smittet fra fødselskanalen. Spedbarn blir ofte smittet ved direkte kontakt med voksne.


Behandling

Ved bakteriell infeksjon kan gevinsten ved lokal antibiotika være noe tidligere symptomfrihet og smittefrihet. Derfor kan nyfødte få antibiotikadråper i påvente av prøvesvar.


  • recommendationId: 14239
  • sectionId: 10797
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-07T12:32:11.55
  • updatedDate: 2017-07-24T15:26:46.62
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved sekresjon fra øyet, uten tydelig hyperemi av konjunktiva, bør pasienten ikke få antibiotika
  • Ved rikelig purulent sekresjon, kan barn og ungdom få antibiotika straks (kloramfenikol eller fusidinsyre) (A)
  • Ved lett til moderat infeksjon, som er vanligst i denne pasientgruppen, bør pasienten få en Vent-og-se-resept (LINK) på antibiotika (kloramfenikol eller fusidinsyre) (A)


Behandlingslengde

  • Antibiotika til to dager etter at pasienten er symptomfri.

Annen behandling

  • Små barn eldre enn 6 uker: Ved serøs sekresjon (klart sekret) og kortvarige plager gis ingen behandling utover å tørke bort sekret og sørge for god håndhygiene. Hvis barnet ikke har feber, gi Vent-og se-resept
  • Større barn og ungdom: Tåresubstitutt og levocabastin øyedråper kan lindre ved virale infeksjoner.

Symptomer og funn

  • Svie, følelse av fremmedlegeme eller sand i øynene
  • Konjunktival injeksjon, dvs. avtagende hyperemi mot kornea, økt sekresjon
  • Visus skal være uforandret når pasienten blunker vekk hinnen av sekret for øyet
  • Farg med fluorescein på liberal indikasjon for å utelukke keratitt. Det er spesielt viktig å farge hvis det er hyperemi helt inn til hornhinnen (perikorneal injeksjon), selv om det kun er rødt i en liten sektor
  • Se etter vesikler i hud på øyelokk; få og små vesikler, som ved HSV infeksjon kan lett overses
  • Ved herpes zoster ophthalmicus er hudforandringene mer fremtredende enn konjunktivitten

Prøver

Mikrobiologiske prøver:

  • Ved hissig purulent konjunktivitt og spesielt ved feber, samt ved hyppig residiv anbefales bakterieprøve.
  • Ved mistanke om epidemi, anbefales det å ta prøver av 2–3 pasienter rettet mot både virus og bakterier.

Serologi eller CRP har liten klinisk nytteverdi

Forsiktighet og oppfølging

  • Gi god informasjon om smittespredning/hygiene, spesielt håndvask.
  • Be pasienten komme tilbake dersom synet blir uklart, og gjør i så fall ny klinisk undersøkelse med eventuell henvisning til spesialist.
  • Ved akutt eller raskt forverret syn og ved fargeopptak i kornea, kontakt øyelege.
  • Vær observant på at linsekeratitter ofte kan være små og vanskelige å oppdage. Se spesielt etter en grålig/hvitlig punktforandring i kornea før fluorescinfarging, de gir ikke alltid tydelig fluorescinopptak.

Barnehager

  • Epidemier av konjunktivitt i barnehager er ofte virale. Infeksjonen smitter lett, men tilstanden er selvbegrensende. (A)
  • Med dagens kunnskap er det ikke grunnlag for å anbefale at barn holdes hjemme fra barnehagen ved mild til moderat øyekatarr. Bare ved kraftig øyekatarr med rikelig pussdannelse, bør barnet holdes hjemme til pussdannelsen har avtatt - for å hindre smitte.
  • Det må være opp til barnets foresatte å avgjøre om et barn som har symptomer på konjunktivitt skal undersøkes av lege.
  • Dersom behandling blir satt i gang, kan barnet gå i barnehage dagen etter.
  • Barnehageansatte kan generelt ikke forlange at barn med øyekatarr skal undersøkes eller behandles med øyedråper før de kan få gå tilbake til barnehagen. Ved tvil, kan barnehageansatte drøfte dette med barnets foresatte. Ved usikkerhet bør smittevernlegen i kommunen kontaktes.

Definisjon

  • Betennelse i øyets bindehinne (konjunktiva)

Etiologi

  • De mest aktuelle mikrober hos barn og ungdom er: Streptococcus pneumoniae (pneumokokkker), Haemophilus influenzae, Jeg synes vi skal skrive navn på mikrobene helt ut. Selv om legene vet hva forkortelsen betyr, blir teksten lettere å lese hvis hele navnet står. De to foran tar jeg ikke på sparket. Jo Staphylococcus aureus, herpes simplex virus og adenovirus
  • Øyets slimhinne infiseres ved dråpesmitte og ved direkte kontakt. I barnehager overføres øyeinfeksjoner på samme måte som forkjølelse og mange infeksjoner er virale.
  • Adenovirus kan gi spesielt hissig konjunktivitt med sekundær hevelse av øyelokkshud, spesielt når pasienten gnir seg i øynene. Det andre øyet blir affisert etter 2–3 dager. Adenovirus smitter i 14 dager uansett om antibiotika benyttes.

Differensialdiagnoser

  • Allergisk konjunktivitt: Kløe er det dominerende symptom
  • Blefaritt: Øyelokket er hovent. Øyelokkskanten er rød
  • Tørt øye-syndrom: Hyppig hos kvinner >50 år og hos pasienter med revmatisk sykdom
  • Skleritt/episkleritt: Ømhet ved palpasjon
  • Keratitt eller keratokonjunkivitt: Lysskyhet. Perikorneal injeksjon. Fargeopptak med fluorescein
  • Sykdom i øyets indre: Perikorneal injeksjon er tydelig, for eksempel ved iridosyklitt /uveitt, akutt glaukom, endoftalmitt. Synet er ofte nedsatt
  • Dakryocystitt: Infeksjon av tåresekk med hevelse ved mediale øyevinkel
  • Herpes zoster ophthalmicus: Sensibilitetsforstyrrelser før rubor og vesikler i innervasjonsområdet av første gren til nervus trigeminus. Skriv helt ut. Jo Opptrer oftest hos eldre og immunsupprimerte pasienter
  • Orbital cellulitt: Flegmonøs infeksjon av bløtdeler i orbita; allment påvirket pasient
  • recommendationId: 14240
  • sectionId: 10797
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-07T14:49:43.923
  • updatedDate: 2016-11-19T23:43:47.633
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Behandling

Ved sekresjon fra øyet, uten tydelig hyperemi av konjunktiva, bør pasienten ikke få antibiotika.

Ved uttalt rubor og/eller sekresjon og fravær av typisk adenovirusanamnese, kan antibiotika gis lokalt straks. Kloramfenikol eller fusidinsyre. Formuleringen her er annerledes enn formuleringen under barn og ungdom. Tipper det skyldes at det er ulike forfattere. Bør vi bruke samme formulering? Jo

  • Ved lett til moderat infeksjon, bør pasienten få en Vent-og-se-resept på lokalbehandling med kloramfenikol eller fusidinsyre (A)
  • Påvist klamydiainfeksjon i øyne bør behandles systemisk som komplisert klamydiainfeksjon. Se praktisk info.

Behandlingslengde

  • Antibiotika brukes til to dager etter at pasienten er symptomfri.

Gravide og ammende

  • Behandles som andre.

Symptomer og funn

  • Svie, følelse av fremmedlegeme eller sand i øynene
  • Konjunktival injeksjon, dvs. avtagende hyperemi mot kornea, økt sekresjon
  • Visus skal være uforandret når pasienten blunker vekk hinnen av sekret for øyet
  • Farg med fluorescein på liberal indikasjon for å utelukke keratitt. Det er spesielt viktig å farge hvis det er hyperemi elt inn til hornhinnen (perikorneal injeksjon), selv om det kun er rødt i en liten sektor
  • Se etter vesikler i hud på øyelokk; få og små vesikler, som ved HSV infeksjon kan lett overses
  • Ved herpes zoster ophthalmicus er hudforandringene mer fremtredende enn konjunktivitten

Prøver

  • Ved hissig purulent konjunktivitt og spesielt ved feber, samt ved hyppig residiv anbefales bakterieprøve
  • Ved mistanke om epidemi, anbefales det å ta prøver av 2-3 pasienter rettet mot både virus og bakterier

Serologi eller CRP har liten klinisk nytteverdi

Annen behandling

  • Tåresubstitutt og levocastabin øyedråper kan virke lindrende ved virale infeksjoner.
  • Tåresubstitutt forebygger infeksjoner ved tørre øyne.
  • Behandling av feilstilling i øyelokk (ektropium, entropium, trikiasis) forebygger residiverende konjunktivitt.

Behandling ved klamydiainfeksjon

  • Doxycyclin 100 mg x 2 i 1-2 uker. Alternativt Azitromycin 0.5–1 g x 1 i 1–3 dager.
  • Lokalbehandling med Azyter øyedråper 1 dråpe i hvert øye 2 ganger daglig i 3 dager.

Eldre

  • Hos eldre er det en utfordring å stille riktig diagnose og å finne årsaken til residiverende infeksjoner. Ved terapisvikt eller kronisk preg, må tørre øyne med eller uten ledsagende blefaritt vurderes.
  • Bakteriell øyeinfeksjon via direkte smitte er vanligst hos eldre.

Forsiktighet og oppfølging

  • Gi god informasjon om smittespredning/hygiene, spesielt håndvask.
  • Be pasienten komme tilbake dersom synet blir uklart, og gjør i så fall ny klinisk undersøkelse med eventuell henvisning til spesialist.
  • Øyelege skal kontaktes ved akutt eller raskt forverret syn og ved fargeopptak i kornea.
  • Vær obs på at linsekeratitter ofte kan være små og vanskelige å oppdage. Se spesielt etter en grålig/hvitlig punktforandring i kornea før fluorescinfarging, de gir ikke alltid tydelig fluorescinopptak.

Definisjon

  • Betennelse i øyets bindehinne (konjunktiva)

Etiologi

  • De mest aktuelle mikrobene hos voksne er Streptococcus. pneumoniae (pneumokokker) Skriv helt ut. Jo, Staphylococcus aureus, gramnegative staver, chlamydia trachomatis, adenovirus ved epidemier, herpes simplex virus og enterovirus
  • Øyets slimhinne infiseres ved dråpesmitte og ved direkte kontakt. Årsakene til infeksjon varierer i ulike aldersgrupper.
  • Adenovirus kan gi spesielt hissig konjunktivitt med sekundær hevelse av øyelokkshud, spesielt når pasienten gnir seg i øynene. Det andre øyet blir affisert etter 2–3 dager. Adenovirus smitter i 14 dager uavhengig av om pasienten får antibiotika.

"Uavhengig av om pasienten får antibiotika" Er ikke det selvfølgelig? Eller finnes det antibiotika som også demper virussmitte? Bør det evt stå noe her om behandling ved Adenovirusinfeksjon. Jeg vet ikke om det finnes noen behandling? Jo Dette står der for å advare mot antibitika det finnes ingen behandling ved virus

Differensialdiagnoser

  • Allergisk konjunktivitt: Kløe er det dominerende symptomet.
  • Blefaritt: Øyelokket er hovent. Øyelokkskanten er rød .
  • Tørt øye-syndrom: Hyppig hos kvinner >50 år og hos pasienter med revmatisk sykdom.
  • Skleritt/episkleritt: Ømhet ved palpasjon.
  • Keratitt eller keratokonjunkivitt: Lysskyhet. Perikorneal injeksjon. Fargeopptak med fluorescein.
  • Sykdom i øyets indre: Perikorneal injeksjon er tydelig, for eksempel ved iridosyklitt /uveitt, akutt glaukom, endoftalmitt. Synet er ofte nedsatt.
  • Dakryocystitt: Infeksjon av tåresekk med hevelse ved mediale øyevinkel.
  • Herpes zoster ophthalmicus: Sensibilitetsforstyrrelser før rubor og vesikler i innervasjonsområdet av første gren til n. trigeminus. Opptrer oftest hos eldre og immunsupprimerte pasienter.
  • Orbital cellulitt: Flegmonøs infeksjon av bløtdeler i orbita; pasienten er allment påvirket.
  • recommendationId: 14241
  • sectionId: 10797
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-07T14:50:25.44
  • updatedDate: 2016-11-20T00:08:31.53
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Helsepersonell bør ta stilling til hva det er som behandles, før eventuell forskriving av antibiotika.

Aktuelle antibiotika til lokal behandling

  • Kloramfenikol x 4–6 i 1 uke.
  • Fusidinsyre x 2–3 i 1 uke.
  • Øyesalve x 2 i 14 dager kan gis ved hordeolum.

Ved eksem bør antibiotika unngås

Annen behandling og forebygging

  • Daglig rengjøring av kanten av øyelokket med vattpinne.
  • Behandle grunnlidelsen.
  • Kirurgisk fjerning av granulasjonsvev i chalazion kan være aktuelt ved manglende spontan tilbakegang i løpet av uker.
  • For å redusere risiko for gjentatte infeksjoner, kan pasienten får informasjon, slik at hun eller han kjenner igjen tilstanden og kommer til behandling.

Symptomer og funn

  • Svie, brenning, irritasjon i øynene
  • Tykk og rød øyelokkskant, som lettest ses når nedre øyelokk trekkes ned
  • Flass på øyelokkskant ved eksem, fet øyelokkskant ved seborrè, fine teleangiektasier ved rosacea, betente hårfollikler ved follikulitt
  • Eventuelt cystisk tumor i øyelokk; Hordeolum er en lokalisert betennelse, øm hevelse med rubor. Chalazion er en cyste med granulasjonsvev, ofte lokalisert perifert fra øyelokksranden, den er blek og uøm
  • Hordeolum og chalazion har til felles opphopning av sekret i talgkjertel: Meiboms kjertel
  • Vesikler kan opptre enkeltvis eller i grupper og kan være lett å overse. Vesikler kan tyde på herpesinfeksjon
Prøver
  • Dyrking er vanligvis ikke nødvendig

Forsiktighet og oppfølging

  • Kronisk eller tilbakevennende betennelse i øyelokket kan gi sekundære, varige forandringer i hornhinnen.
  • Gjentatte infeksjoner kan gi keratitt med varig synsreduksjon og tørt-øye-syndrom.
  • Spesielt hos barn er det risiko for varig svekkelse av synet ved manglende diagnostisering av blefaritt.
  • Henvis til øyelege og eventuelt hudlege ved residiverende sykdom.

Etiologi

  • Staphylococcus aureus, spesielt ved betennelse i hårfollikler.
  • Herpes simplex-virus.
  • Blefaritt er ofte ledd i hudsykdom (eksem, seborré, rosacea) med sekundær infeksjon.

Differensialdiagnoser

  • Konjunktivitt: Kun slimhinnen er infisert.
  • Dakryocystitt: Abscess eller flegmone i tåresekken.
  • Erysipelas: Akutt infeksjon i hud.
  • Orbital cellulitt/flegmone: Infeksjon av bløtdeler i orbita; syk pasient.


  • recommendationId: 14251
  • sectionId: 10797
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-12T13:49:06.98
  • updatedDate: 2016-11-10T10:18:03.463
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Ved førstegangs infeksjon

  • Ved abscess anbefales systemisk peroral behandling.
  • Valg og dosering av antibiotika ved første gangs infeksjon
    • Voksne og barn (> 40 kg):
      Dikloksacillin 500–1000 mg x 4 i 10 dager
    • Barn (20–40 kg):
      Dikloksacillin 250–500 mg x 4 i 10 dager
    • Barn (<20 kg):
      Amoxicillin (se felleskatalogen for dosering)
  • Ved purulent sekresjon i tåresekken uten abscess, bør tåresekken tømmes for puss før applisering av antibiotika lokalt.

Ved gjentatte infeksjoner

  • Ved gjentatte infeksjoner, bør pasienten henvises til øyelege for operasjon. Det gjelder spesielt etter flegmone eller abscess.
  • Ved residiverende dakryocystitt, som abscess eller ved flegmone, bør varigheten av antibiotikabehandlingen avtales med øyelege, for eksempel inntil mekanisk blokking eller operasjon av tåreveier er blitt utført.

Små barn

  • Barn under 2 år med tåreflod, men uten tegn på infeksjon, bør ikke behandles med antibiotika. Avvent spontan åpning av tårekanal, mukoid materiale kan da lett masseres ut fra tåresekken.

Nyfødte

  • Nyfødte med dakryocystitt bør henvises til spesialist

Gravide og ammende

  • Gravide og ammende behandles som andre.

Symptomer og funn

  • Tåreflod.
  • Hevelse og rødhet i hud ved mediale øyevinkel over tåresekken.
  • Abscess eller flegmone.
  • Ved trykk mot tåresekken kan puss tømme seg fra nedre tårepunkt.

Prøver

  • Før forskriving av antibiotika, bør det tas prøve av sekret som sendes til laboratorium for dyrking.

Forsiktighet og oppfølging

  • Henvis til øyelege for operasjon etter gjentatte infeksjoner, spesielt etter flegmone eller abscess.

Definisjon

  • Betennelse i tåresekken.

Etiologi

  • Sekretopphopning på grunn av stenose i tåreveier er årsak til infeksjonen.
  • recommendationId: 14252
  • sectionId: 10797
  • sortOrder: 4
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-12T16:30:33.527
  • updatedDate: 2016-11-10T10:51:57.563
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Kontakt øyelege ved mistanke om følgende infeksjoner, slik at behandling kan settes i gang så tidlig som mulig.

Behandling av disse infeksjonene er en spesialistoppgave.

Keratitt

  • Kontakt øyelege snarlig

Herpes zoster ophthalmicus

  • NB! Ved mistanke om begynnende herpes zoster ophthalmicus er snarlig start av behandling meget viktig.
  • Primærlege bør umiddelbart administrere behandling med:
    • Valaciclovir 1g x 3 i 7 dager
  • Ta kontakt med øyelege for avtale om kontroll.

Orbital cellulitt/orbital flegmone

  • Kontakt øyelege snarlig

Endoftalmitt

  • Kontakt umiddelbart vakthavende øyelege på nærmeste øyeavdeling

Gravide og ammende

  • Behandles som andre.

Symptomer og funn

Keratitt

  • Lysskyhet.
  • Tåreflod.
  • Perikorneal eller blandet ­injeksjon. Fargeopptak i kornea.
  • Ofte nedsatt syn.

Herpes zoster ophthalmicus

  • Brennende følelse i hud.
  • Rubor.
  • Etter hvert vesikler i hud.
  • Affeksjonen respekterer den vertikale midtlinje, svarende til innervasjonsområdet til første gren av n.trigeminus.

Orbital cellulitt/orbital flegmone

  • Infeksjon av bløtdelene i orbita utenfor øyeeplet.
  • Affeksjon bak septum orbicularis gir eksoftalmus med utstående øye og bevegelsesinnskrenking.

Endoftalmitt

  • Infeksjon i indre øye.
  • Raskt progredierende synsreduksjon og ofte ømt øye.
  • Rødt øye.
  • Uklare medier.
  • Nedsatt visus.

NB! Ved mistanke om endoftalmitt, kontakt umiddelbart vakthavende øyelege på nærmeste øyeavdeling.

Prøver

  • CRP kan være aktuelt ved mistanke om bakteriell infeksjon.
  • Ved mistanke om keratitt, er det ønskelig med mikrobiologisk prøve før oppstart med lokal antibiotikabehandling.

Etiologi

  • Keratitt: diverse bakterier, klamydia, virus eller sopp
  • Herpes zoster: Varicella zoster virus
  • Orbital cellulitt: diverse bakterier
  • Endoftalmitt: bakterier, sopp
  • recommendationId: 14253
  • sectionId: 10797
  • sortOrder: 5
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-12T21:22:59.427
  • updatedDate: 2016-11-10T11:13:52.583
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10797
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-07T07:36:04.327
  • updatedDate: 2016-11-10T11:14:45.4
  • createdBy: anne.birgit.aga
  • updatedBy: jo.heldaas

Ved antatt bakterieinfeksjon

  • Rens ut puss, detritus og ørevoks
  • Lokalbehandling med øredråper med kortikosteroider og antiinfektiva i kombinasjon i 5–6 dager.
  • Eventuelt først lokalbehandling med tampong som pasienten selv fjerner etter 1–2 dager (B)
  • Det er som regel ikke behov for systemisk antibiotikabehandling.
  • I 65–90 % av tilfellene er lokalbehandling, i tillegg til utrensing av puss og detritus, tilstrekkelig. Bør det stå noe om hva man gjør i de øvrige 10-35% av tilfellene? Jo Nei - da må man overveie systemisk behandling, her anbefales det å gi lokal behandling, hvis det ikke er tilstrekkelig så må man finne på noe annet , men først etter at det er forsøkt

Ved soppinfeksjon

  • Lokalbehandling med antimykotikum.

Gravide og ammende

  • Behandles som andre.

Symptomer og funn

  • Først kløe og ubehag, deretter tiltakende fornemmelse av at øregangen er tilstoppet.
  • Moderat hørselstap kan forekomme.
  • Sekret og rubor i øregangen.
  • Ømhet ved trykk på tragus og eventuelt rubor og hevelse av øremuslingen.
  • Det er oftest symptomer i bare ett av ørene.

Prøver

  • Ved cellulitt og ved terapisvikt, ta prøve med henblikk på bakterier og sopp. Bør det stå noe om hva slags prøve og hvilke analyser? Jo - Nei Svein

Forsiktighet/oppfølging

  • Hvis infeksjonen spres og forårsaker cellulitt i det omgivende vev, bør systemisk antibiotikabehandling gis etter at prøve til bakteriologisk undersøkelse er tatt. Aktuelle valg er ciprofloksacin eller dikloksacillin. Behandlingen justeres når svar på bakteriologisk undersøkelse foreligger.
  • Ved terapiresistent ekstern otitt, særlig ensidig og hos barn, må man mistenke at det kan foreligge en underliggende kronisk otitis media.
Definisjon
  • Infeksjon i øregangen

Etiologi

  • Skyldes oftest gule stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa eller sopp.
  • Predisponerende faktorer er bading, øregangseksem, ­psoriasis og fremmedlegemer i øregangen.


Differensialdiagnoser

  • Otitis media med perforasjon
  • Malign ekstern otitt: sjelden sykdom, hovedsakelig hos eldre diabetikere
  • recommendationId: 14256
  • sectionId: 10804
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-17T15:52:41.84
  • updatedDate: 2016-12-01T19:30:37.427
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Sekretorisk otitis media, bør ikke behandles med antibiotika (A)
  • Cirka 80 % av pasientene blir friske uten behandling.

Gravide og ammende

  • Behandles som andre

Annen behandling

  • Avsvellende nesedråper kan brukes ved samtidig rhinitt.
  • Perorale avsvellende midler, antihistaminer og kortikosteroider har ingen påviselig effekt på tilstanden

Symptomer og funn

  • Gradvis utvikling av hørselstap
  • Dott i øret
  • Eventuelt forsinket språkutvikling hos små barn eller svekket konsentrasjonsevne hos skolebarn.
  • Pasienten har lite eller ingen smerter, og sykdommen oppdages ofte tilfeldig.
  • Ved otoskopi ses grålig injisert trommehinne, inntrukket eller i nøytral posisjon med redusert bevegelighet, med eller uten væskespeil.
  • Tympano­metri viser oftest flat kurve, men tympanogram kan også være normalt.
  • Hørselsundersøkelse med stemmegaffel og/eller audiometri anbefales.

Prøver

  • Bakterier kan påvises i mellomøresekret hos opptil 1/3 av pasientene, men vanligvis har man ingen nytte av bakterio­logiske eller biokjemiske undersøkelser.

Forsiktighet og oppfølging

  • Ved symptomer utover tre måneder, bør pasienten henvises til øre­-nese-­hals-­spesialist for oppfølging med høreprøver og vurdering med tanke på kirurgisk behandling som kan være innleggelse av ventilasjonsrør, adenotomi med paracentese eller en kombinasjon.
  • Ny dokumentasjon viser at observasjon og hørselsoppfølging av barn kan være et likeverdig alternativ til kirurgi ved ukomplisert, forbigående sekretorisk otitt hos for øvrig friske barn.

Definisjon og etiologi

  • Ikke­purulent inflammasjon i mellomøret med serøst eller mukøst sekret uten akutte sykdomstegn eller symptomer.
  • Tilstanden ses oftest hos barn mellom 2 og 6 år, og kan være resttilstand etter akutt otitis media.
  • 1020 % av akutte otitter kan etterfølges av sekretorisk otitt.
  • Varighet opptil åtte uker anses som ukomplisert. Tilstanden kan også oppstå uten forutgående symptomer.


Differensialdiagnoser

  • Akutt otitis media
  • Kronisk otitt


  • recommendationId: 14257
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-17T16:21:49.157
  • updatedDate: 2016-11-10T12:40:13.543
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Når ikke gi antibiotika

  • Ved ukomplisert akutt otitt kan tilstanden oftest ses an uten antibiotika i 1–3 dager.
  • Hos ca 80 % av barn med akutt otitt vil smertene i øret gå spontant over i løpet av to dager. A)

Antibiotikabehandling

  • Ved langvarig forløp, mistanke om komplikasjoner eller dersom sekresjon fra øret varer mer enn to døgn, bør man gi antibiotika.
  • Barn under 1 år og "ørebarn" skal ha antibiotika. "Ørebarn" er barn som har hatt tre eller flere akutte otitter over en seks måneders periode eller minst fire akutte otitter i løpet av ett år.
  • Ved bilateral akutt otitt og smerter hos barn mellom 1 og 2 år kan antibiotika overveies (B)
  • 5 dagers behandling er tilstrekkelig (A)

Legemidler

  • Fenoksymetylpenicillin 8–15 mg/kg x 3–4 i dager

Ved hyppige og residiverende tilfeller:

  • Amoksicillin 7–14 mg/kg x 3 i 5 dager

Hvis behandlingen over ikke virker, kan otitten være forårsaket av beta-laktamasedannende Haemophilus influenzae.

  • Ved terapisvikt kan trimetroprim-sulfametoksazol være aktuell behandling

Ved sikker penicillinallergi

  • Barn < 25 kg
    • Erytromycin mikstur (etylsuccinat) 20 mg/kg x 2 i 5 dager

    Eller
    • Klaritromycin (barn over 6 mnd) 7,5 mg/kg x 2 i 5 dager
  • Barn 25–5 kg
    • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 5 dag

Eller

  • Klaritromycin 7,5 mg/kg x 2 i 5 dager


Annen behandling

  • Analgetika har symptomatisk effekt.
  • Hevet hodeleie vil avhjelpe smertene noe.
  • Slimhinneavsvellende nesedråper kan forsøkes ved ­samtidig rhinitt.



Symptomer og funn

  • Akutt innsettende øresmerter
  • Uro
  • Nedsatt allmenntilstand
  • Hørselsnedsettelse
  • Oftest feber.
  • Pussekresjon fra øret ved spontanperforasjon.
  • Otoskopi er en forutsetning for riktig diagnose, og pneumatisk otoskopi anbefales.
  • Ved otoskopi ses kraftig injisert, fortykket og bulende trommehinne med redusert bevegelighet, eventuelt purulent sekret i øregangen.
  • Ved simplexotitt er trommehinnen lettere injisert, normalt stillet og med normal bevegelighet.

Prøver

  • Bakteriologisk prøve er aktuelt når man overveier antibiotikabehandling.
  • Verdien av nasopharynxprøve i diagnostikken er usikker, særlig hos barn.
  • Nasopharynxprøve kan være til hjelp for å få utført resistensbestemmelse, da de bakteriene som har forårsaket tilstanden, oftest koloniserer nasopharynx.
  • Prøve til bakteriologisk undersøkelse av øregangssekret tas ved nylig spontan perforasjon (innen få timer).


Forsiktighet og oppfølging

  • Hvis man velger å ikke behandle med antibiotika, bør pasi­enten oppfordres til ny konsultasjon ved vedvarende plager.
  • Ved kontakt med legevakt, bør barnets foresatte anmodes om ­å kontakte fastlege for kontroll. Barn skal følges opp med otoskopi etter åtte uker.
  • Dersom det ikke er mulig å gjennomføre tympanogram eller hørselsprøve, bør foreldre få råd om å følge med i barnets språkutvikling og reaksjoner på lyd.
  • «Ørebarn» bør følges opp hos øre- nese- hals-lege. Hos ørebarn kan profylaktisk behandling med antibiotika i seks uker redusere antall nye otitter.

Definisjon

  • Akutt infeksjon i slimhinnene mellomøret

Etiologi

  • Infeksjonen er ofte virusbetinget.
  • Bakterier er årsak i 30–60 % av tilfellene. De hyppigste bakteriene er pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis og forutgås oftest av en viral luftveisinfeksjon.
  • Gruppe A-streptokokker forårsaker sjelden otitt.
  • Simplexotitt: Akutt inflammatorisk reaksjon i mellomøret uten sekret.
  • Akutt mediaotitt: Akutt purulent infeksjon i mellomøret.

Differensialdiagnoser

  • Andre øvre luftveisinfeksjoner
  • Sekretorisk otitis media
  • Ekstern otitt
  • Muskel- og skjelettsmerter i øreregionen




  • recommendationId: 14258
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-17T17:52:27.96
  • updatedDate: 2016-12-01T19:35:00.583
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Når ikke gi antibiotika

  • Ved ukomplisert akutt otitt kan tilstanden oftest ses an uten antibiotika i 1–3 dager.

Antibiotikabehandling

  • Ved langvarig forløp, mistanke om komplikasjoner eller dersom sekresjon fra øret varer mer enn to døgn, bør man gi antibiotika.
  • 5 dagers behandling er tilstrekkelig (A)

Legemidler

  • Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 3–4 i 5 dager

Ved hyppige og residiverende tilfeller:

  • Amoksicillin 714 mg/kg x 3 i 5 dager

Hvis behandlingen over ikke virker, kan otitten være forårsaket av beta-laktamasedannende Haemophilus influenzae.

  • Ved terapisvikt kan Doksycyklin (til voksne) være aktuell behandling.

Ved sikker penicillinallergi

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 3 i 5 dager

Gravide og ammende

  • Behandles som andre

Symptomer og funn

  • Akutt innsettende øresmerter, uro, nedsatt allmenntilstand, hørselsnedsettelse og oftest feber.
  • Pussekresjon fra øret ved spontanperforasjon.
  • Otoskopi er en forutsetning for riktig diagnose, og pneumatisk otoskopi anbefales. Ved otoskopi ses kraftig injisert, fortykket og bulende trommehinne med redusert bevegelighet, eventuelt purulent sekret i øregangen. Ved simplexotitt er trommehinnen lettere injisert, normalt stillet og med normal bevegelighet.

Definisjon

  • Akutt infeksjon i mellomørets slimhinner.

Etiologi

  • Infeksjonen er ofte virusbetinget.
  • Bakterier er årsak i 30-60 % av tilfellene. De hyppigste bakteriene er pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis og forutgås oftest av en viral luftveisinfeksjon.
  • Gruppe A-streptokokker forårsaker sjelden otitt.
  • Simplexotitt: Akutt inflammatorisk reaksjon i mellomøret uten sekret.
  • Akutt mediaotitt: Akutt purulent infeksjon i mellomøret.




  • recommendationId: 14259
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-17T23:39:04.25
  • updatedDate: 2016-11-10T12:34:27.177
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Antibiotikabehandling ved vondt i halsen

  • Pasienter, med 4 eller 5 av følgende kriterier (Centorkriteriene) har høy sannsynlighet (>75%) for infeksjon av gruppe A streptokokker (GAS) og kan få antibiotikabehandling basert på klinikken alene.
    • Vondt i halsen
    • Feber over 38,5oC
    • Store og hissige tonsiller, ofte med belegg eller propper
    • Forstørrete ømme glandler på fremre del av halsen
    • Fravær av hoste.
  • Pasienter med mindre enn fire av kriteriene, med plagsomme halssmerter og rubor i svelget, bør hurtigtestes for GAS før man gir antibiotika. Hvis prøven er positiv, og pasienten ønsker det, kan pasienten få antibiotika.
  • Lite til moderat syke pasienter, med tegn på viral luftveisinfeksjon, som hoste, snue eller konjunktivitt i tillegg til halssmertene, og med lette eller moderate forandringer i svelget, bør ikke få antibiotikabehandling. Det er ikke nødvendig å undersøke disse pasientene med laboratorieprøver.
  • Friske bærere av GAS bør ikke få antibiotikabehandling.

Legemidler

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 3–4 i 10 dager (A)

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 10 mg/kg x 3­–4 i 10 dager (A)

Penicillindosene bør gis fire ganger i døgnet, men dosering tre ganger i døgnet er ofte mer realistisk i praksis. Det er ikke holdepunkter for å gi dobbel dose om kvelden.

Ved penicillinallergi

Voksne

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4 eller 500 mg x 2 i 10 dager (A)

eller

  • Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 10 dager (A)

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 10 dager (A)

Barn 25-35 kg

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 ganger i 10 dager (A)
  • Ved residivtonsillitt (hos ca 10 %) gis ny penicillinkur. Ved gjentatte residiver kan klindamycin forsøkes da dette har en bedre tonsille­vevspenetrasjon enn penicillin, men vær oppmerksom på gastrointestinale bivirkninger.
  • Tetracyk­liner eller sulfapreparater bør ikke gis.

Prøver

  • Hvis det er usikkert om pasienten har GAS-infeksjon, bør det tas prøve før man eventuelt gir antibiotika.
  • Som usikre regnes pasienter med plagsomme halssmerter og rubor i svelget, men med mindre enn fire av Centor-kriteriene.
  • Mikrobiologisk dyrkning er den mest spesifikke diagnostiske metoden, men fordi det tar flere dager før dyrkningsresultatet er klart, foretrekker de fleste primærleger streptokokkantigentester. Mange av disse testene registrerer ikke gruppe C- eller G-strepto­kokker, og kan derfor oppfattes som falske negative ved slike symptomgivende halsinfeksjoner.
  • Hvis hurtigtest for gruppe A-streptokokker ikke er tilgjengelig, kan CRP og LPK være til diagnostisk hjelp.
  • Prøven både til antigentest og dyrkning tas med vattpinne fra bakre svelgvegg og fra minst én tonsille der tonsillen er hissigst rød, men ikke nødvendigvis fra områder med puss og propper.
  • I tvilstilfeller med sterke symptomer kan blodprøver være nyttige. CRP-verdi over 75-100 mg/ml den første uken av sykdomsforløpet, eller forhøyet antall leukocytter (over 15x106 /ml) taler for bakteriell årsak.
  • Atypisk lymfocytose med aktiverte og store lymfocytter ses ved viral tonsillitt, spesielt ved mononukleose. Ved mononukleose blir Monospot først positiv etter om lag syv dager av sykdomsforløpet.

Annen behandling

  • Paracetamol, NSAIDs og perorale kortikosteroider er mer effektive enn placebo for å redusere symptomintensitet og -varighet ved halsinfeksjon.
Forsiktighet/oppfølging
  • Residivhyppigheten øker ved kortere behandlingstid enn ti døgn. Det er derfor viktig med god pasientinformasjon og motivering for å sikre behandlingslengden.
  • De fleste GAS-pasienter som får antibiotika, blir afebrile og symptomfrie i løpet av noen døgn.
  • Pasienten må instrueres om å ta snarlig ny kontakt ved klinisk forverring, da invasive komplikasjoner kan utvikle seg raskt.
  • Hvis pasienten får antibiotika og ikke er bedre etter 5–7 dager, bør det gjøres en ny vurdering, og det bør da gjøres mononukleosetest, eventuelt også blodutstryk.
  • Ved gjennomført antibiotikakur og symptombedring er det som regel ikke behov for kontroll av pasienten eller av halsprøver.

Etiologi

  • De fleste halsinfeksjoner (mer enn 60 %) er forårsaket av virus, men gruppe A­-streptokokker (Streptococcus pyogenes) er hovedårsaken til eksudativ tonsillitt.
  • Gruppe C­ eller G-­streptokokker er sjeldnere årsak til tonsillitt, men kan gi de samme kliniske trekk og behandles da på samme måte som GAS-­infeksjone­ne.
  • GAS kommer i epidemiske utbrudd. De senere år har nye virulente stammer kommet til Norge. Dette har gitt et økt antall alvorlige invasive infeksjoner, blant annet septikemi, nekrotiserende fasciitt og fødselsassosierte infeksjoner.
  • Idet er kostnad­-nytte-effektivt å penicillin­behandle moderate til alvorlige symptomgivende GAS-ton­sillitter for på den måten redusere lokale, immunologiske og invasive komplikasjoner, samt for å begrense smittespredning.


Differensialdiagnoser

  • Viral faryngotonsillitt: nesetetthet og -sekresjon, feber hos barn
  • Hos barn er adenovirus og Epstein Barr-virus relativt hyppige årsaker til infeksjoner som kan likne GAS-tonsillitt. Disse barna kan ha høy CRP. Hentet fra kapitlet om barn. Jo
  • Kawasakis sykdom: barnevaskulitt av ukjent årsak, ofte symptomer og funn som ved scarlatina. Henvises barnelege
  • Peritonsillær cellulitt og peritonsillær abcess
  • Epiglottitt og dype halsinfeksjoner: dramatiske akutte symptomer, epiglotitt fortrinnsvis hos ikke-Hib-vaksinerte
  • Mononukleose: tenåringer/unge voksne, oftere ­konfluerende belegg på tonsillene, petekkier i ganen, forstørrede lymfeknuter flere steder på kroppen
  • Fremmedlegemer: barn med smerter uten andre symptomer
  • Svulster: eldre, langvarige smerter, ulcerasjon, ­tonsille­asymmetri
  • Sjeldne årsaker: difteri, gonoré, primær HIV


  • Streptokokker er meget følsomme for penicillin. I utgangspunktet brukes derfor relativt lave doser antibiotika ved halsinfeksjoner forårsaket av gruppe A-­streptokokker (GAS).
  • Antibiotikabehandling av GAS-infeksjon forkorter sykdomsvarigheten med 24-36 timer, demper symptomene i moderat grad, forhindrer i en viss grad lokale og invasive komplikasjoner samt reduserer smittsomheten.
  • Residivhyppigheten av GAS-infeksjoner øker ved kortere behandlingstid enn 10 dager.
  • Det er kostnad­-nytte-effektivt å behandle moderate til alvorlige symptomgivende GAS-ton­sillitter med antibiotika for på den måten redusere lokale, immunologiske og invasive komplikasjoner, samt for å begrense smittespredning.


  • recommendationId: 14260
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 5
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-18T15:12:29.727
  • updatedDate: 2016-12-01T19:59:57.673
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Skarlagensfeber behandles som øvrige GAS infeksjoner.

Symptomer og funn

  • Det ses et diffust rødt eksantem i ansiktet unntatt området rundt munnen som virker ekstra blekt (sirkumoral blekhet). Den typiske «bringebærtungen» ses gjerne etter noen dager. En eventuell hudavskalling kan vare i flere uker og er tydeligst i håndflater og på fotsåler.

Etiologi

  • Skarlagensfeber er en immunrespons på eksotoksiner frigjort fra GAS.
  • recommendationId: 14261
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 6
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-18T17:05:04.887
  • updatedDate: 2016-11-10T12:52:57.607
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Pasienter med uttalte symptomer og purulent nesesekresjon og fortrinnsvis der sykdommen har vart mer enn en uke, kan få antibiotika.
  • Pasienter med moderate symptomer der sykdommen har vart mindre enn en uke, bør som regel ikke få antibiotika.

Legemidler

  • Fenoksmetylpenicillin er like effektivt som amoksicillin. Det er ingen signifikant forskjell på effekten av amoksicillin og mer bredspektret antibiotika. (B)

Førstevalg voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 0,66-1,3 g x 3–4 i 7–10 dager

Førstevalg barn

  • Fenoksymetylpenicillin 10–20 mg/kg x 3-4 i 7–10 dager

Hvis det ikke er klinisk bedring etter fire døgn, eventuelt skifte til

Voksne

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager

Barn

  • Amoksicillin 6 mg/kg x 3 i 7–10 dager.

Ved terapisvikt

  • Ved terapisvikt som kan skyldes betalaktamaseproduserende H. influenzea Skrive helt ut. Jo, kan doksycyklin være aktuell behandling

Ved penicillinallergi

Voksne

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4 i 7–10 dager
  • Eller Erytromycin ES 500 mg x 4 i 7–10 dager
  • Eller Doksycyklin 100-200 mg x 1 i 7–10 dager

Barn <25kg

  • Erytromycin mikstur 10 mg/kg x 4 i 7–10 dager

Barn 25-35 kg

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7–10 dager

Ved sannsynlig odontogent fokus, for eksempel tannrotsabcess, suppleres behandlingen med metronidazol 400 mg x 3 (voksne) i 7–10 dager

Kortikosteroid nesespray

  • Det er motstridende resultater for nytten ved ukomplisert sinusitt. Ved residiverende sinusitt har studie vist nytte av steroidspray sammen med antibiotika (C)

Annen behandling

  • Smertestillende.
  • Avsvellende nesedråper.
Gravide og ammende
  • Behandles som andre.

Symptomer og funn

  • Vedvarende eller forverrede symptomer etter en viral luftveis­infeksjon.
  • Ansiktssmerter.
  • Tannsmerter.
  • Purulent nesesekret.
  • Nasal obstruksjon.
  • Nedsatt luktesans.
  • Nattlig tørrhoste.
  • Sår hals.
  • Pasienten har sjelden feber.
  • Smertene kan forverres ved foroverbøyning.
  • Hvis en pasient med slike symptomer etter forbigående bedring igjen blir verre og dessuten får purulent nesesekresjon, er diagnosen purulent sinusitt sannsynlig. Funn av puss i cavum nasi ved rhinoskopi styrker diagnosen.
  • Ingen symptomer eller tegn kan med sikkerhet fastslå akutt bakteriell sinusitt.
  • Følgende symptomer og tegn er best for å skille mellom viral og bakteriell sinusitt:
    • Varighet over syv dager.
    • Purulent sekret som symptom.
    • Tannsmerter.
    • Funn av puss i cavum nasi ved rhinoskopi.
    • Dobbelt innsykning.
    • Forhøyet CRP/SR.

Prøver

  • Bakteriologisk undersøkelse med resistensbestemmelse er aktuelt ved behandlingssvikt eller residiv.
  • Det er ikke alltid at funn i prøve fra nasopharynx gjenspeiler etiologisk agens.
  • Røntgen­, ultralyd­ eller CT­-undersøkelse av bihulene reserveres kompliserte og protraherte tilfeller.
  • Forhøyet SR og CRP­verdi over 50 mg/ml kan tale for purulent sinusitt, men vanligvis finnes normale verdier.

Forsiktighet og oppfølging

  • Maksillærsinusitt vil vanligvis ha et godartet forløp.
  • Frontal-­, sfenoidal-­ og etmoidalsinusitt kan en sjelden gang kan gi alvorlige komplikasjoner som orbitacellulitt ved etmoidals­inusitt. Antibiotika er derfor oftere indisert ved disse sinusitt­formene.
  • Sinusitt kan også unntaksvis være utgangspunkt for meningitt.
  • Residiverende akutte sinusitter kan føre til utvikling av kronisk sinusitt, definert som sinusitt som varer mer enn tre måneder.
  • Ved mistanke om utvikling av kronisk sinusitt bør pasienten henvises til øre­-nese-­hals­spesialist. Sinuspunksjon utføres av ØNH­-lege hvis man ikke kommer til målet med antibiotika­behandling, det vil si ved sinusempyem uten drenasje.
  • Ved mistanke om odontogent fokus bør pasienten henvises til tannlege.
  • Hos barn er klinisk manifest sinusitt sjeldent. Mer enn et tilfelle per år, eventuelt i forbindelse med hyppige otitter bør vekke mistanke om immunsvikt.
  • Hos barn ses av og til etmoidal sinusitt med orbital cellulitt. Dette er en potensielt alvorlig tilstand og disse barn bør innlegges raskt på samme måte som barn med epiglotitt, mastoiditt og andre sjeldne bakterielle infeksjoner i bløtdelene på halsen.

De to siste kulepunktene er hentet fra kapitlet om behandling av barn. Jo

Definisjon

  • Infeksjon i bihuler med varighet mindre enn 30 dager.
  • Akutt serøs sinusitt: inflammasjon i en eller flere bihuler uten suppurasjon.
  • Akutt purulent sinusitt: infeksjon med pussansamling i en eller flere bihuler.

Etiologi

  • Ca. 0,5­-2 % av forkjølelser etterfølges av akutt purulent sinusitt.
  • Sykdommen forårsakes hovedsakelig av pneumo­kokker eller Haemophilus influenzae.
  • Moraxella catarrhalis og gruppe A­-streptokokker er sjeldnere årsak.
  • Ved odontogent fokus forekommer anaerobe bakterier.


Differensialdiagnoser

  • Allergisk rhinitt: klart nesesekret, eventuelt konjunktivitt med kløe.
  • Viral øvre luftveisinfeksjon (forkjølelse).
  • Tanninfeksjoner: ensidige smerter, ikke nesetetthet.
  • Fremmedlegemer i nesen.
  • Trigeminusneuralgi.
  • Tensjonshodepine.
  • Kjeveleddsdysfunksjon.
  • Atypisk migrene.



Antibiotikabehandling

  • Ved akutt sinusitt basert på bare klinisk diagnostikk er det ikke funnet signifikant forskjell mellom antibiotika og placebo (B)
  • Ved bekreftet sinusitt (CT, rtg, bakteriologi) er det i ulike meta­analyser funnet en samlet forskjell på 7–15 % mellom antibiotika og placebo, med NNT på 7–15 (B)
  • Ved sykdomsforløp utover en uke med uttalte symptomer og purulent nesesekresjon er det sannsynlig at anti­- biotikabehandling forkorter sykdomsforløpet (B)
  • Fenoksmetylpenicillin er like effektivt som amoksicillin. Ingen signifikant forskjell mellom amoksicillin og mer bredspektret antibiotika (B)
  • recommendationId: 14262
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 4
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-18T22:45:59.483
  • updatedDate: 2016-12-01T23:04:09.927
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas

Antibiotikabehandling

  • Antibiotika kan forkorte sykdommen hvis det gis i de første to uker av det katarralske stadiet (D) Skulle ikke en D-gradering tilsi at vi som hovedregel fraråder bruke av antibiotika? Jo
  • Antibiotikabehandling for sanering av bakterier kan gis i løpet av de første tre ukene av sykdommen (A)
  • 3 døgns behandling med azitromycin og 7 døgn med klaritromycin er like effektivt og gir færre bivirkninger enn 10 døgns behandling med erytromycin (A)

Legemidler

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 10 dager

eller

  • Klaritromycin mikstur 7,5 mg/kg x 2 i 7 dager

eller

  • Azitromycin mikstur 10 mg/kg x 1 i 3 dager

Barn 25-40 kg

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 10 dager

eller

  • Klaritromycin mikstur 7,5 mg/kg x 2 i 7 dager

eller

  • Azitromycin mikstur eller tabletter 500 mg x 1 i 3 dager

Antibiotikaprofylakse

  • Kan gis til uvaksinerte eller delvis vaksinerte barn under to år (A) Når? Hvis? Jo
  • Kan gis til alle husstandsmedlemmer i et hjem med uvaksinerte/ delvis vaksinerte barn under to år, og til pasienter med alvorlig lungesykdom eller nedsatt immunforsvar (D) Når? Hvis? Styrke D skulle vel tilsi at vi ikke anbefaler? Jo
  • Profylaktisk behandling gis med samme dose som oppgitt over.

Annen behandling

  • Rikelig væsketilførsel.
  • Høyt hodeleie.
  • Ved kraftige hosteanfall bør barnet tas opp av sengen for at ikke slimpropper skal tette bronkieavsnitt.
  • Det er ikke holdepunkter for at antihistaminer, inhalasjonssteroider eller beta2-agonister er effektiv symptomatisk behandling.

Symptomer og funn

  • Smitte skjer 1-2 uker før utbrudd av symptomer.
  • Det oppstår først et katarralsk stadium med hoste, rhinoré og lett feber som varer i 1-2 uker.
  • Deretter følger det konvulsive stadiet med anfall av kraftige hostebyger som gjør innånding vanskelig (kiking).
  • Oppkast er ofte et ledsagende symptom.
  • Hos små barn kan cyanose og apné oppstå.
  • Det konvulsive stadiet varer ytterligere 14 dager. Deretter avtar symptomene.
  • Symptomene er verst og komplikasjonene er hyppigst hos barn yngre enn ett år.
  • Hos voksne er langvarig uproduktiv hoste det dominerende symptomet.

Prøver

  • PCR-undersøkelse av hals- eller nasofarynksprøve er en sensitiv metode som gir snarlig svar. Metoden er tilgjengelig ved mange mikrobiologiske laboratorier.
  • Dyrkning av B. ­pertussis fra nasopharynxprøve er tidkrevende, svært spesifikk, men lite sensitiv. Prøve må tas i sykdommens første to uker.
  • PCR bør tas i løpet de første tre til fire ukene.
  • Senere i forløpet er serologisk testing det eneste alternativet. Høyt IgM eller stigende IgG kan nå bekrefte sykdommen.

Forsiktighet og oppfølging

  • Små barn med kikhoste bør overvåkes hele døgnet.
  • ­Innleggelse er ofte aktuelt.

Definisjon

  • Infeksjon med hoste som varer opptil seks uker med anfall av hostebyger og kraftige innåndinger (kiking) Dette er ikke det samme som står under symptomer. Jeg synes det bør være likt. Jo

Etiologi

  • Kikhoste skyldes som oftest Bordetella pertussis, sjeldnere Bordetella parapertussis.
  • Sykdommen er meget smittsom.
  • Over 90 % av alle barn vaksineres i Norge.
  • Forekomsten har økt i alle aldersgruppene, spesielt blant tenåringer og voksne de siste årene.
  • Inn­føring av booster vaksinering av andre- og tiende-klassinger i 2006 sikter på å redusere denne trenden.

Differensialdiagnoser

  • Mykoplasma og chlamydophilainfeksjon
  • Akutt bronkitt
  • Astma
  • recommendationId: 14263
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 7
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T11:35:54.003
  • updatedDate: 2016-11-10T13:05:23.023
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Bør behandles med antibiotika for å unngå abscessdannelse.

Legemidler

  • Dikloksacillin, 25 mg/kg x 4 i 10 dager.

eller

  • Klindamycin, 10 mg/kg x 3 i 10 dager.

Symptomer og funn

  • Overveiende ensidig, raskt oppstått, øm, rødlig hevelse på halsen.
  • Feber.
  • Forekommer nokså ofte hos småbarn.

Definisjon

  • Akutt bakteriell infeksjon i halsens lymfeknuter.

Etiologi

  • Tilstanden forårsakes hyppigst av Staphylococcus aureus og Staphylococcus pyogenes.
  • recommendationId: 14432
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 8
  • createdDate: 2016-12-01T20:01:23.02
  • updatedDate: 2016-12-01T20:01:23.02
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Vanlig forkjølelse skyldes virus og skal ikke behandles med antibiotika.
  • Ved uttalte symptomer og langtrukkent forløp må man tenke på differensialdiagnoser.
  • Hos de minste kan nesesekresjonen føre til apnø som bør oppfattes som et alvorlig symptom.
  • Apnø forebygges med hyppig bruk av saltvannsdråper nasalt.

Differensialdiagnoser

  • Kikhoste starter som en vanlig forkjølelse hos de minste, og er en viktig differensialdiagnose. Det anbefales å ta nasofarynksprøve til PCR-test som er en sensitiv test for B. pertussis de første uker av infeksjonen. Kikhoste hos barn behandles med et makrolid antibiotikum og bør startes innen 2 uker etter symptomstart. Barn < 3-6 måneder med mistanke om kikhoste bør innlegges.
  • Akutt otitis media. Generelt anbefales ikke antibiotikabehandling, men i noen tilfeller er penicillin indisert, evt. som en vent-og-se-resept. Det er spesielt hos barn < 1 år og hos «ørebarn» med mer enn tre otitter per halvår eller 4 per år, men også ved langvarig forløp (sekresjon, smerter) > 2 døgn.
  • Faryngotonsillitt. Bare tonsillitt med påvist S. pyogenes (gruppe A streptokokker, GAS) bør behandles med penicillin. Hos barn er adenovirus og Epstein Barr virus relativt hyppige årsaker til infeksjoner som kan likne GAS-tonsillitt, og de kan også ha høy CRP.
  • Cercival lymfadenitt. Akutt bakteriell infeksjon i halsens lymfeknuter med feber og en overveiende ensidig, raskt oppstått, øm, rødlig hevelse på halsen forekommer nokså ofte hos småbarn. Tilstanden forårsakes hyppigst av Staphylococcus aureus og Staphylococcus pyogenes og bør behandles med dikloksacillin (25 mg/kg x 4 i 10 dager), eller klindamycin (10 mg/kg x 3 i 10 dager) for å unngå abscessdannelse.
  • Sinusitt. Klinisk manifest sinusitt er sjelden hos barn, og mer enn et tilfelle per år, eventuelt i forbindelse med hyppige otitter > 6 per år bør vekke mistanke om immunsvikt. Behandles med penicillin. I barnealderen ses av og til etmoidal sinusitt med orbital cellulitt. Dette er en potensielt alvorlig tilstand og disse barn bør innlegges raskt på samme måte som barn med epiglotitt, mastoiditt og andre sjeldne bakterielle infeksjoner i bløtdelene på halsen.
  • Akutt laryngitt (laryngotrakeit) med feber og heshet er viral og skal ikke antibiotikabehandles. Ved stridor (falsk krupp) gis en dose glykokorticoid og evt. adrenalin inhalasjon. Små barn med falsk krupp innlegges på liberal indikasjon.

Jeg er litt usikker på om vi skal ha med detaljer om behandling under differensialdiagnoser. Det kan gjøre at man ikke velger å klikke på linen og dermed går glipp av informasjon. Jo

  • recommendationId: 14436
  • sectionId: 10804
  • sortOrder: 9
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-02T13:32:37.633
  • updatedDate: 2016-12-02T13:43:07.6
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10804
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-17T15:45:43.197
  • updatedDate: 2016-12-02T16:18:42.23
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 1
  • Pasienter med akutt bronkitt bør som regel ikke få antibiotika.


Symptomer og funn

  • Viktigste symptom er hoste natt og dag.
  • Hosten forverres ved anstrengelse. Barn kan hoste slik at de brekker seg.
  • Pasienten kan være tungpustet og ha sårhet i brystet som forverres av hosten.
  • Purulent ekspektorat ses ofte etter en ukes sykehistorie.
  • Det kreves som regel pipelyder over lungene eller inspiratoriske knatrelyder for at diagnosen kan stilles, men karakteristisk hoste kan være tilstrekkelig.

Prøver

  • CRP-test er nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni, men er sjelden nødvendig ved god allmenntilstand og normal eller lett forhøyet respirasjonsfrekvens.
  • En CRP-verdi under 20 mg/l taler imot pneumoni. Verdier mellom 20 og 50 i den første sykdomsuken, med normalisering i løpet av den neste uke, er typisk for en viral infeksjon.
  • Nasopharynxprøve for direkte påvisning (PCR) av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella Pertussis kan være aktuelt. PCR av influensavirus og serologisk undersøkelse for andre luftveisvirus kan være aktuelt som ledd i epidemiologisk overvåkning. Hos små barn kan PCR av RSV være aktuelt.
    Spirometri med reversibilitetstest kan være nyttig for å finne de pasienter som bør få beta2-agonist.

Annen behandling

  • Beta2-agonister har symptomatisk effekt ved bronkial obstruksjon.
  • Det er lite dokumentasjon for at efedrinmikstur, hostedempende legemidler eller slimløsende midler er effektive.
  • Et inhalasjonssteroid kan forsøkes dersom man ikke når til målet med annen behandling, da det kan dreie seg om vedvarende bronkial hyperaktivitet.

Forsiktighet og oppfølging

  • Røntgenundersøkelse av thorax ved langvarig sykehistorie, usikkerhet om diagnosen og ved mistanke om pneumoni.

Etiologi

  • Sykdommen skyldes som regel luftveisvirus.
  • Av disse har RS- og influensavirus størst betydning.
  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Bordetella Pertussis kan også være etiologiske agens.
  • Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis bør tas i betraktning ved langvarig forløp med spørsmål om sekundær bakteriell komplikasjon.
  • Aktiv og passiv røyking kan disponere for, og forverre, sykdommen.

Differensialdiagnoser

  • Bronkiolitt: hovedsakelig i første leveår. Pasienten er mer medtatt med takypné og inndragninger, og har oftere knatrelyder
  • Laryngitt: oftest barn, gjøende hoste og/eller stridor. Heshet hos voksne
  • Øvre luftveisinfeksjoner: mindre hoste om dagen
  • Pneumoni: ofte brystsmerter på den ene siden, dyspné, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi.
  • Astma og eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt: forverres ofte av luftveisinfeksjoner
  • Koronar hjertesykdom og hjertesvikt: trykkende smerter uavhengig av hoste, mer utpreget dyspné, manglede purulent ekspektorat og feber

Antibiotikabehandling

  • Det ikke er dokumentert klinisk relevant effekt av anti­biotika ved akutt bronkitt. (A)
  • recommendationId: 14264
  • sectionId: 10832
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T13:46:37.037
  • updatedDate: 2016-11-20T00:25:54.283
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Antibiotika bør først og fremst gis til pasienter med alvorlig kols og ved forverringer med purulens og/eller CRP-stigning.
  • Pasienter uten økt purulens har vanligvis ikke nytte av antibiotika. Dette gjelder mange pasienter med lett til moderat kols som får forverring i forbindelse med virusinfeksjon.
  • Antibiotika bør gis til pasienter med økt mengde purulent (grønt) ekspektorat, spesielt til dårlige kols­-pasienter med FEV1 omkring 1 liter eller mindre.
  • Ved mistanke om pneumoni på grunn av vedvarende feber og/eller forhøyet CRP­ verdi, bør man forskrive antibiotika
  • Ved mistanke om lungebetennelse hos pasienter med kjent risiko for å pådra seg pneumonier, bør man forskrive antibiotika
  • Profylaktisk langtidsbehandling anbefales ikke.

Legemidler

Førstevalg

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager

Andrevalg og ved penicillinallergi

  • Doksycyklin 100 mg x 1 i 7–10 dager (dobbel dose første dag) (B)
  • Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom amoksicillin og doksycyklin, og eventuelt trimetoprim¬sulfametoksazol eller et makrolid.

Annen behandling

  • De fleste pasientene har bronkial obstruksjon, og behandling rettet mot denne er ofte det viktigste tiltaket.
  • Inhalasjon med beta2-agonist eller ipratropiumbromid fører til bronkodilatasjon og bør gis. Dosen bør trappes opp dersom pasienten bruker slik medisin fra før.
  • Dersom det ikke er tilstrekkelig effekt av høydose inhalasjonsbehandling, vil det ofte være god effekt av prednisolon 30 mg daglig i 7–10 dager.
  • Pasientene bør motiveres til å slutte å røyke.
  • Mukolytisk behandling benyttes, men det er ikke over­bevisende dokumentert at det har effekt.
  • Husk influensa- og pneumokokkvaksine til denne pasientgruppen.


Gravide og ammende

  • Se kapittelet om gravide og ammende.

Symptomer og funn

  • Økt hoste og større mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet.
  • Purulent ekspektorat med granulocytter ses både ved virale og bakterielle infeksjoner.
  • Pasienten er ofte tungpusten og kan ha feber og nedsatt allmenntilstand.
  • Ved stetoskopi høres pipelyder og ikke sjelden knatring basalt.
  • Ved betydelig obstruksjon kan respirasjonslydene være svekket.
  • Noen pasienter får CO2-retensjon og cyanose, mens andre hyperventilerer.

Anthonisens kriterier

  • Anthonisen studerte effekten av antibiotika ved kols­ eksaserbasjoner og delte pasientene inn i tre grupper, på grunnlag av følgende tre symptomer:
    • økt dyspné
    • økt mengde ekspektorat
    • økt purulens.
  • Pasienttype 1 har tre symptomer, type 2 har to symptomer og type 3 har ett symptom.
  • Pasienttype 1 hadde effekt av antibiotika i Anthoni­sens studie, mens type 3 ikke hadde effekt.
  • Disse kriteri­ene er siden blitt brukt i retningslinjer for antibiotikabruk ved kols.
  • To kriterier der økt purulens er ett av dem, anses nå som tilstrekkelig grunn for antibiotikabehandling.

Prøver og undersøkelser

  • CRP-prøve.
  • Pasienter med en mindre alvorlig eksaserbasjon, Anthonisen type 3, har som regel normal CRP-verdi, mens moderat forhøyet CRP-verdi er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet.
  • Ved utvikling av pneumoni ses ofte forhøyet antall hvite blodlegemer (LPK) med venstreforskyvning og en stigning i CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par døgn.
  • Ved hyppige eksaserbasjoner kan nasopharynxprøve brukes til bakteriologisk undersøkelse med henblikk på å kartlegge bakterienes antibiotikafølsomhet.
  • Graden av bronkial obstruksjon bør bestemmes ved spir­ometri hos pasienter med mild eller moderat KOLS . (FEV1?50% av forventet) Pulsoksymtri bør utføres hos de med alvorlig KOLS.
  • Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen.

Forsiktighet og oppfølging

  • Som ved akutt bronkitt, er hovedproblemet at sykdommen kan utvikle seg til pneumoni.
  • Dårlige pasienter krever tett oppfølging og eventuell innleggelse i sykehus. Betydelig fall i surstoffmetning målt ned pulsoksymetri kan indikere behov for innleggelse.
  • Med andre pasienter bør det avtales kontroll for å avgjøre om de er blitt friske i løpet av 1-2 uker.
  • Hos pasienter som også har hjertesvikt, kan en eksaserbasjon av kronisk bronkitt forverre tilstanden. Hos disse må man være liberal med antibiotikabehandling og eventuell inn­leggelse.

Definisjon

  • Kronisk bronkitt defineres som daglig hoste og ekspektorasjon i mer enn tre måneder per år i minst to år på rad.
  • Forverring hos pasienter med kols eller kronisk bronkitt kjennetegnes av økt hoste, dyspne og ekspektorat.
  • kols, definert som ikke reversibel bronkial ­obstruksjon ved spirometri (FEV1/FVC < 0,7), foreligger ofte samtidig som kronisk bronkitt, men kan også finnes uten kronisk bronkitt. Dyspné er da det vesentligste symptomet.
  • kols er en sekkediagnose og benyttes blant annet for pasienter med emfysem og når astma er en medvirkende årsak. Noen får etter hvert bronkiektasier. Det arbeides med å dele inn kols i flere fenotyper, og dette vil kunne bli retningsgivende for terapivalg, også ved eksaserbasjoner.

Etiologi

  • Mikroorganismer spiller en rolle ved de fleste eksaserbasjonene.
  • Viral luftveisinfeksjon er ofte utløsende, og viral og bakteriell infeksjon i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig kols (FEV1 < 50% av forventet).
  • Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumo­kokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med mest alvorlig kols.
  • Disse bakteriene koloniserer gjerne de nedre luftveier også utenom eksaserbasjonene. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens.
  • Sigarettrøyking, luftforurensing, luft­veisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner.

Differensialdiagnoser

  • Astma
  • Pneumoni: oftere ensidige brystsmerter, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi
  • Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
  • Lungeemboli: ofte tegn på dyp venetrombose, manglende ekspektorasjon, men av og til blodig oppspytt
  • Hjertesvikt: ikke mukopurulent ekspektorat


  • recommendationId: 14265
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T15:22:49.59
  • updatedDate: 2016-11-20T15:24:43.873
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved behandling i allmennpraksis, bør pasienten alltid få antibiotika ved bakteriell pneumoni.
  • Diagnosen pneumoni stilles ofte feilaktig hos pasienter med akutt bronkitt, kols eller astma, som bør få annen behandling enn antibiotika.

Legemidler

Førstevalg

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 7–10 dager

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 i 7–10 dager (D)

Ved penicillinallergi og ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni

Voksne

  • Doksycyklin 100 mg x 1 i 7–10 dager (dobbel dose første dag).

Eventuelt

  • Erytromycin enterokapsler 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 7–10 dager

eller

  • Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 7–­10 dager

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7­–10 dager

Barn (25–35 kg)

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7–10 dager

Hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eller svekket immunforsvar kan man gi mer bredspektret behandling

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager

Annen behandling

  • Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig.
  • Hostedemp­ende medikament bør brukes med forsiktighet på grunn av fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste.

Symptomer og funn

  • Pasienten har ofte symptomer på øvre luftveis­infeksjon før lungebetennelsen, men sykdommen kan også komme akutt.
  • Pasienten har ofte hoste, ekspektorat, feber og påvirket allmenntilstand.
  • Sykdomsbildet kan variere betydelig.
  • I alvorlige tilfeller dominerer dårlig allmenntilstand, tung pust og tegn til sepsis. Pasienten kan ha pleuritiske smerter og høy feber og diaré.
  • Hos eldre kan forvirring være mest fremtredende symptom.
  • I mindre dramatiske tilfeller er plagsom hoste ofte det dominerende symptomet. Vedvarende feber etter en ukes sykdom er vanlig.
  • Ekspektoratet kan være purulent og blodtilblandet ved bakteriell pneumoni.
  • Fremmedlyder kan høres over lungene hos vel halvdelen av pasientene, vanligst er lokaliserte knatrelyder. Knatrelyder kan også høres ved andre lungelidelser, og for stor vektlegging av dette funnet er en vesentlig årsak til overdiagnostikk av pneumoni.
  • Ved pleuraeffusjon høres dempning og svekket respirasjonslyd, og dette kan være tegn på mer alvorlig pneumoni. Rask respirasjonsfrekvens er et alvorlig tegn hos voksne, men er også et viktig, men mindre spesifikt, tegn hos småbarn.
  • Ved pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila. pneumoniae er tørrhoste et typisk symptom. Allmenntilstanden er oftest lite affisert. Det er ofte sparsomt med fremmedlyder ved stetoskopi. Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig.

Prøver og undersøkelser

  • CRP-verdien vil nesten alltid være forhøyet, og ved alvorlige tilstander ses ofte verdier over 200 mg/l.
  • CRP-verdier mellom 50 og 100 mg/L ses også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2–5 dager.
  • Verdier like over det normale - 20–40 mg/l - kan ses ved langvarig pneumoni forårsaket av Mycoplasma. pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae. Jeg anbefaler å skrive navnet på bakterien helt ut. Jo
  • Husk at CRP også er forhøyet ved lungeemboli og hjerteinfarkt.
  • SR er forhøyet når sykdommen har vart i mer enn 3–4 dager.
  • Ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose, mens pasienter med atypisk pneumoni oftest har normalt antall leukocytter.
  • Ved mistenkt atypisk pneumoni, bør det gjøres PCR-analyse i nasofarynksprøve.
  • Ved påvist mykoplasma- eller klamydofilainfeksjon er det bare behov for antibiotika ved sterk mistanke om pneumoni.
  • Hvis ekspektoratet er purulent kan man sende dette til dyrkning, men ­verdien av denne undersøkelsen forringes av at ekspektoratet sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora.
  • Hos voksne kan funn av luftveispatogene bakterier i nasopharynxprøve tillegges vekt fordi bærerskap av slike bakterier er mindre vanlig enn hos barn.
  • Pulsoksimetri viser som regel normale verdier, men SO2<94 % kan være tegn på alvorlig pneumoni hos pasienter som ellers er lungefriske, noe som styrker indikasjonen for innleggelse og for at pasienten skal gis surstoff under transport til sykehus.
  • Ved tvil om pneumonidiagnosen er lungefunksjonsunder­søkelse og røntgenundersøkelse av thorax aktuelt.


Forsiktighet og oppfølging

  • Ved bakteriell pneumoni er det viktig at behandlingen startes så snart som mulig.
  • Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes på nytt.
  • Dårlige pasienter med takypné, cyanose, hviledyspné, mental uklarhet, hypotensjon eller PO2<92% legges inn i sykehus, likeledes pasi­enter som ikke har tilstrekkelig tilsyn i hjemmet.
  • Personer uten milt, diabetikere og pasienter med kols eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig.
  • Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgenundersøkelse av thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning.

Definisjon

  • Infeksjon av lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
  • Det er meget stor variasjon i alvorlighetsgrad av sykdommen. Bakteriell pneumoni kan gi bakteriemi og sepsis.

Etiologi

  • De fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker.
  • Pneumokokker er hyppigste agens ved pneumoni oppstått utenfor sykehus, fulgt av Mycoplasma pneumoniae.
  • Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols.
  • Chlamydophila pneumoniae og luftveisvirus er årsak til mindre alvorlige pneumonier.

Differensialdiagnoser

  • Akutt bronkitt: bedre allmenntilstand, raskere normalisering av feber og CRP-verdier
  • Akutt bronkiolitt: hovedsakelig første leveår. Takypné og inndragninger. Som ved pneumoni er pasienten ofte medtatt, og sykehusinnleggelse er ofte nødvendig
  • Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt: bronkial obstruksjon ved ­spirometri. Som regel er pasienten afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
  • Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
  • Hjertesvikt: hovedsymptomet er dyspné. Pasienten er ­afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
  • Lungekreft: Pasienten er som regel afebril. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra pneumoni
  • Lungeemboli: oftest akutt innsettende, men kan komme snikende. Pasienten er ofte subfebril. Tilstanden er vanskelig å skille fra pneumoni. Det kan være blodtilblandet ekspektorat, og ca. 50 % av pasientene har tegn på dyp venetrombose
  • recommendationId: 14266
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T17:16:19.78
  • updatedDate: 2016-12-04T16:05:26.993
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Om barn med infeksjon i nedre luftveier skal få antibiotika bør vurderes i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av barnets alder, kliniske manifestasjoner, sykdommens varighet og forløp, samt resultatet av eventuelle blodprøver, røntgen og mikrobiologiske prøver.
  • Erfaringsmessig er det ikke nødvendig å starte antibiotikabehandling hos fullvaksinerte og tidligere friske barn > 3 måneder med lett til moderat nedsatt allmentilstand, ved tegn på bronkopulmonal obstruksjon, CRP < 50-100 mg/L, hvite < 12-15 x 109/l, fravær av større/lobære infiltrater på røntgen thorax og sykehistorie > 24 timer. Dette er svært spesifikt - skal vi gjøre det mer generelt, eller er det bra med en så presis anbefaling? Jo
  • Påvisning av typisk luftveisvirus som RSV taler for viral etiologi, og at barnet kan behandles uten antibiotika, men man må være oppmerksom på muligheten for blandet viral-bakteriell infeksjon.
  • De fleste barn med nedre luftveisinfeksjoner kan behandles utenfor sykehus.
  • Innleggelse bør vurderes for de yngste, ved dårlig allmentilstand og økende grad av respirasjonsbesvær.
  • Bakteriell pneumoni hos barn < 3-6 måneder er alltid alvorlig og bør føre til innleggelse.
  • Bronkiolitt, obstruktiv bronkitt og de fleste astmaanfall hos småbarn utløses av RS-virus, rhinovirus og andre luftveisvirus og skal ikke behandles med antibiotika.

Legemidler

Førstevalg

  • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 i 7–10 dager (D)

Ved penicillinallergi og ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7­–10 dager

Barn 25–35 kg

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7–10 dager

Symptomer og funn

  • Mange barn med bakteriell pneumoni blir "klassisk pneumoniske", mens andre bare blir bleke, stille og har overraskende få respirasjonssymptomer, og debuterer med for eksempel akutt abdomen.
  • Bronkiolitt gir feber, takypnø, inndragninger og knatrelyder. Hvesing og andre tegn på bronkopulmonal obstruksjon ses hyppig, på samme måte som hos barn over 1-2 års alderen med obstruktiv bronkitt og astma.
  • Viral pneumoni har et klinisk bilde nokså likt en bronkiolitt.
  • Atypisk pneumoni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) fører til tørrhoste og langvarig sykehistorie. Ses oftest etter 4-5 års alder.

Prøver

  • Ved mistanke om Mycoplasma og Chlamydophila anbefales bruk av PCR-tester i nasofarynkssekret i stedet for serologiske tester.

Dette er det eneste som står om prøver i barnekapitlet. Det står masse under anbefalingen om lungebetennelse, men det er ikke klart hva som gjelder for barn. Kan du se på det som står under lungebetennelse og kopiere over det som er relevant Svein? Jo

Forsiktighet

  • Barn med pneumoni bør følges tett opp uansett om de får antibiotika eller ikke.
  • Hos barn med hyppige og plagsomme luftveisinfeksjoner bør fastlegen vurdere utredning for disponerende forhold som for eksempel adenoide vegetasjoner, anemi, astma, allergi, dårlig ernæring, dårlige boforhold, immunsvikt og cystisk fibrose.
  • Ved langvarig bronkopulmonal obstruksjon uten bedring med anti-obstruktiv behandling bør Mycoplasma pneumoniae mistenkes

Etiologi

Bakteriell pneumoni

  • Skyldes oftest Streptococcus pneumoniae eller Hemophilus influenzae.
  • Forekommer hos barn i alle aldre.
  • Nyere norske data tyder på at bakteriell pneumoni har blitt sjeldnere etter innføring av konjugert pneumokokkvaksine. Disse dataene vise at mindre enn 15% av radiologisk verifiserte pneumonier er bakterielle.

Bronkiolitt

  • Bronkiolitt, obstruktiv bronkitt og de fleste astmaanfall hos småbarn utløses av RS-virus, rhinovirus og andre luftveisvirus.
  • Bronkiolitt er en karakteristisk og vanlig tilstand hos de minste som fører til at 2-3% av alle norske småbarn innlegges årlig.


Valg av legemidler ved mykoplasma- og klamydofilainfeksjon

  • Ved mykoplasma- og klamydofilainfeksjon anbefales erytromycin framfor nyere makrolider fordi særlig azitromycin vil kunne påvirke normalfloraen og øke risikoen for resistensutvikling.
  • recommendationId: 14433
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-02T00:35:07.93
  • updatedDate: 2016-12-02T02:33:31.55
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10832
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-18T14:49:41.763
  • updatedDate: 2016-10-18T14:50:40.32
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 2
  • Pasienter med akutt gastroenteritt bør som regel ikke behandles med antibiotika i allmennpraksis.
  • Dette gjelder både hos barn og voksne
  • Dette gjelder uavhengig av etiologi
  • Dette gjelder også ved turistdiaré, Shigella-infeksjon og Salmonella-infeksjon.
  • Ved dårlig allmenntilstand eller svært alvorlig sykdomsforløp bør pasienten legges inn



Symptomer og funn

  • Det er viktig med en god anamnese. Spør pasienten om reiseaktivitet, liknende tilfeller i nærmiljøet og antibiotikabruk.
  • Hovedsymptomene er diaré og ofte også kvalme, oppkast og magesmerter.
  • Feber kan forekomme.
  • Vandig diaré og oppkast noen få dager er vanlig ved virusinfeksjoner.
  • Slim og blod i avføringen og flere dager med feber og sykdomsfølelse tyder på invasiv infeksjon med bakterier.
  • Ved blodig diaré hos barn, vurder muligheten for e-coli-infeksjon(EHEC).
  • Ved kort inkubasjonstid (under seks timer etter matinntak) og med oppkast som dominerende symptom, er matforgiftning med preformert bakterietoksin sannsynlig.
  • Ved Giardia lamblia-infeksjon er det ofte langvarig og intermitterende vanntynn, skummende diaré.
  • Ved klinisk undersøkelse er det viktigst å vurdere allmenntilstand og grad av dehydrering.
  • Mindre barn kan raskt bli alvorlig dehydrert.
  • Symptomer på dehydrering: tretthet, tørste, oliguri, akutt vekttap, takykardi, nedsunket fontanelle og nedsatt hudturgor.

Prøver

  • Bakteriologisk undersøkelse av fæces er ikke nødvendig ved lette og selvbegrensende tilfeller av gastroenteritt
  • Bakteriologisk undersøkelse av fæces bør utføres:
    • Hos personer i risikoyrker
    • Ved importdiaré
    • Ved feber
    • Ved dårlig allmenntilstand
    • Eventuelt ved sykdomsvarighet over en uke.
  • Til bakteriologisk dyrkning samles tre fæcesprøver på transportmedium i løpet av ett til to døgn og sendes samlet til et mikrobiologisk laboratorium.
  • Ved diaré som varer i mer enn to til tre uker og negative bakterieundersøkelser, undersøkes det for parasitter i fæces.
  • Ved importdiaré fra tropiske eller subtropiske områder med dårlige hygieniske forhold er terskelen for å ta parasittundersøkelse lavere. I slike tilfeller kan man vurdere å ta parasittundersøkelse på samme tidspunkt som den bakteriologiske undersøkelsen. Dette gjelder også ved diaré hos nylig ankomne asylsøkere eller flyktninger.
  • Til parasittundersøkelse tas to prøver i løpet av ett til to døgn. Prøven tilsettes vanligvis 4 % formalin, men enkelte laboratorier foretrekker prøver uten noen tilsetning.
  • Gode kliniske opplysninger til mikrobiologisk avdeling er viktig ved avføringsprøver.

Annen behandling

  • Væsketilførsel peroralt (GEM) og fortsatt matinntak er det viktigste tiltaket hos barn.
  • Peroral væsketilførsel er like effektivt som intravenøs væsketilførsel.
  • Probiotika reduserer varighet av diaré, og kan være et nyttig supplement til rehydrering, men det mangler retningslinjer for dosering eller valg av type probiotikum.
  • Antiemetika kan føre til raskere opphør av oppkast hos barn, men det er samtidig en tendens til forlenging av diaré. Antiemetika er derfor bare unntaksvis indisert.
  • Ved behov for antiemetika hos barn er ondansetron førstevalg.
  • Motilitetshemmende midler (som loperamid) synes å forkorte sykdomsforløpet hos voksne, men er ikke tilstrekkelig dokumentert ved alvorlig diaré.
  • Loperamid bør ikke brukes hos barn.

Forsiktighet/oppfølging

  • Vær liberal med innleggelse av barn under seks måneders alder, dehydrerte pasienter eller der det er dårlige muligheter for oppfølging av pasienten.
  • Vurder innleggelse av alle pasienter som har hatt feber i mer enn tre dager og har dårlig allmenntilstand.
  • Husk god håndhygiene for å hindre smittespredning.
  • Ved mistanke om epidemisk utbrudd eller matforgiftning, konfererer med smitteansvarlig lege i kommunen.

Definisjon

  • Akutt, som regel selvbegrensende infeksjon i gastrointestinaltraktus.

Etiologi

  • I allmennpraksis påvises etiologisk agens i mindre enn 50 % av tilfellene.
  • Ved påvist agens utgjør virus mer enn 50 %.
  • Rotavirus dominerer hos små barn.
  • Norovirus er vanligste årsak hos voksne, og årsak til epidemisk gastroenteritt, spesielt i institusjoner («winter vomiting disease»).
  • De vanligste tarmpatogene bakterier er ETEC (enteropatogene E. coli Jeg anbefaler å skrive navnet på bakterien helt ut. Jo) uenig ved e.coli Svein ), Campylobacter og Salmonella.
  • Clostridium difficile, gule stafylokokker og Bacillus cereus kan gi toksinbetinget gastroenteritt.
  • Parasittære årsaker som Giardia lamblia og amøber er sjeldnere, men kan forekomme i epidemier og etter utenlandsreiser.

Differensialdiagnoser

  • Antibiotika-assosiert diaré
  • Inflammatorisk tarmsykdom: gir ofte langvarige symptomer med feber og blodig diaré
  • Malign lidelse i tarmtraktus: gir ofte vekttap, endret avføringsmønster og anemi

Turistdiaré og Shigella-infeksjon

  • Det foreligger internasjonalt god dokumentasjon for at behandling med antibiotika forkorter varighet av sykdom ved turistdiaré og ved Shigella-infeksjon.Denne litteraturen vurderes ikke relevant for norske forhold, hvor anbefalingen om å avstå fra antibiotika opprettholdes

Salmonella

  • Det foreligger ikke god dokumentasjon for at behandling med antibiotika forkorter varighet av sykdom ved Salmonella-infeksjon.
  • recommendationId: 14267
  • sectionId: 10833
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T21:10:28.92
  • updatedDate: 2016-11-20T15:55:32.813
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Seponer antibiotikumet som har utløst sykdommen. Sykdommen er da ofte selvbegrensende.

Ved moderat og alvorlig diaré assosiert med Clostridium difficile­. Mer enn 10 tømninger i døgnet.

Voksne

  • Metronidazol 500 mg x 3 i 10 dager (A)

Ved første residiv (20-30 %) gjentas samme behandling som over (D)

Ved andre residiv

Voksne

  • Vancomycin kapsler 125 mg x 4 (A)
Hva med barn? Skal de ikke behandles? Jo Barn reagerer sjelden på clostridiumtoksinene, de er ofte bærere av bakterien , men får ikke symptomer utenom i helt spesielle tilfeller, ikke noe man behøver å tenke på i primærhelsetjenesten Svein

Hvis pasienten er alvorlig påvirket eller ved mistanke om pseudo­membranøs kolitt, bør pasienten legges inn.

Symptomer og funn

  • Hyppig løs avføring, av og til med blod og slim.
  • Tilstanden ses oftest to til fire uker etter påbegynt antibiotikabehandling, men kan opptre fra første dag etter oppstart og inntil tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling.
  • Pasienter med pseudomembranøs kolitt har ofte feber, abdominalsmerter, uttalt leukocytose og påvirket allmenntilstand.

Prøver

  • Ved alvorlig diaré utover en uke bør avføringen undersøkes med tanke på Clostridium difficile toksin og/eller dyrkning. Prøven må tas fra en løs avføring, og sendes på glass uten tilsetning.
  • Sensitiviteten av testen er 85–95 %, spesifisiteten 93–100 %. Det vil si at testen fanger opp 85–95 % av de syke, og falske positive tester er sjeldne.
  • Toksin-testen forblir positiv i mange måneder, og kan ikke brukes for å kontrollere effekt av behandlingen.
  • Leukocytose er vanlig hos en påvirket pasient. Vurder innleggelse ved tegn til alvorlig forløp.

Annen behandling

  • Probiotika anbefales ikke som profylakse eller behandling av diaré forårsaket av Clostridium difficile. Noen studier med lav metodologisk kvalitet har vist en beskjeden effekt, men en nyere RCT av bedre kvalitet påviser ingen effekt.
  • Det er ikke holdepunkter for at bruk av probiotika øker risiko for komplikasjoner.

Forsiktighet og oppfølging

  • Ved innleggelse av disse pasienter med diaré forårsaket av Clostridium difficile må mistenkt eller påvist infeksjon meldes. Pasienten skal kontakt­smitteisoleres på sykehjem og i sykehus.
  • Smitteverntiltak er bruk av hansker og stellefrakk, håndvask med såpe og vann og desinfeksjon av omgivelser med klor­basert rengjøringsmiddel.

Definisjon

  • Diaré forårsaket av antibiotikabehandling. Clostridium difficile-assosiert diaré (CDAD)

Etiologi

  • Symptomene skyldes endringer av tarmens normale bakterieflora på grunn av antibiotikabehandling. I de fleste tilfellene er symptomene beskjedne og den mikrobiologiske årsaken blir ikke identifisert.
  • Clostridium difficile er årsak til 20 -30 % av til­fellene og er sannsynligvis en hyppigere årsak til diarésykdom utenfor sykehus enn tidligere antatt. Clostridium difficile kan føre til alvorlig diaré og til pseudomembranøs kolitt.
  • Risikoen er størst ved bruk av bredspektrede antibiotika; klindamycin, cefalosporiner, bredspektrede penicilliner og fluorokinoloner.
  • Det er fra 2005 påvist en hypervirulent stamme, Clostridium difficile ribotype O27. Denne stammen gir et mer dramatisk forløp med dårligere respons på behandling og økt morbiditet og mortalitet.
  • Bruk av syrehemmere synes å øke risiko for diaré forårsaket av Clostridium difficile.

Differensialdiagnoser

  • Akutt gastroenteritt
  • Inflammatorisk tarmsykdom
  • Divertikulitt
  • recommendationId: 14268
  • sectionId: 10833
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-20T14:22:27.087
  • updatedDate: 2016-11-20T16:08:44.2
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Antibiotikabehandling

  • Antibiotika bør bare gis ved påvist Helicobacter pylori-infeksjon og verifisert ulcus eller økt risiko for ulcus/ventrikkelkreft
  • Dersom det ikke foreligger verifisert ulcus eller økt risiko for ulcus/ventrikkelkreft anbefales ikke antibiotikabehandling ved Helicobacter pylori-infeksjon.
  • "Test and treat"-strategien anbefales ikke. Strategien innebærer at man behandler alle pasienter med symptomer på ukomplisert dyspepsi og samtidig påvist Helicobacter pylori ved pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi.

Legemidler

Førstevalg

Alle fire legemidler står under tittelen «Førstevalg», men de er nummerert. De to første med 1.deretter 2. og 3. For meg er det selvmotsigende. Er alle fire førstevalg, eller er de 1., 2. og 3. valg? Det bør vi sjekke. Jeg har fulgt den primære logikken som tilsier at alt som står under én tittel er omfattet av tittelen. Da er alle fire likestilte. Du kan ikke ha førstevalg nr to – det er å be om misforståelse. Derfor har jeg fjernet nummereringen som for meg er ulogisk når alle fire står under mellomtittelen «Førstevalg». Jo Svar- dette dreier seg om 3 forskjellige "pakker" som består av 3 forskjellige medikamenter , hvorav bare 2 er antibiotika

  • Protonpumpehemmer (som lansoprazol) 30 mg x 2, omeprazol 20 mg x 2, pantoprazol 40 mg x 2 eller Esomeprazol 20 mg x 2 i 10 dager

og

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 10 dager

og

  • Metronidazol 400 mg x 3 i 10 dager

Ved penicillinallergi

  • Protonpumpehemmer (som over) i 10 dager

og

  • Klaritromycin 500 mg x 2 i 10 dager

og

  • Metronidazol 400 mg x 3 i 10 dager

Ved terapisvikt

  • Protonpumpehemmer (som over) i 14 dager

og

  • Klaritromycin 500 mg x 2 i 14 dager

og

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 14 dager

De angitte regimene fjerner Helicobacter pylori-infeksjoner hos mer enn 80 % av pasientene. 14 eller 10 dagers behandling har vist høyere eradikasjonsrate enn 7 dager (+7–9 %).

Vær restriktiv med bruk av klaritromycin. Seleksjon av resistente Helicobacter pylori skjer hurtigere ved bruk av makrolider, og flere steder i Verden gjør klaritromycin-resistens behandling vanskelig.

«Flere steder» er litt upresist. Er det flere steder i Norge, i Verden? Jo

Gravide og ammende

  • Se eget kapittel om gravide og ammende

Symptomer og funn

  • Symptomer ved dyspepsi er smerter eller ubehag i epigastriet, ofte med oppblåsthet og luftplager, sure oppstøt/halsbrann, tidlig metthetsfølelse og kvalme.
  • Selv etter grundig anamnese er det ikke mulig å skille dyspepsi uten ulcus fra dyspepsi med ulcus. Klinisk undersøkelse avslører vanligvis ikke noe unormalt, bortsett fra ømhet ved palpasjon i epigastriet. Det er likevel viktig med palpasjon av abdomen med tanke på differensialdiagnoser, spesielt hos eldre.
  • Screening av asymptomatiske personer anbefales ikke fordi det ikke er vist effekt av eradikasjon av helikobacter på forekomst av magekreft i lav risiko populasjoner som i Norge. Dette punktet skjønner jeg ikke. Jo
  • Pasienter med dyspepsi og alarmsymptomer bør utredes med gastroskopi.
  • Alarmsymptomene er vekttap, blod i avføringen, dysfagi, jernmangelanemi, vedvarende oppkast, nyoppstått dyspepsi etter 50 års alder, førstegradsslekt med ventrikkelkreft, tumorsuspekte oppfylninger i abdomen eller ikterus.
  • Vedvarende NSAID-relatert dyspepsi bør utredes med gastroskopi, fordi NSAID kan gi ulcus uten tilstedeværelse av Helicobacter pylori.

Prøver

  • Påvist ulcus eller MALT-lymfom i ventrikkelen er absolutte indikasjoner for diagnostikk av Helicobacter pylori-infeksjon.
  • Pasienter med påvist atrofisk gastritt, jernmangel-anemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) og førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft bør også testes.
  • Pasienter under 50 år med ukomplisert dyspepsi kan utredes med 13C- urea pusteprøve eller test for påvisning av Helicobacter pylori i avføring. Protonpumpehemmere må seponeres senest 14 dager før testing for å unngå falske negative prøvesvar.
  • Helicobacter pylori-tester. Serologiske tester er av varierende kvalitet og er generelt mindre nøyaktig for påvisning av Helicobacter pylori-infeksjon.

Annen behandling

  • I påvente av gastroskopi kan syresekresjonshemmer gis for å lindre smerter.
  • Protonpumpehemmere må seponeres senest 14 dager før gastroskopi for å unngå falske negative Helicobacter pylori-tester.
  • Pasienten bør oppfordres til å unngå utløsende faktorer som tobakk, alkohol og NSAID.
  • Studier har vist effekt på symptomer ved dyspepsi uten ulcus (NNT om lag 10), men på grunn av fallende forekomst av Helicobacter pylori i Norge, er det tvilsomt om dette er kostnadseffektivt.
  • Det er ikke vist effekt av behandling på forebygging av kreft i befolkninger med lav insidens av ventrikkelkreft, slik som i Norge.

Forsiktighet og oppfølging

  • Minimum 4 uker etter eradikasjonsbehandling tas nye tester (ikke serologi) for å bekrefte at behandlingen har vært vellykket. Hvis Helicobacter pylori er vellykket eradikert, men dyspepsien består, kan man slutte at dyspepsien skyldtes andre forhold enn Helicobacter pylori-infeksjonen.
  • Ved tvil om behandlingseffekt henvises pasienten til gastroenterolog.
  • Pasienter med påvist magesår bør følges opp av gastroenterolog på grunn av risiko for ondartet sykdom.

Etiologi

  • Helicobacter pylori-infeksjon i ventrikkelen medfører kronisk gastritt og assosieres med dyspepsi, ulcus i ventrikkel eller duodenum (5–15 % av infiserte) og ventrikkelkreft (0,1–3 % av infiserte).

Differensialdiagnoser

  • Gastro-øsofagal refluks med eller uten hiatushernie (sure oppstøt)
  • Funksjonell dyspepsi (dersom symptomer er assosiert med endret avføringsmønster er irritabel tarm-syndrom mer sannsynlig)
  • Ventrikkelkreft (nyoppståtte magesmerter hos pasienter over 50 år)
  • Lever- og galleveislidelser (eventuelle høyresidige smerter, ikterus)
  • Pankreaslidelser (vekttap, smerter og eventuelt diaré)
  • Morbus Crohn



"Test and treat" anbefales ikke

  • "Test-and-treat" er betegnelsen på den strategien der man behandler alle pasienter med symptomer på ukomplisert dyspepsi og samtidig påvist Helicobacter pylori ved pusteprøve, avføringsprøve eller hurtigserologi.
  • Denne strategien har vist seg nyttig og kost-effektiv i kliniske studier i områder av verden med høy forekomst av Helicobacter pylori, og metoden er anbefalt i retningslinjer fra USA, Canada og deler av Europa.
  • I denne retningslinjen anbefaler vi ikke "test and treat" i primærhelsetjenesten på grunn av fallende forekomst av Helicobacter pylori-infeksjoner hos yngre personer med dyspepsi i Norge og fordi en slik strategi vil medføre økt antibiotikabruk og fare for resistensutvikling.
  • Studier har vist effekt på symptomer ved dyspepsi uten ulcus (NNT om lag 10), men på grunn av fallende forekomst av Helicobacter pylori. i Norge er det tvilsomt om dette er kostnadseffektivt. Det er ikke vist effekt av forebyggende behandling mot kreft i befolkninger med lav insidens av ventrikkelkreft, slik som i Norge.
  • recommendationId: 14269
  • sectionId: 10833
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-21T00:05:18.607
  • updatedDate: 2016-11-20T22:43:25.237
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Pasienter med klinisk mistenkt divertikulitt bør få antibiotikabehandling.

Legemidler

  • Hos pasienter med feber, smerter, leukocytose og forhøyet CRP­-verdi anbefales kombinasjonsbehandling

Voksne

  • Amoksicillin 500 mg x 3 (D)

og

  • Metronidazol 400 mg x 3 i 7 dager

Ved penicillinallergi

  • trimetoprim­sulfametoksazol 2 tab x 2 i 7 dager (2 tbl = 160 mg trimetoprim + 800 mg sulfametoksazol)

og

  • Metronidazol 400 mg x 3 i 7 dager

Gravide og ammende

  • Se eget kapittel om gravide og ammende.

Symptomer og funn

  • Hovedsymptomene er akutt innsettende abdominalsmerter, feber og endret avføringsmønster.
  • Diagnosen er mer sannsynlig når divertikler tidligere er blitt påvist. Abdominalsmertene kan være vedvarende og variere i intensitet.
  • Pasienten kan ha kvalme, oppkast og nedsatt appetitt.
  • Avføringsmønsteret varierer fra obstipasjon til diaré.
  • Sykdommen er blitt kalt «venstresidig appendisitt», men betennelsen kan en sjelden gang også være lokalisert til colon transversum eller ascendens.
  • Ved klinisk undersøkelse finnes som oftest ømhet i nedre venstre fossa iliacae og ømhet ved rektaleksplorasjon.
  • Noen ganger kan det være tegn på peritoneal irritasjon, eventuelt med en palpabel øm oppfylning.

Prøver og undersøkelser

  • Leukocytt- og CRP-verdier er som regel forhøyet.
  • Fravær av leukocytose og forhøyet CRP utelukker imidlertid ikke dia­g­nosen divertikulitt. I en undersøkelse hadde 45 % normale leukocyttverdier.
  • Billeddiagnostikk kan vurderes ved akutt divertikulitt i allmennpraksis. CT colon er den mest pålitelige testen, både for å bekrefte eller avkrefte diagnosen og for å identifisere komplisert divertikulitt, som abscess, obstruksjon og ­perforasjon, men muligens ikke like god til å avdekke fistler.

Annen behandling

  • Pasient med mild divertikulitt kan behandles hjemme med flytende føde noen dager.

Forsiktighet og oppfølging

  • Ukomplisert divertikulitt kan behandles hjemme, hvis pasienten har tilfredstillende allmenntilstand og er i stand til å drikke rikelig.
  • Ved behandling i hjemmet må man sikre seg at pasient og pårørende har fått instrukser om ny legekontakt hvis ikke forventet bedring inntrer.. Manglende bedring etter to til tre dager bør lede til innleggelse.
  • Ved mistanke om komplisert divertikulitt bør pasienten legges inn.Ved komplisert divertikulitt har det utviklet seg abcess, fistel, perforasjon eller tarm­obstruksjon.
  • Ved mistanke om eller bekreftet komplisert divertikkelsykdom/divertikulitt og/eller moderat og alvorlig syk pasient, bør pasienten legges inn.
  • Man bør være spesielt forsiktig med å stille diagnosen første gang hos pasienter under 55 år.
  • Sterke smertestillende midler kan både senke motiliteten og maskere perforasjon.
  • For å utelukke malign sykdom og for å vurdere utbredelsen av divertikulose bør pasienter henvises til coloscopi eller CT colon to til seks uker etter at de har blitt friske

Definisjon

  • Akutt betennelse i kolondivertikler med smerter, feber og endret avføringsmønster.

Etiologi

  • Aerobe og anaerobe tarmbakterier. Sykdommen har utgangspunkt i colondivertikler.

Differensialdiagnoser

Eldre

  • Appendisitt
  • Kreft
  • Volvulus
  • Penetrerende ulcus
  • Nyrestein/urosepsis
  • Tarmiskemi

Middelaldrende og yngre

  • Appendisitt
  • Salpingitt
  • Inflammatorisk tarmsykdom
  • Penetrerende ulcus
  • Urosepsis

Jeg er litt usikker på hvor avsnittet under hører hjemme. Kan vi stryke dette avsnittet? Jo bør stå enten under symptomer og funn eller under definisjon -Svein

Insidensen av divertikulitt stiger med alderen. Bare 10-20 % av pasienter med divertikulose utvikler divertikulitt. Om lag 75 % av alle divertikulitter er ukompliserte, det vil si at innflamasjonen begrenser seg til divertiklene.

  • recommendationId: 14271
  • sectionId: 10833
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-21T14:18:33.41
  • updatedDate: 2016-11-20T22:56:59.973
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • sectionId: 10833
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-19T21:09:56.99
  • updatedDate: 2016-10-19T21:09:56.99
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 3
  • recommendationId: 14272
  • sectionId: 10841
  • createdDate: 2016-10-21T14:59:15.817
  • updatedDate: 2016-10-21T14:59:15.817
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Vanligvis gis ikke antibiotika ved odontogene infeksjoner med mindre pasientens almenntilstand er påvirket eller infeksjonsforsvaret er nedsatt.
  • Antibiotikabehandling er kun aktuelt ved manglende effekt av mekanisk rengjøring (depurasjon) under tannkjøttet, ved aggressive former eller ved underliggende systemisk sykdom.
  • Antibiotika brukes da som tilleggsbehandling til mekanisk opprensing og god hjemmehygiene.
  • Abscesser bør incideres og tømmes for puss før eventuell antibiotikabehandling.
Legemidler

Ved Aggregatibacter actinomycetemcomitans

  • Amoksicillin 250 mg x 3 og metronidazol 400 mg x 3, begge i 5–10 dager

Betyr dette at begge skal tas samtidig fra dag 1? I så fall bør det ikke stå «hver». Det kan tolkes som at man skal gi den ene først og så den andre. Hvis begge skal tas samtidig fra dag 1, holder det at det står «og». Evenetuelt kan vi skrive «begge» dere det nå står «hver». Hvis man først skal gi det ene i 5-10 dager, deretter det andre, synes jeg det bør sies eksplisitt. Det samme gjelder flere av legemidlene under. Jo

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin 300 mg x 4–5 i 5­–10 dager

Ved P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola

  • Amoksicillin 250 mg x 3 og metronidazol 400 mg x 3, begge i 5–10 dager
  • Eventuelt metronidazol alene.

Ved Enterobakterier, for eksempel Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.

  • Ciprofloksacin 250–500 mg i 7–14 dager (forutsatt mikrobiologisk diagnostikk og resistensbestemmelse som viser resistens mot amoksicillin).

Ved akutte prosesser

  • Amoksicillin 250 mg x 3 og metronidazol 400 mg x 3, begge i 5­–10 dager

Ved aggressiv periodontitt

  • Amoksicillin 250 mg x 3 og metronidazol 400 mg x 3, begge i 5­–10 dager

Ved raskt forløpende marginal periodontitt (røde kompleks)

  • Amoksicillin 250 mg x 3 og metronidazol 400 mg x 3, begge i 5-10 dager.
  • Eventuelt metronidazol alene.

Symptomer og funn

  • Tannkjøtt som blør når du pusser tennene eller bruker tanntråd eller tannstikker
  • Rødt, hovent og ømt tannkjøtt
  • Tannkjøtt som trekker seg vekk fra tennene
  • Tenner som løsner eller faller ut
  • Tenner som vandrer
  • Pussansamling mellom tannkjøtt og tann
  • Dårlig ånde
  • Endret bitt

Prøver

  • Bakterieprøve oversendes mikrobielt laboratorium på preredusert transportmedium (sikrer at anaerober anaerobt sterilisert overlever).
  • Prøven dyrkes anaerobt på nonselektive og selekt­ive faste medier. Det foretas også DNA-hybridisering direkte av prøvematerialet med 20–40 helgenomiske prober. Så langt mulig skal alltid resistensbestemmelse inkluderes i den mikrobiologiske diagnostikk ved periodontale sykdommer. Handler ikke dette punktet om det som skjer på laboratoriet? Skal det stå her? Fjerne dette punktet? Jo

Annen behandling

  • Abscesser bør incideres og tømmes for puss før eventuell antibiotikabehandling.

Forsiktighet og oppfølging

  • Før antibiotikabehandling bør det foretas anaerob dyrkning og antibakteriell sensitivitetsbestemmelse.
  • Anaerobe bakterier krever lang tid for oppvekst. Dersom det ikke er tid til å vente på dyrkningssvar og sensitivitetsbestemmelse, gis empirisk antibiotikabehandling. Denne kan måtte endres når labora­toriesvarene foreligger.

Definisjon

  • Tannløsningssykdom

Etiologi

  • Munnhulen inneholder mer enn 700 forskjellige bakteriearter. Bare halvparten av disse kan dyrkes. Det finnes ti ganger så mange anaerobe bakterier i munnhulen som aerobe. Stryke dette kulepunktet? Jo
  • «Det røde bakteriekomplekset» - «Det røde bakteriekomplekset» - Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola og Tannerella forsythia utgjør trolig de viktigste agens for sykdommen blant dyrkbare bakterier.
  • Vanligste orale infeksjon er kronisk marginal periodontitt. Milde former av denne sykdommen rammer 75 % av befolkningen, mens den alvorlige formen rammer 8-10 % i alderen 50-70 år. Stryke dette kulepunktet? Jo

Differensialdiagnoser

  • Aggressiv periodontitt
  • Nekrotiserende periodontal sykdom
  • Periodontal abscess

Andre odontogene infeksjoner

  • Apikal periodontitt
  • Parafaryngeale infeksjoner
  • Cellulitt
  • Dental abscess
  • Osteomyelitt
  • recommendationId: 14273
  • sectionId: 10841
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-21T15:00:08.537
  • updatedDate: 2016-11-20T23:09:31.14
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • sectionId: 10841
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-21T14:58:40.813
  • updatedDate: 2016-10-21T14:58:40.813
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 4
  • Ukomplisert og komplisert urinveisinfeksjon bør skilles diagnostisk ved anamnese og symptomer. Skillet har betydning for videre diagnostisk strategi, behandling og oppfølging.

Ukomplisert cystitt

  • Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke.
  • Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarigheten.
  • "Vente-og-se"­strategi med råd om rikelig drikke er en fullt ut adekvat behandling dersom kvinnen ønsker det. Kvinnen kan få med seg en «Vente- og-se-resept» og starte behandling om hun ikke blir bedre

Spørsmål og forslag fra Jo

Anbefalingen over mener jeg lett vil tolkes som at det er helt greit å gi antibiotika hvis pasienten ønsker det. Er det greit? Hvis det er fullt ut adekvat å vente og se, bør ikke det anbefales enda tydeligere enn her? Og er det pasienten som skal avgjøre om hun vil ha antibiotika med en gang eller vente og se? Ved kraftige symptomer er det indisert å starte behandling med det samme Svein

Jeg foreslår følgende punkter i stedet for de tre over:

  • Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke.
  • Kvinnen kan få med seg en «Vente-og-se-resept» og starte behandling om hun ikke blir bedre.
  • Sammen med råd om rikelig drikke er dette fullt ut adekvat behandling.

Legemidler

NSAIDs

  • Ibuprofen har vist seg likeverdig med kinoloner ved symptomatisk behandling av akutt ukomplisert cystitt. (B)

Antibiotika

  • Akutt ukomplisert cystitt kan behandles med antibiotika i opptil tre døgn (A)
  • Lengre behandlingstid øker sjansen for bivirkninger (A) og utvikling av bakteriell resistens (D)
  • Éndosebehandling med trimetoprim er adekvat. Behandlingseffekten er den samme som for tredagers behandling, bortsett fra at endosebehandling gir 10 % større sjanse for residiv.
  • Økt resistens gjør at amoksicillin ikke er egnet til empirisk behandling ved ukomplisert cystitt.
  • Vanligvis er et antibiotikum godt nok til empirisk behandling hvis laboratorie­data angir aktuell resistens til under 20 %.

Behandling i opptil 3 dager, likeverdige alternativer (A)

Voksne

  • Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg vesp i 1–­3 dager

eller

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager

eller

  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager

Det anbefales å alternere i preparatvalg for å redusere sjansen for lokal resistensutvikling.

  • Fluorokinoloner (ciprofloksacin) anvendes kun ved kompliserte tilfeller og der resistens for de vanlige/ konvensjonelle preparatene foreligger.

Komplisert cystitt

  • Akutt komplisert cystitt behandles med antibiotika i 5­–7 dager.
  • Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin.
  • Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.

Voksne

  • Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg vesp i 5–7 dager

Jeg går ut fra det skal en «eller» inn her. Jo

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5­–7 dager

eller

  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5–7 dager

Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

  • Amoksicillin kan brukes forutsatt at dyrkning viser sensitive bakterier

Barn

  • Akutt cystitt hos barn betraktes alltid som komplisert. Peroral behandling etter alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.
  • Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5–7 dager

eller

  • Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 (ikke til barn < 1 mnd) 5–7 dager

eller

  • Pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3 i 5­–7 dager

eller

  • Amoksicillin kan brukes forutsatt at dyrkning viser sensitive bakterier


Annen behandling

Ved residiverende ukomplisert cystitt

  • •Cystittene bør behandles som enkeltstående hendelser
  • Kontinuerlig antibiotikaprofylakse bør unngås.

Fore­bygging

Livsstilsråd

  • Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
  • Ved korrelasjon til samleie bør kvinnen late vannet innen 15 minutter etter samleie.
  • Pessar og kondom med sæd­drepende krem bør unngås.

Medikamentell og annen profylakse:

  • Metenamin­hippurat kan redusere bakterienes bindingsevne og ha en viss effekt i forebyggingen av hyppig ukomplisert cystitt.
  • Effekten av tranebær er usikker.
  • Lokal østrogen­behandling kan ha en forebyggende effekt hos eldre kvinner.
  • Akupunktur minsker residivtendens via redusert resturin. Finnes det evidens for det? Jo

Selvinitiert akuttbehandling

  • Kvinner med hyppig residiverende cystitt kan få antibiotika til flere kurer og behandle seg selv 1­–3 dager ved symptomstart. Erfaringene med ordningen er gode, og det er liten risiko for resistensøkning.

Gravide og ammende

  • Gravide behandles i 7 dager.
  • Nitrofurantoin og trimeto­prim er kontraindisert i første trimester og sulfamet­oksazol i siste graviditetsmåned.
  • Amoksicillin kan brukes forutsatt at dyrkning viser sensitive bakterier.

Symptomer og funn

Ukomplisert cystitt

  • Smerter ved vannlating
  • Hyppig vannlating
  • Økt vannlatingstrang.
  • ­Pasienten kan også ha smerter over symfysen, lavt i ryggen eller mer generelt i underlivet.
  • Ved typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symp­tomer er det 95 % sannsynlig at pasienten har ukomplisert cystitt.
  • Videre urindiagnostikk eller andre undersøkelser har da begrenset utsagnsverdi som beslutningsverktøy. Urinanalyse blir unødvendig for iverksetting av behandling ved så høy pretest-sannsynlighet for diagnosen.

Komplisert cystitt

  • Hos menn, barn og gravide, samt når man mistenker kompliserende forhold, kreves grundigere diagnostikk.
  • Symptomene er som ved ukomplisert cystitt
  • Hos barn kan ­symptomene være mindre karakteristiske.
  • Hos spedbarn foreligger som oftest også en pyelonefritt. Nedsatt allmenntilstand og redusert vektøkning kan være eneste symptom, men barnet kan også være febrilt med oppkast og dårlig allmenntilstand.

Prøver

Laboratorieundersøkelser

Det står «Laboratorieundersøkelser» som mellomtittel her. Under står det mest om bruk av urinstrimmel. Brukes ikke urinstrimmel først og fremst på legekontoret? Er det da riktig å kalle det en laboratorieundersøkelse? Jo Vi har faktisk laboratorier på legekontoret også.. Svein.

Jeg vet, men jeg oppfatter likevel at begrepet som oftest brukes ved innsending til et laboratorium utenfor legekontoret. Kan det skape misforståelser?

Jeg forstår heller ikke helt skillet mellom laboratorieundersøkelser og bakteriologiske undersøkelser slik det framstår her. Er det presist? Gjøre ikke bakteriologiske undersøkelser i laboratorium?

Hvis du mener begrepene er entydig brukt, lar vi dette stå. Jo

Akutt cystitt følges ofte av proteinuri og hematuri. Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og sier lite om infeksjonens alvorlighetsgrad.

  • Leukocytturi og bakteriuri påvises ved esterase- og nitrittfeltet på en urinstrimmel.
  • Esterasefeltet har relativt god utsagnsverdi (sensitivitet og spesifisitet ca. 85 %).
  • Manglende utslag på nitrittfeltet har liten utsagnsverdi (sensi­tivitet 40 %). En positiv nitrittest er entydig for bakteriuri med gram-negative staver (spesifisitet 96%).
  • Utslag på nitrittfeltet fordrer vanligvis at urinen har stått fire timer i urinblæren.
  • Mikroskopi av urin gir ingen tilleggsopplysninger i forhold til bruk av urinstrimmel, dersom man ikke mistenker en øvre urinveisinfeksjon.

Bakteriologisk undersøkelse

  • Ved residiverende og kompliserte cystitter bør det gjøres bakteriologisk undersøkelse.
  • Urindyrkning krever at urinen har stått i blæren minst to timer.
  • Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
  • Poseprøve hos barn er ofte forurenset, og resultatet kan bare brukes til å utelukke infeksjon.
  • Urin uten tilsetning må leveres laboratoriet innen fire timer.
  • Ved lengre transporttid anvendes borsyreglass. Urinen skal fylles opp til merket på glasset.
  • Dyppekultur kan anvendes forutsatt at prosedyre for avlesning er kjent og følges.
  • Borsyreurin er å foretrekke med tanke på videre håndtering på mikrobiologisk laboratorium.
  • Ved transporttid over to døgn fortrekkes dyppekultur som transportmedium fordi antallet bakteriekolonier ikke påvirkes, ellers foretrekkes urin tilsatt borsyre.

Forsiktighet og oppfølging

Ukomplisert cystitt

  • Ved ukomplisert cystitt gir symptomene seg i snitt etter vel ett døgns behandling.
  • En fjerdedel av kvinnene kan imidlertid ha et eller flere symptomer i tre til syv dager, uavhengig av behandlingslengde. Det kan være aktuelt å informere pasienten om dette forholdet.
  • Varighet av symptomer ­korrelerer ikke med forekomst av oversette kompliserende forhold.

Komplisert cystitt

  • Ved komplisert cystitt kan symptomvarighet på over to ­dager indikere behandlingssvikt på grunn av resistens, og det kan være aktuelt å skifte til annet antibiotikum basert på funn av resistens.
  • Kontroll bør tilbys en uke etter avsluttet behandling.
  • Det kan være aktuelt med videre utredning med tanke på kompliserende forhold i nyre/ureter og på kompliserende sykdommer, som diabetes, nedsatt nyrefunksjon eller hypertensjon.

Definisjoner

  • Cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner
  • Ukomplisert akutt cystitt er en cystitt av under en ukes varighet hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold i urinveiene. Disse kvinnene utgjør 95 % av alle pasienter med urinveisinfeksjon i allmennpraksis.
  • Komplisert cystitt er cystitt der anatomiske eller andre forhold hos pasienten kan påvirke forløpet, samt alle cystitter hos gravide, menn og barn, og ofte hos eldre pasienter.
  • Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende ukomplisert cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter.

Etiologi

  • Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus ­vaginae.
  • Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt.
  • Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner.
  • Ved komplisert cystitt er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella.
  • Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større.

Differensialdiagnoser

  • Viktigste differensialdiagnose er klamydiauretritt. Symptomene er som regel mildere enn ved cystitt, og pasienten har ofte gått med symptomene lenge før hun søker lege (over syv døgn). Dysurien er ofte mest uttalt ved start av vannlatingen ved klamydiauretritt, mens vannlatingen er verst mot slutten ved cystitt.
  • Andre uretritter er betydelig sjeldnere.
  • Ved smerter også uten vannlating, bør genital herpes vurderes.
  • Pyelonefritt: Kvinner som ikke responderer på en kortvarig antibiotikakur for mistenkt cystitt kan ha subklinisk pyelonefritt.
  • Akutt bakteriell prostatitt forekommer sjelden, og har som oftest et alvorligere forløp med betydelig nedsatt allmenntilstand og feber

Sykehjem

  • Eldre har sjeldnere ukomplisert cystitt.
  • Diagnostikk, behandlingsvarighet og kontroll bør være som ved kom­plisert cystitt.
  • Nyrefunksjon hos eldre på sykehjem er ofte redusert, og antibioti­kadosene bør justeres fordi renal utskillelse ofte er for­lenget og risiko for bivirkninger større.
  • Nitrofurantoin og trimetoprim­sulfametoksazol bør brukes med forsiktighet.
  • Se også kapittelet om urinviesinfeksjoner i sykehjem


  • recommendationId: 14274
  • sectionId: 10842
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-21T18:25:40.193
  • updatedDate: 2016-12-04T15:44:12.223
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • De fleste milde til moderate tilfellene kan behandles hjemme med antibiotika.
  • Gravide og små barn, særlig barn under 6 måneder, bør som regel legges inn i sykehus.

Annen behandling

  • Rikelig væskeinntak.
  • Eventuelt et kvalmestillende middel.

Legemidler

Voksne

Bør det stå "Førstevalg" her? Jo Ja Svein

  • Trimetoprim­sulfametoksazol 160 + 800 mg (2 tab) x 2 i 7–10 dager (A)

Kan vurderes

  • Pivmecillinam 400 mg x 3 i 7–10 dager

AFA (1) sier i sin veiledning: "Det er teoretiske holdepunkter for at mecillinam kan være effektiv behandling ved ukomplisert pyelonefritt forårsaket av E.coli - ­isolater med MIC verdi =<1mg/L, men foreløpig mangler klinisk dokumentasjon.

Skal avsnittet over stå her eller under begrunnelse? Jo under begrunnelse


Eventuelt (for eksempel ved sulfaallergi)

  • Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7–10 dager (A)

Barn

  • Pivmecillinam 10-15 mg/kg x 3 i 7–10 dager. (A)

Jeg regner med det skal stå «eller» her. Jo -enig svein

  • Trimetoprim­sulfametoksazol mikst. 0,5 ml/kg x 2 i 7–10 dager (A)

Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske faren for lokal resistensutvikling.

Behandlingslengde avhengig av sykdomsgrad og behandlingsrespons, både hos barn og voksne.

Behandlingen justeres etter resultat av dyrkning og resistensbestemmelse.

OBS! Klinisk effekt av amoksicillin ved pylonefritt kan ikke påregnes.

Trimetoprim og nitro­furantoin bør ikke brukes ved øvre urinveisinfeksjoner.

Gravide og ammende

  • Gravide med pyelonefritt skal som regel innlegges.
  • Trimetoprim­sulfametoksazol og amoksicillin er ikke anbefalt.

Symptomer og funn

  • Hos barn kan symptomene være uspesifikke med feber, abdominalsmerter, oppkast og dårlig trivsel.
  • Hos større barn og voksne starter ofte sykdommen akutt med frostanfall og temperaturstigning til 39-40oC.
  • Pasienten er som regel medtatt med kvalme, oppkast og smerter i flanke og abdomen, og man kan finne bankeømhet over nyrelosjene.
  • Pylonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.
  • Kvinner som ikke responderer på en kortvarig antibiotikakur for mistenkt cystitt kan ha subklinisk pyelonefritt.

Prøver

  • Ved mistanke om pyelonefritt, bør det tas bakteriologisk undersøkelse av urin.
  • Stiksprøve tas med tanke på l­eukocytter og nitritt.
  • Ofte ses sylindre ved mikroskopi.
  • CRP-verdien og antall leukocytter er som regel forhøyet.

Definisjon

  • Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier

Etiologi

  • Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier.
  • Dette kan være relatert til strukturelle anomalier.
  • De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, ­Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stav­bakterier, samt enterokokker.

Differensialdiagnoser

  • Kolecystitt: høyresidige abdominalsmerter med trykkømhet over galleblæren
  • Appendisitt: trykk- og slippømhet over McBurney`s punkt, ømhet ved rektaleksplorasjon
  • Salpingitt: smerter nederst i abdomen og ruggeøm uterus, eventuelt utflod
  • Ekstrauterin graviditet: ukarakterisitiske symptomer, ­smerter i abdomen
  • Divertikulitt: ofte kjent divertikulose, endret avførings­mønster
  • Andre infeksjoner med høy feber, for eksempel pneumoni

Forsiktighet og oppfølging

  • Hvorvidt man skal behandle pasienten hjemme eller i sykehus må baseres på klinisk skjønn, og beror på pasientens alder, grunnsykdom, allmenntilstand og evne til å følge opp tiltak og behandling (compliance).
  • Pasienter med brekning kan ikke behandles hjemme.
  • Vanligvis vil eldre pasienter være mer allment påvirket, og har derfor oftere behov for innleggelse enn yngre pasienter.
  • Hvis tilstanden ikke har bedret seg innen 48-72 timer eller forverres til tross for adekvat behandling, bør pasienten innlegges.
  • Prognosen er som oftest god, men avhengig av eventuell grunnsykdom.
  • recommendationId: 14283
  • sectionId: 10842
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-26T12:07:10.15
  • updatedDate: 2016-12-04T15:46:02.947
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Alle gravide bør screenes for asymptomatisk bakteriuri.
  • Gravide med asymptomatisk bakteriuri bør få behandling med anti­biotika.

Gravide

  • Påvist bakteriuri behandles med antibiotika etter resistensmønster på etiologisk agens.
  • Antibiotikavalg etter resistensmønster som ved Cystitt hos gravide.
  • Gravide behandles i syv dager.
  • Trimetoprim er kontraindisert i første trimester
  • Sulfametoksazol er kontraindisert i siste graviditetsmåned.

Det som står over gjelder vel bare for gravide? I så fall er mellomtittelen "Gravide og ammende" misvisende. Er det bare gravide som skal behandles? Bør vi i så fall bør vi kanskje skrive det eksplisitt? Lage en egen mellomtittel for andre? Jo

Eldre og pasienter med urinveiskateter

  • Eldre med asymptomatisk bakteriuri og pasienter med urinveiskateter uten symptomer bør ikke behandles med antibiotika.

Barn

  • Screening av barn for asymptomatisk bakteriuri anbefales ikke.
  • Barn med urinrefluks bør behandles etter resistens­bestemmelse av etiologisk agens.

Prøver

  • Alle gravide bør screenes med dyrkning og resistensbestemmelse av bakterier i urin ved første svangerskapskontroll. Ved vekst av 105 eller flere uropatogene bakterier/ml tas ny prøve innen en uke. Innen en uke etter hva? Etter at første prøve ble tatt eller etter prøvesvar? Jo Etter prøvesvar - før svaret foreligger vet vi ikke om det er signifikante mengder bakterier i urinen.
  • Bakteriuri foreligger hvis samme bakterie med samme resistensmønster er til stede i signifikant mengde (=/>105) med to ukers intervall.(A) Det er vel bare ett intervall det er snakk om? Jo Svein

Jeg har forsøkt å rydde her, men det som står over er fortsatt ikke helt klart for meg. Er det en uke, eller er det to uker som gjelder? Kriteriet for at det foreligger bakteriuri står formulert på flere ulike måter i den gjeldende retningslinjen. Det ser ut som det står en uke de fleste stedene, men her står to uker der det står en A bak. Jo Begge deler er riktig- ta en ny prøve i løpet av en uke etter svar for å være sikker på at man treffer definisjonen: Asymptomatisk bakteriuri foreligger ved funn av 105 eller mer uropatogene bakterier/ml med samme mikrobe og resistensmønster i to påfølgende urinprøver (i løpet av 2 uker) hos en person uten symptomer fra urinveienein

Asymptomatisk bakteriuri residiverer hyppig. Etter behandling dyrkes urinen hver fjerde uke resten av svangerskapet. Ved residiv gjentas behandling etter ­resistensmønster.

Etiologi

  • Bakteriuri er forårsaket av vanlige uropatogene bakterier, oftest Escherichia coli.
  • Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er 2-10 % hos gravide,1-2 % hos unge kvinner og 10 % hos eldre kvinner.
  • Hos sykehjemspasienter og demente er forekomsten høyere, og alle pasienter med permanent urinveiskateter får bakteriuri

Forsiktighet og oppfølging

Sykehjem og hjemmebaserte tjenester

  • Alle pasienter med permanent kateter har bakteriuri.
  • Pasientene bør kun få behandling ved symptomer og etter dyrkningssvar.
  • Viktigste behandling er skifte av kateter.



Gravide

  • Ved behandlet bakteriuri reduseres forekomsten av pyelonefritt og sannsynligvis lav fødselsvekt. (A)

Eldre og pasienter med urinveiskateter

  • Overflødig antibiotikabehandling kan medføre at urinveiene blir kolonisert med mer resistente eller virulente bakterier enn de opprinnelige.
  • recommendationId: 14284
  • sectionId: 10842
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-26T13:41:03.477
  • updatedDate: 2016-11-20T23:53:48.43
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Peroral behandling er like effektiv som intravenøs ­behandling ved god compliance og sensitiv bakterie.
  • Alle som kaster opp, og som er alvorlig syke eller medtatte, eller har residiverende høy UVI og nyre-urinveis-anomali bør legges inn
  • Barn < 3-6 måneder og de dårligste pasientene bør legges inn.

Legemidler

  • Økende resistens mot amoksicillin (30 %) og trimetoprim/trimetoprim -sulfa (20 %) gjør at man må være oppmerksom på behandlingssvikt ved bruk av disse preparatene.
  • Til peroral behandling av øvre urinveisinfeksjoner anbefales derfor pivmecillinam og trimsulfa-sulfametoksazol.
  • Nitrofurantoin og trimetoprim kan ikke brukes mot øvre UVI.
  • Mecillinam tabletter kan knuses og gis i mat til de minste, men smaken er vond.
  • Eneste registrerte alternativ ved behov for en mikstur er kefaleksin. Kefaleksin inaktiveres av ESBL.
  • Uregistrert finnes en god mikstur med amoxicillin-klavulansyre som er effektiv ved de fleste Escherichia coli-infeksjoner.
  • På grunn av de dårlige per orale behandlingsalternativene til de minste barna med behov for en mikstur, bør de minste med øvre UVI legges inn på liberal indikasjon.
  • Ved cystitt anbefales nitrofurantoin, pivmecillinam eller trimetoprim som likeverdige empiriske førstevalg.
  • Nitrofurantoin tabletter kan løses i vann og blandes i mat, men vond smak kan gjøre behandlingen vanskelig.
  • Nitrofurantoin kan ikke benyttes hos barn under 1 måneds alder.

Annen behandling

  • Hos barn som gjennomgår en øvre UVI anbefales en ultralydundersøkelse for å avsløre misdannelser og resturin.
  • Barnet henvises til barnelege hvis det er funn på ultralyd, ved residiverende øvre UVI, eller når det er andre risikofaktorer til stede.
  • Antibiotikaprofylakse hos barn med misdannelser (f.eks. vesikoureteral refluks) bør vurderes av barnelege. Tendensen er at dette gjøres mindre enn før.

Symptomer og funn

  • Kliniske mani­festasjoner varierer fra alvorlig syke spedbarn og småbarn med sepsis til residiverende/langvarig feber, magesmerter og eventuell dårlig vekst.
  • Lokale symp­tomer og funn er sjeldne hos de minste, og det kan være vanskelig å få en god urinprøve.

Prøver

  • Utenfor sykehus anbefales midtstråleurinprøve eller å tisse i potte eller rent glass i stedet for urinpose, som gir mange falske positive funn.
  • Om mulig, bør det tas to prøver før behandlingen starter, spesielt hos de minste med kort blæretid.
  • Det anbefales å gjøre både stiks og mikroskopi, og prøven skal alltid dyrkes.
  • CRP bør måles, og en verdi >50 mg/L taler for høy UVI.

Forsiktighet og oppfølging

  • Hos de minste, og særlig hos gutter, er UVI assosiert med urinveismisdannelser, mens gjentatte UVI etter 3-4 års alderen i mange tilfeller forekommer hos barn med inkontinens og ­dårlige toalettvaner. Diagnostisering og behandling av en UVI bør derfor alltid etterfølges av en kontroll hos fastlegen for å vurdere om slike risikofaktorer foreligger.
  • Oppfølging av barn med residiverende nedre UVI krever langvarig innsats fra fastlegen fordi infeksjonene ofte henger sammen med inkontinens, dårlige toalettvaner og forstoppelse.
  • Fimose og labiale adheranser bør utelukkes, og anomalier i urinveiene og resturin bør undersøkes med ultralyd. Det er viktig å utelukke obstruksjon ved å spørre om de har normal stråle og eventuelt henvise til flowmetri.
  • Forholdene i hjem og skole må kartlegges og legges til rette for at barnet kan utvikle blærekontroll og bedre vaner ved å tisse minst hver 3.- 4. time og tømme seg helt hver gang.
  • Barnet må ha daglig avføring og drikke nok.
  • Forebyggende antibiotika med trimetoprim 1 mg/kg i en kveldsdose kan være indisert en periode mens man arbeider med å bedre vanene.

Etiologi

  • Escherichia coli er hyppigste årsak til UVI.
  • recommendationId: 14434
  • sectionId: 10842
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-02T02:36:54.497
  • updatedDate: 2016-12-02T13:30:16.8
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10842
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-21T18:25:07.05
  • updatedDate: 2016-12-04T16:04:12.69
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 5
  • Ved akutte plager med påvist purulent eller mukopurulent utflod fra uretra/cervix bør antibiotikabehandlingen påbegynnes før laboratoriesvar foreligger for å forebygge komplikasjoner og hindre videre smittespredning.
  • Ved mildere symptomer bør behandling avvente til prøvesvar foreligger.
  • Påvist Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium bør behandles med antibiotika.
  • Ved antibiotikabehandling bør også fast partner behandles - uavhengig av symptomer.

Legemidler

  • Doksycyklin* Jeg finner ingen fotnote, så jeg veit ikke helt hva stjerna peker mot her. Jo 200 mg x1 i 7 dager (B)

Ved kontraindikasjon mot Doksycyklin

  • Azitromycin 500 mg x 1 dag 1, 250 mg x 1 dag 2 -5

Gravide og ammende


Symptomer og funn

  • Dysuri, kløe, stikking i uretra og utflod.
  • Synlig purulent utflod fra uretra er et sikkert diagnostisk tegn.
  • Mye gul utflod gir mistanke om gonoré.
  • Klar eller lett blakket utflod kan være normalt.
  • Hos kvinner: endret utflod, dysuri, mellomblødninger og blødning etter coitus.
  • Ved undersøkelsen kan man se purulent utflod fra ytre mormunnsåpning, iblant også fra uretra.
  • Rød og lettblødende portio.
  • Endret utflod er ofte bakteriell vaginose, ved kløe i tillegg er det ofte sopp.
  • Uretritt/cervicitt bør verifiseres med mikroskopi.

Prøver

Urinstiks

  • Urinstiks på første urinporsjon vil ofte være positiv på leukocytter.

Mikroskopi

  • Uretritt er definert som fem eller flere leukocytter per synsfelt ved mikroskopi med 1000 ganger forstørrelse av utstryk fra uretra farget med metylenblått.

Laboratorieprøver

  • Kvinner: Pinneprøve fra cervix, vagina og periuretralt. Alternativt vaginalpinne tatt av kvinnen selv.
  • Menn: Første 10-15 ml urinporsjon.
  • Prøve til PCR for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium. Prøve på Herpes Simplex kan være aktuelt ved residiverende uretritt og ved uvanlig sterk dysuri.
  • Prøve for adenovirus kan være aktuelt ved samtidig konjunktivitt og uretritt med erytem rundt urinrørsåpningen.
  • Prøve for Ureaplasma urealyticum kan være aktuelt ved residiverende uretritt/cervicitt med negative prøver for klamydia, mycoplasma og gonoré.

Definisjon

  • Betennelse i urinrøret og/eller cervix uteri.

Etiologi

  • Chlamydia trachomatis 25–40 %
  • Mycoplasma genitalium 10–20 %
  • Ureaplasma urealyticum 10-20 %
  • Neisseria gonorrhoeae < 1 %
  • Ved uttalt dysuri kan Herpes simplex virus eller adenovirus være årsaken. Adenovirus er ofte kombinert med konjunktivitt.
  • Ureaplasma urealyticum kan også være normalfunn i uretra/cervix.
  • I 40–60 % av tilfellene finner man ingen påviselig etiologi i standard laboratorieprøver.

Differensialdiagnoser

  • Symptomer på Urinveisinfeksjon kan være de samme som ved cervicitt/uretritt.
  • Urinveisinfeksjon er svært sjelden hos unge menn, vanligere hos eldre.
  • Genital herpes kan gi dysuri.
  • recommendationId: 14285
  • sectionId: 10847
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-26T16:01:41.877
  • updatedDate: 2016-11-20T23:59:30.91
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Antibiotikabehandling

  • Bekkeninfeksjoner bør behandles med antibiotika så snart diagnosen er stilt.

Legemidler

  • Doksycyklin tabletter 100 mg x 2 i 14 dager (A)

og

  • Metronidazol tabletter 4-500 mg x 2 i minst 10 dager (A)

Ved mistenkt eller påvist gonoré

i tillegg til doksycyclin og metronidazol:

  • Ceftriakson 500 mg i.m. engangsdose og Azitromycin tabl 2 g x1

Ved påvist Mycoplasma genitalium

  • Moxifloxacin 400 mg x 1 i 14 dager

Ved behandlingssvikt der resmitte fra partnere er utelukket og Mycoplasma genitalium ikke er utelukket

  • Moxifloksacin tabletter 400 mg x 1 i 10-14 dager (B)

Gravide, ammende og kvinner post partum

  • Behandling bør skje i sykehus.


Symptomer og funn

  • Diagnosen bør mistenkes hos alle kvinner i fertil alder med bekkensmerter.
  • Tidlige symptomer er ofte smerter nederst i abdomen og endret utflod.
  • Noen har perihepatitt med smerter i høyre hypocondrium strålende til rygg.
  • Andre symptomer kan være intermenstruelle og/eller postcoitale blødninger, nyoppstått dyp dyspareuni, dysuri og kvalme.
  • Asymptomatisk infeksjon forekommer. Kun 20 % har feber over 38 grader.
  • CRP er ofte forhøyet. Ved gynekologisk undersøkelse finnes nesten alltid cervicitt med injisert, lettblødende og hoven portio.
  • Utfloden kan være rødbrun.
  • Det viktigste kliniske tegnet er palpasjonsømhet i adneks.
  • Uterus er ruggeøm og det er trykkømhet nederst i abdomen.
  • Infeksjonen kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet.

Flytte det siste kulepunktet til etiologi? Jo Nei Svein

Prøver

  • Cervixprøver til PCR for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium (med makrolidresistenstest hvis mulig) og Neisseria gonorrhoeae.
  • Dyrkning for Neisseria gonorrhoeae.
  • Graviditetstest, urinstiks, CRP og temperatur.
  • se eget kapittel-Prøvetaking for Klamydiainfeksjon

Definisjon

  • Bekkeninfeksjon er en oppadstigende infeksjon som affiserer øvre genitalia; endometrium, eggledere og nedre bekken.

Etiologi

  • Bekkeninfeksjon oppstår hyppigst hos unge og særlig hos kvinner med flere seksualpartnere.

Er «seksuell risikoatferd» et begrep som brukes? Og er det en felles forståelse av hva som ligger i det begrepet? Jeg vet ikke hva det betyr, men antar det betyr å ha mange seksualpartnere? Bør det spesifiseres hva som menes? Jo enig - det bør stå med flere seksualparnere svein

  • Insidens hos kvinner 15–44 år er 10–20 per 100 000 per år.
  • Chlamydia trachomatis er agens i 20–40 % av tilfellene.
  • Neisseria gonorrhoeae forekommer, og gir oftest kraftige symptomer.
  • Det er økende evidens for at Mycoplasma genitalium kan gi bekkeninfeksjon.
  • Blandingsinfeksjoner er hyppig med Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, ß-hemolytiske streptokokker, stafylokokker og gram- negative tarmbakterier.
  • Inngrep i infisert cervix og uterus disponerer for oppadstigende infeksjon.

Godkjenningsfritak og dekning av egenandel

  • Ved mistanke om eller positiv prøve på Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO og behandlingen er gratis.
  • Fyll ut blankett for godkjenningsfritak og legg ved resepten til apoteket
  • Behandling for Mykoplasmainfeksjon må betales av pasienten selv.

Forsiktighet og oppfølging

  • De fleste pasienter med bekkeninfeksjon kan behandles hjemme med kontroll etter to til tre dager.
  • Ved manglende behandlingsrespons eller påvirket allmenntilstand bør pasienten innlegges på sykehus.
  • Kontroll to uker etter avsluttet behandling kan være aktuelt.
  • Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver og smitteoppsporing.
  • Faste partnere bør alltid undersøkes og behandles.
  • Samleie frarådes så lenge behandling pågår.

Differensialdiagnoser

  • Ekstrauterin graviditet
  • Akutt appendisitt
  • Pyelonefritt
  • Ovarialcyste med torkvering, blødning eller ruptur
  • Endometriose
  • Divertikulitt med abscess hos eldre


  • recommendationId: 14286
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-26T17:02:18.68
  • updatedDate: 2016-11-24T12:54:52.537
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Bakteriell vaginose med symptomer kan behandles med antibiotika.
  • Bakteriell vaginose hos kvinner som planlegger å bli gravide bør helst diagnostiseres og behandles før kvinnen blir gravid.

Lokal behandling med antibiotika:

  • Metronidazol gel intravaginalt x 1 i 7 dager (A)

eller

  • Klindamycin vagitorier 100 mg x 1 i 3 dager (A)

eller

  • Klindamycin krem 2 % intravaginalt x 1 i 7 dager (A)

Peroral antibiotikabehandling:

  • Metronidazol tabletter 4-500 mg x 2 i 7 dager (A)

Antiseptisk behandling:

  • Dekvalin vaginaltabletter 10 mg x1 i 6 dager
Gravide
  • Gravide med symptomatisk bakteriell vaginose bør behandles med klindamycin vagitorier/krem (se over).
  • Diagnostikk og behandling av asymptomatisk bakteriell vaginose kan gjøres, men det bør skje tidlig i svangerskapet eller helst før planlagt konsepsjon.

Annen behandling

  • Lokal behandling med humane laktobaciller (Lactobacillus gasseri og Lactobacillus rhamnosus) kan trolig begrense residiv.

Symptomer og funn

  • Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner.
  • Ved undersøkelse finnes tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler.
  • Ved aerob vaginitt kan utfloden være farget, med vaginalt erytem.
  • .Recidiv forekommer hyppig (ca 30 %) og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.
  • Partnerbehandling har ikke vist effekt på recidiv men dette er basert på studier med flere svakheter og det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart.
  • Ved aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen

Prøver

  • Diagnostikken gjøres på kontoret og inkluderer mikroskopi av vaginal utflod.
  • Prøven vurderes etter Amselkriterier.
  • Dyrkning av Gardnerella vaginalis er aldri indisert, det har ingen diagnostisk verdi fordi bakterien ofte påvises hos kvinner uten bakteriell vaginose.

Amselkriterier

  • Vaginal pH>4,5 (litt utflod på pH-papir som bør dekke området 3-6*)

og

  • 2 av følgende 3 positive funn:
    • Typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
    • Positiv snifftest (fiskelukt når utfloden tilsettes 10-20 % KOH)
    • «Clue-celler» ved mikroskopi
  • Start med pH-måling: pH under 4,5 utelukker bakteriell og aerob vaginitt.
  • Hvis pH r >4,5 gjøres snifftest
  • pH>4,5 og positiv snifftest har høy prediktiv verdi for bakteriell vaginose.
  • Hurtigtest: Høy pH og positiv snifftest gir diagnosen bakteriell vaginose med stor sannsynlighet.
  • Mikroskopi med funn av «clueceller» styrker diagnosen. Clue-celler er vaginale epitelceller som er dekket med bakterier.
  • Clue-celler ses ved mikroskopi (40x objektiv) av litt utflod blandet med saltvann.
  • Klinisk cervicitt eller uretritt og betennelsesceller i utfloden kan tyde på samtidig infeksjon med andre agens, f.eks. Chlamydia trachomatis eller Mycoplasma genitalium.

Etiologi

  • Bakteriell vaginose (og aerob vaginitt) er karakterisert av mangel på melkesyrebakterier.Dette fører til vaginal pH >4,5
  • Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl.) uten betennelse.
  • Ved aerob vaginitt er melkesyrebakteriene erstattet med aerobe bakterier (streptokokker, stafylokokker, colibakterier) med betennelsesceller i utflod. DifferensialdiagnoserAerob vaginitt
  • En ubalanse i bakteriefloraen i skjeden der den normale laktobacillfloraen er erstattet med aerobe bakterier som kan gi illeluktende utflod med betennelse.
  • Vaginal pH er som ved bakteriell vaginose>4,5.
  • Fravær av lukt ved snifftest skiller aerob vaginitt fra bakteriell vaginose.
  • Mikroskopi av våtutstryk viser inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".
  • Ofte umodne epitelceller. Klinisk likner aerob vaginitt på trikomoniasis.

Forsiktighet og oppfølging

  • Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter vaginale operative inngrep
  • Bakteriell vaginose gir hos gravide gir økt risiko for senabort, for tidlig vannavgang og prematur fødsel.

Definisjon

  • Bakteriell vaginose er en ubalanse i bakteriefloraen i skjeden.
  • Den normale laktobacillfloraen er erstattet med anaerobe bakterier som kan gi illeluktende utflod uten betennelse.
  • recommendationId: 14287
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-26T21:26:36.637
  • updatedDate: 2016-11-24T13:23:56.887
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • For å unngå unødig sopp- og antibiotikabehandling, bør kvinner med symptomer få tilbud om gynekologisk undersøkelse og mikroskopi.
  • Ved kroniske vulvovaginale smertetilstander, bør kronisk residiverende vulvovaginal candida utelukkes eller diagnostiseres og behandles.

Akuttbehandling av vaginal candidainfeksjon

  • De ulike imidazolpreparatene og de ulike doseringene er like effektive.
  • Lokalbehandling er førstevalg, men kan gi irritasjon av slimhinne ved langvarig bruk.
  • Ekonazol kan påvirke kondomgummi.
  • Peroral behandling er likeverdig, men kan gi kvalme, hodepine, abdominalsmerter og i sjeldne tilfeller leveraffeksjon.

Lokalbehandling er førstevalg

  • Klotrimazol vagitorie 500 mg som engangsdose (A)

eller

  • Klotrimazol vagitorier 100 mg 2 x 1 i 3 kvelder (A)

eller

  • Klotrimazol vagitorier 100 mg 1 x 1 i 6 kvelder (A)

eller

  • Ekonazol vagitorie 150 mg 1x1, 1–3 kvelder (A)

eventuelt også

  • Imidazol krem x 2-3 i 1–2 uker (labia, perineum- og perianalområdet) (A)

Ved plagsom kløe kan kombinasjon med hydrokortisonkrem være indisert. Behandlingstiden varierer etter preparat.­­

Alternativt peroral behandling

  • Flukonazol kapsel 150 mg som engangsdose (A)

Gravide og ammende

  • Klotrimazol vagitorier 100 mg 1 x 1 i 6 kvelder (A)
  • Peroral behandling med Fluconazol skal kun brukes i svangerskap på streng indikasjon. Behandling utover to uker anbefales ikke.

Kronisk residiverende candididiasis

  • Residiv av vulvovaginal candida behandles primært som akutt.
  • Ved manglende symptomkontroll og minst fire dokumenterte episoder per år kan et av følgende alternativer prøves i inntil 6 måneder. Ingen av alternativene er bedre dokumentert enn andre.
  • Behandlingen individualiseres etter hvor hyppig residivene opptrer.

Lokalbehandling

  • Imidazol vagitorie 500 mg per uke eller per måned ved menstruasjonstidspunkt. (B)

Peroral behandling

  • For initial symptomkontroll kan Fluconazol 100–150 mg kapsler gis dag 1, 4 og 7.

Deretter

  • Fluconazol kapsel 100–150 mg en gang per uke (B)

eller

  • Fluconazol 100 –150 mg en gang per måned ved menstruasjonstidspunkt (B)

Etter to doser bør behandlingseffekt kontrolleres med klinisk undersøkelse og dyrkningsprøve.

Langtidsbehandling reduserer tilbakevendende symptomer under behandlingen, men langtidseffekt etter avsluttet behandling er vanskelig å oppnå.

Annen behandling

  • Asymptomatisk partner skal ikke behandles.
  • Det er ikke dokumentert effekt av probiotika (lactobasillus/melkesyre) per oralt, heller ikke ved antibiotikaassosiert vulvovaginitt.
  • Kronisk vulvitt behandles symptomatisk med kløedempende (hydroxizin eller antihistamin) og eventuelt lokale steroider.

Symptomer og funn

Akutt vulvovaginal candida

  • Kløe, svie, dysuri, dyspareuni og hvitlig, klumpet eller vanntynn utflod.
  • Symptomene er lite spesifikke, bare 30 % av kvinner som behandler seg selv med soppmidler har en soppinfeksjon.
  • Ved undersøkelse kan man se klumpete utflod og injisert slimhinne, eventuelt med hvitt belegg.

Kronisk residiverende vulvovaginal candida

  • Residiverende infeksjon kan gi samleiesmerter, vulvovaginale smerter og svie i underlivet, uten typisk kløe.

Prøver

  • Ta litt utflod på et pH-papir og litt utflod på et objektglass til mikroskopi.
  • pH er oftest 3,5–4,5. Candida kan også finnes ved pH >4,5 og i blant sammen med bakteriell vaginose.
  • Mikroskopi av utflod blandet med 10–20 % KOH gir et karakteristisk bilde, men krever noe erfaring. Ved tvil om diagnosen og ved residiv kan dyrkningsprøve sendes på Stuarts medium.
  • Ved behandlingssvikt bør det tas prøve til dyrkning og resistensbestemmelse (imidazolresistens forekommer ved andre candida species, f.eks. C glabrata)

Evt. mellomtittel: "Ved mistanke om kronisk residiverende vulvovaginal candida." Se under. Jo

  • Kronisk residiverende vulvovaginal candidainfeksjon må alltid utelukkes ved kroniske vulvovaginale smertetilstander.
  • Soppen sitter dypt i epitelet, og kan være vanskelig å påvise i mikroskopisk.
  • Dyrking er indisert hvis negativ mikroskopi. Transportpinnen gnis kraftig mot slimhinnen.
  • Ved fortsatt mistanke om kronisk infeksjon og negativ dyrking, kan pasienten selv ta 3–4 dyrkingsprøver hjemme for laboratorieanalyse.

De siste fire kulepunktene her sto under symptomer og funn, Kronisk residiverende vulvovaginal candida. Jeg mener de hører hjemme under prøver, men det er litt uklart for meg om det som står her gjelder bare for kronisk residiverende eller også for akutt. svein: hovedsakelig ved kronisk

Definisjon

  • Soppinfeksjon i skjeden

Vulvovaginal betyr vel strengt tatt i skjedeåpningen/ytre kjønnsorganer og skjeden, men det er kanskje ikke vanlig å skille i omtale? Jo Svein: ikke i denne sammenheng

Etiologi

  • Infeksjon med ulike gjærsopper, hovedsaklig Candida albicans (85–90 %) eventuelt Candida glabrata. Livstidsinsidens er 50–75 % og prevalens 515 %.
  • Candida albicans tilhører normalfloraen og kvinnen kan være kolonisert i skjeden uten å ha symptomer.
  • Det er overhyppighet av tilstanden hos kvinner ved seksuell debut, under graviditet, ved diabetes mellitus, immunsuppresjon og etter antibiotikabehandling.

Differensialdiagnoser

Cytolytisk vaginose

  • Økt vaginal utflod grunnet overproduksjon av melkesyrebakterier på grunn av høyt østrogennivå, oftest hos unge kvinner og gravide.
  • Kan gi symptomer som likner på akutt vaginal candidainfeksjon, men uten påvisning av sopp.
  • Det er viktig å skille tilstanden fra vulvovaginal candidiasis for å forhindre unødvendig sopp- og antibiotikabehandling.
  • Mikroskopi av våtutstryk viser et teppe av laktobaciller. Epitelcellene er delvis lysert, det er sparsomt med leukocytter og det ses ingen candida.
  • Pasienten beroliges med at plagene skyldes for mye av de gode melkesyrebakteriene.
  • Ved uttalte plager kan tilstanden behandles med vaginal skylling med bikarbonatløsning
  • recommendationId: 14288
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-27T14:46:45.897
  • updatedDate: 2016-11-24T13:43:32.167
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Etiologi bør vurderes før antibiotikabehandling.
  • Antibiotikabehandling kan starte så snart diagnosen er stilt.

Antibiotikabehandling

Menn med risiko for seksuelt overført infeksjon:

Hvis seksuelt overført non-gonorroisk infeksjon er påvist eller sannsynlig:

  • Doksycyklin 200 mg x 1 i 14 dager (A)

Hvis gonoré påvises eller er sannsynlig:

I tillegg til doksycyklin også

  • Ceftriaxon 500 mg i.m. (A)

Forskrives på godkjenningsfritak. Se Praktisk info.

Hvis Mycoplasma genitalium påvises

  • Moxifloksacin 400 mg x 1 i 10 dager (B)

For menn over 35 år, dersom seksuelt overført infeksjon er lite sannsynlig

  • Ofloksacin 200 mg x 2 i 10-14 dager (B)

eller

  • Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 10-14 dager (B)

eller

  • Trimetoprim-sulfametoksazol 160 + 800 mg (2 tab) x 2 i 14 dager

Annen behandling

  • NSAID, gitt i tillegg til antibiotika, er rapportert å være effektivt og kan muligens redusere risikoen for sterilitet.
  • Ved høy feber og påvirket allmenntilstand anbefales innleggelse i sykehus.

Godkjenningsfritak og dekning av egenandel

  • Ved mistanke om eller positiv prøve på Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae
    dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO og behandlingen er gratis.
  • Fyll ut blankett for godkjenningsfritak og legg ved resepten til apoteket.

Symptomer og funn

  • Epididymis er hoven og øm ved palpasjon og ofte foreligger det skrotal rubor. Lidelsen er oftest ensidig.
  • Samtidige symptomer på uretritt eller cystitt er vanlig.
  • Feber vil ofte være til stede ved påvirket allmenntilstand.
  • Ved smerter i skrotum må torsio testis utelukkes. Mens torsio testis gir plutselig innsettende smerte, gir epididymitt gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med tilstedeværende feber og dysuri.
  • Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.

Prøver

  • Det bør alltid tas prøver for klamydia og gonoré og Mycoplasma genitalium.
  • Hos menn over 35 bør det dessuten tas midtstråleurin til dyrkning.
  • Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger epididymitt.

Forsiktighet og oppfølging

  • Ved seksuelt overført infeksjon er det nødvendig med kontrollundersøkelse etter behandling.
  • Seksualpartner(e) bør undersøkes og behandles.
  • Ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling, utredes pasienten med henblikk på underliggende urologisk sykdom.
  • Der tilstanden opptrer før puberteten, foreligger det vanligvis en anatomisk malformasjon.

Definisjon

  • Betennelse i bitestikkelen

Etiologi

  • Epididymitt er en inflammasjon i epididymis, vanligvis forårsaket av bakterier.
  • Tilstanden forekommer sjelden: <1 tilfelle pr. 1000 pasienter per år.

Jeg tolker det slik at det er bitestikkelbetennelse generelt som forekommer sjelden, ikke den ikke-infeksiøse varianten. Jeg har flyttet kulepunktet over opp slik at det peker tilbake på kulepunktet over det igjen. Jo Svein: enig

  • En ikke-infeksiøs variant kan opptre to til tre dager etter traume.
  • Hos barn forekommer tilstanden meget sjelden.
  • Seksuelt overført epididymitt med Chlamydia trachomatis eventuelt Neisseria gonorrhoeae er vanligste årsak hos yngre menn, Mycoplasma genitalium sjeldnere.
  • Hos menn over 35 år skyldes infeksjonen oftere gramnegative stavbakterier.
  • En del pasienter med ikke-seksuelt overført infeksjon har en underliggende urologisk lidelse eller har nylig gjennomgått urologisk undersøkelse.

Forsiktighet/oppfølging

  • Ved seksuelt overført infeksjon er det nødvendig med kontrollundersøkelse etter behandling.
  • Seksualpartner(e) skal undersøkes og behandles.
  • Ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling, utredes pasienten med henblikk på underliggende urologisk sykdom.
  • Der tilstanden opptrer før puberteten foreligger det vanligvis en anatomisk malformasjon.

Differensialdiagnoser

  • Orkitt
  • Torsio testis
  • Cancer testis
  • Varicocele (ikke ømhet)
  • recommendationId: 14289
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 4
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-27T20:18:05.527
  • updatedDate: 2016-11-24T14:19:11.373
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Akutt prostatitt bør behandles med antibiotika
  • Kronisk ikke-babekteriell prostatitt bør ikke behandles med antibiotika.

Antibiotikabehandling

Førstevalg

  • Trimetoprim-sulfametoksazol 160 + 800 mg (2 tab) x 2 i 2 uker (C)

Andrevalg

  • Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 2 uker (C)

eller

  • Ofloksacin 200 mg x 2 i 2 uker (C)

Behandlingen kan eventuelt endres etter resistensbestemmelse.


Symptomer og funn

Akutt prostatitt

  • Akutt innsettende smerter bak symfysen, i skrittet, perinealt, perianalt ofte utstrålende til eksterne genitalia.
  • Det kan være tilleggssymptomer som ved cystitt, med dysuri, pollakisuri og urinretensjon.
  • Feber med frostanfall kan forekomme.

Kronisk bakteriell prostatitt

  • Forekommer svært sjelden.
  • Symptomene er intermitterende med retropubiske smerter som stråler ned i perineum og vannlatningsplager av forskjellig art

Kronisk abakteriell prostatitt

  • Karakteriseres av smerter, og betegnes som kronisk bekkensmertesyndrom.
  • Ved denne tilstanden er det evidens for effekt med alfablokkere.
  • Konferer eventuelt med urolog.
  • Det er ikke evidens for at antibiotikabehandling av kronisk abakteriell prostatitt har effekt.

Prøver

  • Dyrkning av midtstråleurin, og ved klinisk mistanke, prøve fra uretra for gonokokker.
  • CRP og PSA vil vanligvis være forhøyet.
  • Treglassprøven har liten eller ingen verdi.
  • Påvisning av pyuri og eventuelt nitritt med urinstiks kan være nyttig.

Forsiktighet og oppfølging

  • Pasientene bør utredes med henblikk på tilgrunnliggende urinveispatologi.
  • Rektal eksplorasjon må utføres med varsomhet. Prostata vil være oppsvulmet og distinkt trykkøm.
  • Prostatamassasje må ikke utføres på grunn av fare for bakteriemi.

Definisjon

  • Akutt infeksjon i prostata

Etiologi

  • Akutt prostatitt skyldes sannsynligvis refluks fra uretra eller via lymfekar fra rektum og forårsakes av de vanlige urinveisbakteriene.
  • Neisseria gonorrhoeae er nå en svært sjelden årsak.
  • Forventet forekomst av akutt prostatitt er to tilfeller per 1000 menn per år. Hyppigst hos menn mellom 40 og 50 år.

Differensialdiagnoser

  • Prostatahypertrofi
  • Cancer prostatae
  • Cystitt
  • Pyelonefritt: flankesmerter
  • Nyresten: sterke flankesmerter og hematuri, ingen feber
  • Anal abscess eller tumor: lokaliserte smerter
  • recommendationId: 14290
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 5
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-27T21:11:23.463
  • updatedDate: 2016-11-24T14:24:12.307
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh


Det står ikke eksplisitt at pasienten bør få behandling umiddelbart, men det er jo ganske åpenbart at det bør stå hvis eksponerte partnere bør få. Se mitt forslag under. Jo Svein : enig

  • Ved mistanke om klamydiainfeksjon, bør pasienten få antibiotikabehandling umiddelbart, før resultatet av laboratorietest foreligger.
  • Nåværende, eksponerte partnere bør få tilbud om Stryke «tilbud om»? Vi vil vel ikke at noen skal velge å takke nei til dette? Ref punktet under. Jo Svein: behandling er frivillig, inntil infeksjonen er påvist kan vi ikke stille sterke krav , men få tilbud om er kanskje unødig.-- behandling umiddelbart, før resultatet av laboratorietest foreligger.
  • For å forebygge komplikasjoner og hindre videre smittespredning bør Klamydiainfeksjon følges opp ved målrettet testing, behandling av infeksjoner og aktiv smitteoppsporing.

Antibiotikabehandling

Førstevalg

  • Doksycyklin 100 mg x 2 eller 200 mg x 1 i 7 dager (A)

Alternativt

  • Azitromycin 1 g som engangsdose (A)

Azitromycin i engangsdose bør unngås fordi det er resistensdrivende

Hvis vi fraråder å bruke Azitromycin som engangsdose - hvorfor står det som alternativ? Attpåtil med en A. Burde det ikke bare stå at det ikke bør brukes? Jo Svein: Nei, det er et fullgodt alternativ med styrke A som evidens, vi fraråder bruk fordi det er mer resistensdrivende enn doksycyklin

Pasienten bør ikke ha samleie den uken behandling pågår og før fast partner er ferdigbehandlet.

Gravide og ammende

  • Azitromycin 1 g som engangsdose (A)

Eller

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager (A)

Behandlingen er gratis for pasienten

  • Ved mistanke om eller positiv prøve på Chlamydia trachomatis dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO
  • Legemidler ved behandling av klamydia dekkes på blå resept jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) § 4.

Symptomer og funn

  • Klamydia er asymptomatisk hos 60-80 %. Dette gjelder for begge kjønn.
  • Uretritt: Dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang. Uretral utflod som kan være blakket eller purulent.
  • Cervicitt: Lettblødende cervix med mukopurulent sekret.
  • Akutt bekkeninfeksjon: Vanligvis kun moderate symptomer.

Symptomene varierer fra milde plager til kraftige magesmerter med høy feber, smerter ved samleie og blødningsforstyrrelser. Uterus og adnexa kan være moderat ­palpasjonsømme.

Det er ikke klart om avsnittet over gjelder for Klamydiainfeksjon eller akutt bekkeninfeksjon. Jeg tipper det siste, men anbfaler at det presiseres. Jo Svein: her gjelder det klamydia. Ved akutt bekkeninfeksjon er symptomene moderate dersom årsaken til infeksjonen er klamydia

Prøver

  • Klamydia påvises med PCR.

Kvinner

  • For høy sensitivitet skal pinnen strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum.
  • Selvtatt vaginalpinne har like høy sensitivitet og bør tilbys asymptomatiske pasienter.
  • Urinprøve fra kvinner har lavere sensitivitet og kan ikke brukes hvis det også skal testes for Mycoplasma genitalium.

Menn

  • Urinprøve. Bare de første 10-15 ml av urinen skal samles, ellers reduseres sensitiviteten pga. fortynning. Det tilsvarer at bunnen av et plastbeger er dekket.
  • Tid etter forrige miksjon synes ikke å være viktig for klamydia, men det bør ha gått minst 1-2 timer hvis prøve for Mycoplasma genitalium inngår.

«Minst 1-2» er litt uklart. Fra et lekmannsståsted bør det enten stå «Minst 1 time» eller «Minst 1, helst 2 timer» Jo Svein:Ta bort Minst?

  • Hos menn som praktiserer analsex bør det tas anal penselprøve. Ved påvisning av rektal klamydia hos menn, bør det utføres serotypebestemmelse for venerisk lymfogranulom (LGV)

Indikasjoner for å ta prøver

  • Ved symptomer og epidemiologiske indikasjoner (smitteoppsporing)
  • Før provosert abort
  • Personer under 25 år ved partnerbytte, graviditet eller før innsetting av spiral
  • Menn som har sex med menn som praktiserer analsex

Jeg vil tro det skal være «Menn som har analsex med menn». I følge SML/Sex og samfunn, smitter Klamydia først og fremst ved samleie. Jo Svein: jeg mener det er det som står.

  • Barn ved konjunktivitt som oppstår 2–6 uker etter fødsel

Definisjon

  • Cervicitt, uretritt eller asymptomatisk infeksjon.

Etiologi

  • Forårsaket av den obligat intracellulære bakterien Chlamydia trachomatis.
  • Inkubasjonstid 5–14 dager.

Smitteoppsporing

  • I henhold til Smittevernloven har legen plikt til å foreta smitteoppsporing (§3-6) og pasienten har plikt til å delta i smitteoppsporing (§5-1). Dette innebærer at seksualpartnere siste 6 måneder skal få tilbud om undersøkelse og eventuelt behandling.
  • Mer enn halvparten av pasienter med klamydia har klamydiapositive partnere. Pasienter med klamydia er som regel asymptomatiske, og både screening og smitteoppsporing er viktige tiltak for å hindre spredning.

Melding til MSIS

  • Klamydia meldes til MSIS av alle mikrobiologiske laboratorier som utfører slik diagnostikk.

Forsiktighet og oppfølging

  • Klamydia kan hos kvinner føre til bekkeninfeksjon (ca 10 %) som hos et fåtall kan føre til kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet. Det er ikke kjent hvor stor risikoen er for langtidskomplikasjoner som følge av ubehandlet klamydia. Menn kan få epididymitt.
  • Andre komplikasjoner er reaktiv artritt, neonatal konjunktivitt (25 %) og pneumoni (<10 %).
  • Dersom det oppstår infeksjon hos en kvinne som bruker spiral, vurderes det individuelt om spiralen skal fjernes.
  • Kontrollprøve er bare nødvendig dersom compliance kan være dårlig, symptomene vedvarer, der reinfeksjon er sannsynlig og hos gravide. Prøven tas ikke før 4-6 uker etter oppstart av behandling.
  • Gravide med klamydia tidlig i svangerskapet bør testes på nytt i 3 trimester.

Differensialdiagnoser

  • Vaginitt: Bakteriell vaginose, vulvovaginal candida, trichomoniasis, aerob vaginitt
  • Gonoré
  • Uretritt av annen etiologi
  • Akutt cystitt
  • Morbus Reiter
  • recommendationId: 14291
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 6
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-28T12:53:37.553
  • updatedDate: 2016-11-24T14:50:24.543
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • For å forebygge komplikasjoner og hindre videre smittespredning bør mistanke om mykoplasmainfeksjon følges opp med målrettet diagnostikk og behandling.
  • Det er økende resistensutvikling mot Azitromycin og stor risiko for behandlingssvikt. For å forebygge ytterligere resistensutvikling for Mycoplasma genitalium, bør det tas kontrollprøve tre uker etter behandling.

Det andre kulepunktet over er min tolkning og omskrivning av det som sto under målsetting og under forsiktighet og oppfølging. Jo

Legemidler

Førstevalg

  • Azitromycin 500 mg x 1 dag 1, 250 mg x 1 dag 2–5 (B)
  • Hvis doksycyklin er gitt for uretritt eller cervicittsymptomer før prøvesvar foreligger, vil dette kurere infeksjonen i omlag 20-40 % av tilfellene. Ved vedvarende symptomer anbefales derfor tilleggsbehandling med azitromycin ved positivt prøvesvar.

Ved positiv kontroll etter azitromycinbehandling, uten trolig reinfeksjon, eller ved påvist makrolidresistens:

  • Moxifloksacin 400 mg x 1 i 7 dager.

Ikke til gravide eller ammende.

Behandling med moxifloksacin skal kun gis ved positiv prøve etter azitromycinbehandling når re-infeksjon er utelukket, hvis makrolid-resistens er påvist og ved komplisert infeksjon (bekkeninfeksjon, bitestikkelinfeksjon) med påvist Mycoplasma genitalium

(Forskrives på godkjenningsfritak. Se Annen behandling under Bekkeninfeksjon)

Under forsiktighet og oppfølging i denne anbefalingen står det: "Mycoplasma omfattes ikke av smittevernloven. Behandling gis på vanlig resept og dekkes ikke av HELFO." Tilsvarende står under andre kapitler. Jeg får ikke det til å stemme med det som står i parentesen over. Mangler det noe informasjon her, eller er det noe jeg ikke forstår? Jo

Gravide og ammende

  • Se eget kapittel om Gravide og ammende


Symptomer og funn

  • Uretritt: Dysuri hos kvinner og menn uten hyppig eller sterk vannlatingstrang.
  • Hos menn uretral utflod som kan være blakket eller purulent.
  • Cervicitt: Farget utflod hos kvinner. Lettblødende cervix med mukopurulent sekret.
  • Akutt bekkeninfeksjon: samme symptomer som ved klamydiainfeksjon

Prøver

  • Mycoplasma genitalium påvises med PCR. Test kan rekvireres sammen med test for klamydia (og eventuelt gonore).
  • De fleste laboratorier har nå kommersielle tester og flere har også tester som kan påvise makrolidresistens.
  • Prøve bør ikke tas før 2 uker etter sannsynlig smittetidspunkt.
  • Kvinner: Prøvetakingen er avgjørende for god sensitivitet. Pinnen strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum.
  • Selvtatt vaginalpinne har like høy sensitivitet og tas hvis det ikke gjøres gynekologisk undersøkelse.
  • Urinprøve fra kvinner er uegnet.
  • Menn: Kun de første 10-15 ml urin. Det bør det ha gått 1-2 timer etter forrige miksjon.

Bedre om det står: "minst 1 time, helst to timer etter forrige miksjon."? Jo

Indikasjoner for å ta prøve

  • Ved symptomer og/eller funn forenlig med uretritt/cervicitt, særlig residiverende eller persisterende infeksjon etter doxycyklinbehandling og med negative prøver for klamydia og gonoré.
  • Bekkeninfeksjon og epididymitt.
  • Sammen med PCR for gonokokker og klamydia fra menn som har sex med menn.

Andre mycoplasmabakterier

  • Ureaplasma urealyticum: Ved residiverende uretritt negativ for gonoré, klamydia og Mycoplasma genitalium.
  • Mycoplasma hominis er ofte assosiert med bakteriell vaginose, synes ikke å være årsak til uretritt/cervicitt. Ingen indikasjon for prøvetaking i primærhelsetjenesten.

Forsiktighet og oppfølging

  • Når mykoplasmainfeksjon er påvist bør nåværende, eksponert partner tilbys undersøkelse og behandling. Prøve sikres før behandlingsstart. For å redusere risikoen for reinfeksjon, anbefales det å avstå fra samleie i syv dager etter at egen og nåværende partners behandling ble startet.
  • Kontrollprøve 3 uker etter påbegynt behandling på grunn av stor risiko for behandlingssvikt. Det er økende resistens mot azitromycin. I Norge påvises nå makrolidresistens hos ca 40 %.
  • Mycoplasma omfattes ikke av smittevernloven. Behandling gis på vanlig resept og dekkes ikke av HELFO.Se kommentar over. Jo

Definisjon og etiologi

  • Cervicitt, uretritt eller asymptomatisk infeksjon forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium.
  • Inkubasjonstid er ca. to uker.
  • I ca.10 % av tilfellene dobbelinfeksjon med Chlamydia trachomatis.
  • recommendationId: 14292
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 7
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-28T17:38:27.66
  • updatedDate: 2016-11-10T17:20:05.233
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Ved kraftig uretritt eller komplisert infeksjon, bør gonoré behandles med antibiotika før svar på PCR eller dyrking er klart.
  • Ved positiv prøve skal alle partnere innkalles, testes og behandles.
  • Sikkert eksponert partner skal ha behandling umiddelbart, før resultatet av laboratorietest er klart.

Punktene over er mitt sammendrag av det som står under målsetting, prøver osv.

Spørsmål: Skal sikkert eksponert partner ha behandling før resultat av prøve fra primærpasienten er klart eller før resultater fra egen prøve?

Er det «skal» eller «bør» her? Gonoré faller inn under smittevernloven og da er det kanskje «Skal»?

Jo

Antibiotikabehandling

Før prøvesvar foreligger

Det ser ut som behandlingen er den samme hvis man venter til etter at prøvesvar foreligger med å gi behandling. Setningen over gir da ikke mening? Stryke setningen? Jo

Ukomplisert urogenital gonoré

  • Ceftriakson 500 mg i.m. som engangsdose. (A) En 1 grams ampulle blandes med 4 ml lidocain 10 mg/ml uten adrenalin. 2 ml (500 mg) av løsningen injiseres i.m.

I tillegg gis

  • Azitromycin 1,5 gram per os som engangsdose. (C)

Alternativer ved kjent følsomhet etter resistensbestemmelse

  • Ciprofloksacin 500 mg tabl som engangsdose (A)
  • Amoksicillin 2g + 1g probenecid som engangsdose (B)
  • Amoksicillin to doser à 1g med fem timers mellomrom (B)

Gravide og ammende

  • Ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdose (A)

Behandlingen er gratis for pasienten

  • Ved behandling av gonoré dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO - jf forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) § 4.
  • Legemidler dekkes også. Fyll ut blankett for godkjenningsfritak og legg ved resepten til apoteket.


Symptomer og funn

Menn

  • Hos menn er ukomplisert uretritt den vanligste manifestasjonen, med svie ved vannlating, rubor i uretraåpningen og purulent, ofte gulgrønn utflod.
  • En kraftig uretritt eller komplisert infeksjon bør behandles før svar på PCR eller dyrking.

Kvinner

  • Hos kvinner er asymptomatisk infeksjon hyppig.
  • Omtrent halvparten får økt mukopurulent utflod, ubehag i nedre del av abdomen og eventuelt dyspareuni. Ved undersøkelse kan man finne økt utflod, cervicitt med mukopurulent sekret.
  • Uterus og adnexa kan være moderat til sterkt palpasjonsømme.

Begge kjønn

  • Anal gonoré kan gi proktittsymptomer.
  • Gonoré i farynks er oftest asymptomatisk.

Prøver

  • PCR for gonokokker tas på indikasjon sammen med klamydia, første urinporsjon for menn og vaginalpinne for kvinner.
  • En positiv PCR som ikke er behandlet skal alltid forsøkes verifiseres med dyrking og resistensbestemmelse etter laboratoriets anvisning.
  • Hos kvinner anbefales prøve fra uretra og cervix, hos menn fra uretra.
  • Prøve fra anus tas hvis pasienten har hatt analsex, og fra halsen hvis pasienten har hatt oralsex.
  • Dyrkingsprøven skal ikke i kjøleskap.
  • Prøven sendes raskest mulig fordi sensitiviteten avtar med transporttid.

Indikasjoner for å ta prøver

Kliniske indikasjoner

Kvinner

  • Mukopurulent (gulgrønt) sekret fra cervix eller uretra
  • Symptomer eller tegn på akutt salpingitt (bekkeninfeksjon) eller Bartholinitt

Menn

  • Farget utflod fra uretra med dysuri.
  • Gonokokker eller bakterier som likner på gonokokker i farget utstryk.
  • Symptomer eller tegn på akutt epididymitt.

Epidemiologiske indikasjoner

  • Smittekontakt. Pasienten har hatt seksuell kontakt med person med gonoré.
  • Pasient som har hatt seksuell kontakt med person fra område med høy Prevalens av gonoré
  • Pasienten har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  • Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
  • Menn som har hatt sex med menn (MSM). Prøve fra uretra, anus og hals

Komplikasjoner

  • Kvinner kan få bekkeninfeksjon som kan føre til kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet. Menn kan få epididymitt. Infeksjonen kan også gi lokale komplikasjoner som lymfangitt, periuretral abscess, bartholinitt og uretrastriktur. Gonorè kan føre til disseminert infeksjon med artritt og hudmanifestasjoner. Gonorè kan smitte fra mor til barn under fødsel og gi neonatal konjunktivitt.

Skal avsnittet over være med? Det har litt preg av lærebok. Jo

Oppfølging

  • Gonorépasienter skal følges opp med kontrollprøve én til to uker etter behandling. Da kontrolleres at smitteoppsporing er gjennomført

Skal det være «skal» og ikke «bør» i setningen over? Jo

  • Hvis prøven bare var positiv i PCR, kontrolleres med ny PCR etter to uker.
  • Hvis lokale utbrudd er kjent, kan screening i begrenset periode være indisert.

Meldeplikt og smitteoppsporing

  • Gonoré skal meldes i MSIS. Pasienten skal være anonym.
  • Smitteoppsporing er pålagt, jf. smittevernloven § 3-6.
  • Alle partnere skal innkalles, testes og behandles. Sikkert eksponert partner skal ha behandling umiddelbart, før resultatet av laboratorietest foreligger.

Definisjon

  • Seksuelt overført infeksjon forårsaket av Neisseria gonorrhoeae.

Etiologi

  • Infeksjon forårsaket av den gramnegative diplokokken Neisseria gonorrhoeae – med primærfokus uretra, cervix, rektum, farynks og konjunktiva.
  • Inkubasjonstid 2–7 dager.
  • Det ble meldt 682 tilfeller til MSIS i 2014.
  • 6080 % er kinolonresistente. Den økende resistensproblematikken gir behandlingsmessige utfordringer, og anbefalingene her er basert på de nyeste resistensmønstrene.

Differensialdiagnoser

  • Genital Klamydiainfeksjon eller Mycoplasma genitalium
  • Uspesifikk uretritt/cervicitt
  • recommendationId: 14329
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 8
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T12:36:31.69
  • updatedDate: 2016-11-10T17:22:22.107
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Infeksjonen bekreftes med mikroskopi, pH-måling og snifftest.
  • Alle bekreftede infeksjoner hos ikke-gravide bør behandles med antibiotika - uavhengig av symptomer.
  • Partnere bør behandles samtidig.

Her har jeg utbrodert litt. Slik det sto, kunne det tolkes som om man skulle behandle på mistanke. Siden mange ikke har symptomer og det er flere differensialdiagnoser, kan vel ikke det være riktig? Det må gjøres mikroskopi osv. før man gir antibiotika?

Legemidler

  • Metronidazol 2 g som engangsdose (A)

Eller

  • Metronidazol 4–500 mg x 2 i 5–7 dager (A)

Gravide og ammende

  • Pasienter med symptomer kan behandles.
  • Behandling av asymptomatisk infeksjon hos gravide er omdiskutert.

Legemidler

  • Metronidazol 4–500 mg x 2 i 57 dager (A)

Eller

  • Metronidazol 2 g som engangsdose (A)

Symptomer og funn

  • 10 - 50 % av kvinnene er asymptomatiske.
  • Symptomene kan variere fra milde til intense: kløe i vulva og vagina, illeluktende utflod og dysuri.
  • Ved undersøkelse har de fleste økt mengde utflod, av og til skummende, og mange har røde, irriterte slimhinner.
  • De fleste menn har lite eller ingen symptomer. Infeksjonen kan gi uretritt med dysuri og utflod fra uretra.

Prøver

  • pH er alltid over 4.5 og snifftest er ofte positiv.
  • Flagellatene kan ses i bevegelse ved mikroskopi av vaginalsekret blandet med fysiologisk saltvann med 40x objektiv.
  • Laboratoriene gjør ikke diagnostikk på Trichomoniasis vaginalis rutinemessig.
  • Pasienter med trichomoniasis bør også testes på klamydia, gonoré og mycoplasma.

Forsiktighet og oppfølging

  • Smitteoppsporing er ikke lovpålagt, men anbefales.
  • Seksualpartnere siste 6 måneder bør få tilbud om undersøkelse og eventuelt behandling.
  • Nåværende, eksponerte partnere bør få tilbud om behandling umiddelbart ved bekreftet infeksjon hos primærpasienten.
  • Kontrollprøve er bare nødvendig dersom symptomene vedvarer.

Definisjon

  • Trichomonas vaginalis infeksjon i vagina og uretra.

Etiologi

  • Trichomonas vaginalis er en encellet flagellat som forårsaker infeksjon i vagina og uretra.
  • Infeksjonen er sjelden i Norge, men vanlig i Øst-Europa, USA og i utviklingsland.

Differensialdiagnoser

  • Aerob vaginitt
  • Bakteriell vaginose
  • Vulvovaginal candida
  • Gonoré, Klamydiainfeksjon, Mykoplasmainfeksjon
  • recommendationId: 14330
  • sectionId: 10847
  • sortOrder: 9
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T13:05:08.697
  • updatedDate: 2016-11-28T15:03:22.683
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • sectionId: 10847
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-26T13:50:52.223
  • updatedDate: 2016-10-26T13:50:52.223
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 6
  • Små og avgrensa impetigolesjonar bør behandlast med lokale middel, medan større og meir utbreidde lesjonar i tillegg bør behandlast systemisk.
  • Retapamulin bør nyttasts når lokal antibiotikabehandling er ønskeleg.
  • Lokalbehandling med fusidinsyre bør ikkje nyttast.
  • Systemisk behandling med fenoksymetylpenicillin bør ikkje nyttast.

Ved liten affeksjon - få og små lesjonar i ein region

  • Vask av lesjonane med såpe og vatn to gonger dagleg (D)
  • Eventuelt klorhexidinvask til større barn og vaksne (D)
  • Tildekking av lesjonane med tørre kompresser (D)

Ved moderat affeksjon - fleire men ikkje svært mange lesjoner, avgrensa til ein anatomisk region

  • Som ved liten affeksjon.

I tillegg

  • Topikalt antibiotikum (retapamulin) (D)

Utbredt affeksjon - fleire anatomiske regionar, eventuelt bulløs impetigo

  • Som ved moderat og moderat affeksjon

I tillegg

  • Dikloksacillin peroralt (D) dosering:

Vaksne og barn >40 kg

  • Dikloksacillin 500 mg x 3 i 7–10 dagar

Barn 20–40 kg

  • Dikloksacillin 250 mg x 3 i 7–10 dagar

Fordi miksturformuleringa er trekt frå marknaden, er det praktisk vanskeleg å dosera til barn under 20 kg

  • Alternativ: Kloksacillin (D)
  • Kloksacillin 12,5 mg/kg kroppsvekt x 4 i 7–10 dagar (om naudsynt kan tablettane knusast og blandast med smaksendrande substans, til dømes syltetøy)

Eige kapittel om Infeksjoner hos barn

Alternativ ved penicillinallergi eller andre grunner

  • Erytromycin enterokapslar eller mikstur i 7-10 dagar
    • Vaksne og barn > 35 kg: 500 mg x 2
    • Barn 25–35 kg: 250 mg x 2
    • Barn < 25 kg: 20 mg/kg x 2

eller

  • Klindamycin kapslar eller mikstur i 7–10 dagar
    • Vaksne: 150 mg x 4
    • Barn (1–12 år): 3 mg/kg kroppsvekt x 4
    • Barn (1 månad-1 år): 3 mg/kg kroppsvekt x 3

Gravide og ammande

  • Eige kapittel om Gravide og ammende

Anna behandling

  • Klipping av negler vil hjelpa å begrensa autoinfeksjon hos barn.

Prøver

  • Dersom ein vel å gje topikalt eller systemisk antibiotikum bør det takast prøve til bakteriologisk undersøking.

Forsiktighet og oppfølging

  • Impetigo er oftast lett å behandla.
  • Dersom iverksett lokal- eller systemisk behandling ikkje har effekt etter fire dagar: be pasienten ta kontakt på nytt.
  • Ved behandlingssvikt ved lokalbehandling: Endring til systemisk behandling.
  • Ved behandlingssvikt ved første systemiske behandling: Skifta til eit av dei andre systemiske behandlingsalternativa, med forlenging av antibiotikakuren til 14 dagar.

Definisjon

  • Impetigo er karakterisert ved spontant oppståtte overflatiske huderosjonar, som oftast blir dekt med honninggule skorper.

Etiologi

  • Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon, som er forårsaka av Staphylococcus aureus (S. aureus) eller Streptococcus pyogenes. S. aureus er hyppigast.
  • Av og til kan begge bakteriene dyrkast frå same pasient.
  • Barn og unge er dei som hyppigast får impetigo.
  • Den nord-europeiske fusidinresistente impetigoklonen av Staphylococcus aureus er no utdøydd, men fusidinresistens er framleis eit aktuelt problem.
  • Impetigo i Norge er svært sjeldan forårsaka av MRSA.
  • recommendationId: 14331
  • sectionId: 10859
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T14:13:03.797
  • updatedDate: 2016-11-27T08:06:01.477
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Antibiotikabehandling

  • Førsteval ved avgrensa eksem er antiseptikum og steroidkrem
  • Perorale antibiotika bør berre brukast ved tydelig infisert eksem. (B)
  • Lokalt steroid brukast på eksemet også under antibiotikakur.

Lokale antibiotika og antiseptika. (D)

Den over skjønner jeg ikke helt. Så vidt jeg kan se er det ikke nevnt noen lokale antibiotika her. Jo Svein: valget er overlatt til legen , det finnes flere, men ingen anbefales fremfor andre her

Ved avgrensa (lokalisert) infisert eksem

Førsteval

  • Antiseptikum (dibrompropamidin eller hydrogenperoksid) i 1-2 veker.

Og

  • Topikal steroidkrem gruppe 2-3 på kroppen og gruppe 1-2 i ansiktet.

Ved utbreidt infisert eksem

  • Peroralt antibiotikum i 7-10 dagar (D).
  • Ved cellulitt/lymfangitt, behandlingstid 7-10 dagar i ukompliserte tilfelle.

Når dyrkingssvar ikkje er klart

Behandling som for penicillinresistent Staphylococus Aureus

Vaksne

  • Dikloksacillin 500 mg x 4 i 7-10 dagar

Born

  • Dikloksacillin 15 mg/kg x 4 i 7-10 dagar

Ved penicillinallergi

  • Erytromycin eller Klindamycin

Dyrking viser Staphylococus aureus

  • Penicillinresistente stafylokokker: behandling som over
  • Penicillinsensitive stafylokokker: behandling som for GAS

Dyrking viser ?-hemolytiske streptokokkar gruppe A (GAS).

Vaksne

  • Fenoksymetylpenicillin 0,66-1 g x 4 i 7-10 dagar

Born

  • Fenoksymetylpenicillin 8-¬16 mg/kg x 4 i 7-¬10 dagar

Dyrking viser Staphylococus aureus og GAS

Førsteval

Vaksne

  • Dikloksacillin 1g x 4 i 7-10 dagar

Born

  • Dikloksacillin 30 mg/kg x 4 i 7-10 dagar

Andreval

Vaksne

  • Klindamycin 150 mg x 4 i 7-10 dagar

Born

  • Klindamycin 2,5 – 10 mg/kg x 4 i 7-10 dagar

Anna behandling

  • Basisbehandlinga av tørr hud hos ein atopikar er parfymefri fuktighetskrem.
  • Basisbehandlinga av eksem og kløe er lokale steroider.
  • Bruk av gruppe 3 steroider topikalt på kroppen og gruppe 2 steroider topikalt i ansiktet nokre dager i starten av behandlinga er ufarleg og gir raskare sjukdomskontroll.Når eksemet har roa seg kan man trappe ned steroidbruken i løpet av 1-3 uker enten ved gradvis å redusere til smøring kvar andre til tredje dag eller ved ved å gi eit svakare steroid.
  • Lokalt steroid bør brukast under antibiotikakur, og eventuelt etter at denne er avslutta.
  • Dei lokale topikale kalsinevrinhemmarane (pimecrolimus krem 1 %, takrolimus salve 0,03 % og 0,1 %) er annanlinjebehandling av atopisk eksem, og er særleg aktuelle ved høgt steroidforbruk eller ved eksem i ansiktet. Preparata skal ikkje brukast ved hudinfeksjonar.
    • Pimecrolimus (Elidel)
    • Takrolimus (Protopic)

Gravide og ammende

  • Behandles som andre


Symptom og funn

  • Ved infeksjon blir eksemet hissigare inflammert og klør meir.
  • Det kan òg bli meir væskande med gule skorper og pustler.
  • Sjeldnare oppstår lymfangitt eller cellullitt ledsaga av feber.

Prøver

  • Viss ein vel å gje antibiotika, ta prøve til bakteriologisk undersøking frå dei infiserte elementa etter at sårskorpene er fjerna
  • CRP er aktuelt ved mistanke om cellullitt eller lymfangitt.

Forsiktighet og oppfølging

  • Henvis til dermatolog eller pediater ved manglande effekt av behandling.

Definisjon

  • Eksem, hyppigast atopisk eksem hos små born, forverra av infeksjon.

Etiologi

  • Staphylococcus aureus, sjeldnare ?-hemolytiske streptokokkar gruppe A (GAS).
  • Gule stafylokokker koloniserer ofte hudoverflata ved atopisk eksem, og kan danne toksiner som aktiverer T-celler og skaper inflammasjon.
  • Kløe gjev oppkloring av huda som disponerer for infeksjon.

Differensialdiagnoser

  • Ved eczema herpeticum (herpesvirusinfeksjon) kjem det grupperte vesiklar i eit ofte underbehandla atopisk eksem
  • Hudsopp (dermatofytter) kan gje eit eksemliknande utslett som typisk er einsidig, og breier seg utover med betent randsone
  • Pustulosis palmoplantaris er kjenneteikna ved sterile pustlar, både ferske og inntørka, i handflater og / eller fotsolar
  • recommendationId: 14332
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T15:03:27.937
  • updatedDate: 2016-11-27T08:18:01.473
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Erysipelas og cellulitt bør behandles med antibiotika for å hindre progresjon og mer komplisert forløp.

Jeg regner med det skal være «Bør behandles med antibiotika»? Det står «behandles adekvat», men jeg forstår det som bør behandles med antibiotika. Jo Svein: enig

  • Pasienter med erysipelas i ansiktet bør som regel legges inn

Erysipelas

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg - 1,3 g x 4 i 7-10 dager (A)

Ved penicillinallergi

  • Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4 i 7-10 dager

Eller

  • Erytromycin ES 500 (1000) mg x 4 i 7-10 dager (A)

Eller

  • Klindamycin 300 mg x 4 i 7-10 dager

Cellulitt

  • Dikloksacillin 500 mg x 3-4 i 7-10 dager (A)

Ved penicillinallergi

  • Som for erysipelas

Dersom det foreligger bakteriologisk svar med resistensbestemmelse behandles infeksjonen i henhold til resistensmønster.

Annen behandling

  • Elevasjon (viktig, særlig ved erysipelas i underekstremitet)
  • Immobilisering
  • Behandling av lymfødem eller andre predisponerende faktorer
  • Abscesser dreneres
  • Det er en gradvis utvikling fra cellulitt til abscess, og dersom det er fluktuasjon eller mistanke om pussfylt hulrom bør aspirasjon forsøkes

Gravide og ammende

  • Behandles som andre, unntatt ved penicillinallergi.
  • Kapittel Gravide og ammende


Symptomer og funn

Erysipelas

  • Erysipelas finnes som oftest på legger og ansikt, og sjeldnere på hender eller underarmer.
  • Den infiserte huden er elevert, ødematøs, av og til med appelsinskall-liknende overflate, rød og varm, med skarp grense mot normal hud.
  • Allmenntilstanden kan være påvirket med hodepine, kvalme og oppkast.

Cellulitt

  • Cellulitt er ofte en komplikasjon til et sår, en sprekkdannelse i huden, en ­dermatose eller et dyrebitt.
  • Infeksjonen kan nå ulike dybder mellom hud og muskelfascie. Over den dypereliggende infeksjonen er huden rød og varm uten epidermale forandringer, og det er ingen skarp grense mot normal hud. ­­­
  • De kliniske forandringer kan utvikles svært raskt og typiske symptomer er lokale tegn til diffus hudbetennelse som varme, rødhet i huden, smerte, ømme lymfeknuter.
  • Det kan også være feber med hurtig temperaturstigning og frostanfall, eller allmennsymptomer som oppkast.

Prøver

  • Ved cellulitt kan aspirat fra infisert område, fortrinnsvis fra randsone, forsøkes, men dette har lav sensitivitet.
  • Dersom det er et tydelig sår eller utgangspunkt, for eksempel sprekker i huden mellom tærne, bør det tas dyrkningsprøve.

Forsiktighet og oppfølging

  • Erysipelas og cellulitt kan oftest behandles hjemme med perorale antibiotika.
  • I noen tilfeller er det nødvendig med sykehusinnleggelse og intravenøs behandling.
  • Pasienter med erysipelas i ansiktet bør som regel innlegges

Definisjoner

  • Erysipelas er en overfladisk hudinfeksjon med et karakteristisk klinisk bilde.
  • Cellulitt er en dypere infeksjon som involverer dermis og subcutis.
  • Cellulitt er mer diffust avgrenset enn rysipelas, og det er vanligvis mer hevelse.
  • Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk.

Etiologi

  • Erysipelas forårsakes av streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe G eller C og bare unntaksvis av andre bakterier.
  • Cellulitt forårsakes oftest av Staphylococcus aureus
  • Også andre bakterier kan gi cellulitt.

Differensialdiagnoser

  • Nekrotiserende fasciitt er en viktig differensialdiagnose til både erysipelas og cellulitt. Betydelige smerter, uttalt palpasjonsømhet, rask progresjon, påvirket allmenntilstand eller nedsatt immunforsvar taler for sykehusinnleggelse
  • Erytema migrans
  • recommendationId: 14333
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T20:39:56.673
  • updatedDate: 2016-11-27T08:23:57.953
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Dersom pasienten ikkje er allmennpåverka, skal tilstandene behandlast med incisjon.
  • Ved lett allmennpåverknad bør peroralt antibiotikum gjevast i tillegg.

Follikulitt

  • Forsiktig vask av lesjonane med såpe og vatn og/eller klorhexidin eller cetylpyridin. (D)

Furunkel/furunkulose

  • Enkeltståande abscess behandlast med incisjon utan antibiotika
  • Furunkulose behandlast med incisjonar dersom det er få element og eit peroralt antibiotikum dersom det er mange element.
  • Ta bakteriologisk prøve dersom antibiotikabehandling vert nødvendig.
  • Desinfiserande kaliumpermanganatbad og drenering av kvar enkelt abscesskavitet med aspirasjon frå sprøyte med påmontert kanyle kan vera nyttig.

Dersom antibiotikabehandling vert nødvendig

Vaksne og barn > 40 kg

  • Dikloksacillin tablettar 0,5-1 g x 4 i 10 dagar (D)

Barn (20-40 kg)

  • Dikloksacillin 250 mg x 3 i 7-10 dagar.

Barn < 20 kg

  • Fordi miksturformuleringa er trekt fra marknaden, er det praktisk vanskeleg å dosera til barn under 20 kg.

Alternativ: Kloksacillin. (D)

  • Kloksacillin 12,5 mg/kg kroppsvekt x 4 i 7-10 dagar (om naudsynt kan tablettane knusast og blandast med smaksendrande substans, til dømes syltetøy)

Alternativ ved penicillin-allergi

  • Klindamycin 150 mg 1-2 kapslar x 3 i 10-14 dagar

Karbunkel

  • Dersom pasienten ikkje er allmennpåverka, bør tilstanden behandlast med incisjon.
  • Ved lett allmennpåverknad bør peroralt antibiotikum gjevast i tillegg.
  • Dersom pasienten har feber og er betydeleg allmennpåverka, bør sjukehusinnlegging vurderast.

Dersom antibiotikabehandling vert nødvendig

  • Som for furunkel/furunkulose

Gravide og ammende

  • Behandlast som andre.
  • Ved penicillinallergi sjå kapittelet for Gravide og ammande.

Residiverande furunkulose

  • Ein bør forsøka å finna smittereservoar, som også kan finnast hos familiemedlemmar.
  • Derfor bør bakteriologisk prøve takast frå nasebor, lysker, axiller og hovudbotn hos pasienten og familiemedlemmane.
  • Det finnest få og dårleg dokumenterte behandlingsstudier, men fleire norske dermatologar tilrår eit opplegg med heilkroppsvask med klorhexidin, smøring av nares med desinfiserande krem (dibrompropamidin, hydrogenperoksidkrem), og kortvarig peroral antibiotikabehandling. Neglane klippes korte og smøres i forkant med desinfiserande krem (dibrompropamidin, hydrogenperoksidkrem).

Definisjoner og etiologi

  • Hårfollikel-infeksjonane er i det alt vesentlege infiserte med Staphylococcus aureus, svært sjeldan MRSA.
  • Follikulitt er ein bakteriell infeksjon i ein eller fleire hårfolliklar. Overflatiske follikulittar behandlast med desinfiserande vask, ikkje med antibiotika.
  • Ein spesiell type follikulitt er forårsaka av Pseudomonas aeruginosa, som smittar ved overføring av bakterien frå vatn i boblebad.
  • Furunkel er ein djup follikulitt som utviklar seg til ein abscess. Ved fleire slike element, føreligg det furunkulose.
  • Karbunkel er ein djup stafylokokkinfeksjon i ei gruppe hårfolliklar, som dannar eit infeksjons-konglomerat. Det tømmer seg puss frå fleire opningar, og pasienten kan vera allment påverka med feber.
  • recommendationId: 14334
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T20:44:47.43
  • updatedDate: 2016-11-27T08:28:28.767
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved tegn til arrdannelser og ved anamnese på alvorlig og langvarig acne hos andre i familien bør tidlig isotretinoinbehandling vurderes og pasienten henvises dermatolog samtidig med oppstart av annen behandling.
  • Behandling av acne med antibiotika har, i motsetning til behandling med isotretinoin, ingen langtidseffekt og medfører resistensproblematikk.

Mild acne vulgaris og comedoacne

  • Antibiotikabehandling (klindamycin) er ikke indisert (B)

Førstevalg

  • Kombinasjon av benzoylperoksid og lokalt retinoid (A)

Andrevalg

  • Azelainsyre (B)

Moderat acne vulgaris

Ansiktsacne

  • Kombinasjon av benzoylperoksid og lokalt retinoid (A)

Eventuelt også

  • Peroral lymesyclin 0,3g x1-2 (A) eller doksysyklin 100-200 mg x 1.

Papulopustuløs acne på rygg og bryst uten tegn til arr

Førstevalg

  • Lymesyklin 0,3 g x 1-2 (A)

Eller

  • Doksysyklin 100-200 mg x 1 (A) kombinert med benzoylperoksyd lokalt.

Til gravide i 2. og 3. trimester, ammende og barn < 12 år er erytromycin førstevalg.

Andrevalg

  • Erytromycin 500 mg x 2 (B) kombinert med benzoylperoksid lokalt.

Utbredt, kraftig inflammatorisk acne (acne conglobata) eller arrdannende acne

  • Behandling med Isotretinoin (henvisning dermatolog).
  • I påvente av oppstart med isotretinoin start behandling med peroralt antibiotikum og i tillegg lokalt benzoylperoksid eller kombinertbenzoylperoxyd / adapalen preparat (A).

Gravide og ammende

  • Erythromycin peroralt kan benyttes i 2-3 trimester.


Symptomer og funn

  • Ikke-inflammatoriske tegn på acne er åpne (svarte) og lukkede (hvite) komedoner.
  • Inflammatoriske tegn er papler og pustler, sjeldnere ømme noduli og cyster.
  • Varierende grad av seboré.
  • Arrdannelse ses særlig ved dyp acne og ved hyppig manipulering av huden (klemming av kviser), men også comedoacne kan gi arr.

Klassifisering av akne

  • Mild: Komedoner og < 10 papulopustler i ansiktet
  • Middels: 10-40 komedoner og 10-40 papulopustler i ansiktet.
    Eventuelt også sparsom trunkal acne
  • Uttalt: Dyp papulopustuløs akne, > 40 papler og pustler i ansiktet og/eller på trunkus. Noduløs (nodulocystisk) akne. Acne conglobata.

Prøver

  • Sjelden aktuelt.
  • Hormonanalyser (s-Testosteron, Androstenedion, DHEAS) er indisert ved tegn til virilisering hos kvinner.
  • Penselprøve til dyrkning ved mistanke om gram-negativ follikulitt.

Praktisk gjennomføring av acnebehandling med peroralt antibiotikum

Informasjon til pasienten ved første konsultasjon

  • Behandlingstid med antibiotikum bør begrenses til 3 måneder (B)
  • Behandlingseffekten (50-70 % reduksjon i antall lesjoner) kommer gjerne først etter 4-8 uker.
  • Parallell behandling med lokalt benzoylperoxyd eventuelt i kombinasjon med adapalen reduserer resistensproblematikk. Disse legemidlene skal påføres tynt på hele det affiserte området hele behandlingsperioden.
  • Et vaskeprodukt med benzoylperoksyd er enkelt å bruke.
  • Hudirritasjon (rødme, skjelling, brenning, svie) er vanlig ved lokalbehandling.
  • Ved hudiritasjon, reduser i påsmøring til 2 dager per uke og trapp deretter opp til den applikasjonsfrekvensen som tåles før plagsom irritasjon.

Første kontroll etter 6-8 uker

  • Ved markert bedring kan man forsøksvis halvere antibiotikadose.
  • Ved liten bedring; uendret dosering, og vurder compliance.

Kontroll etter 3 måneder

  • Antibiotikum seponères ved god bedring
  • Fortsetter med lokalterapi som vedlikeholdsbehandling i ytterligere 3-6 måneder.
  • Ved utilstrekkelig effekt henvises pasienten dermatolog.

Annen praktisk informasjon

  • Acnebehandling gjøres enklest om kvelden
  • Kosmetika kan brukes sammen med de fleste typer topikal acnebehandling.
  • Etter forsiktig rengjøring av ansiktet kan sminke påføres på dagtid.
  • Vask og rengjøring av acneaffisert hud skal være så forsiktig og mild som mulig. Bruk gjerne kun vann til ansiktsvask, eventuelt forsiktig bruk av mild såpe.
  • Våtservietter som inneholder alkohol eller aceton bør unngås.
  • Ved bruk av topikale medikamenter vil krem- eller emulsjonformulering ofte være det beste ved tørr hud og gelformulering best ved uttalt sebore.
  • Kostfaktorer har ut fra det vi vet i dag mindre betydning for acne. Høyt inntak av melkeprodukter (inkludert mysebasert proteintilskudd) kan forverre tilstanden hos enkelte.
  • P-piller kan ha gunstig effekt på mild og middels acne, og er særleg aktuelt ved samtidig prevensjonsbehov.
  • Arrbehandling med kirurgisk og kjemisk peeling, eller laser, gir ofte skuffende resultat.
  • "Ice pick"-arr kan eksideres.
  • Steroidinjeksjon kan forsøkes i hypertrofiske arr.

Definisjon

  • Kronisk inflammatorisk sykdom i talgkjertelapparatet, opptrer hos minst 80 % av tenåringer, oftest i mild form.

Etiologi

  • Sammensatt etiologi.
  • Akne er ikke primært en bakteriell infeksjon. Både økt talgsekresjon (seboré), dannelse av mikrokomedoner som okkluderer hårfollikler, Propione acterium acnes som skaper lokal inflammasjon, og hormonelle og arvelige faktorer i inflammasjonssvar har trolig betydning

Differensialdiagnoser

  • Ved rosacea er det typisk erytem og ofte telangiektasier i sentrale, konvekse deler av ansiktet, men ikke komedoner. Dette rammer eldre aldersgruppe hyppigere.
  • Bruk av lokale glukokortikoider kan gi et acnelignende utslett (perioral dermatitt) i ansiktet, ofte rundt munnen, men også her mangler comedoner.
  • Gram-negativ follikulitt er en sjelden tilstand som vanligvis opptrer under pågående antibiotikabehandling. Typisk er pustler eller noduli nær neseåpning og munn.

Følgetilstander

  • Depresjon er ikke uvanlig hos ungdom med uttalt acne.
  • recommendationId: 14335
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 4
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-02T21:04:35.697
  • updatedDate: 2016-11-27T08:33:45.877
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved mild Hidradenitis suppurativa (HS) på mindre områder kan man forsøke å dempe sykdommen med topikal klindamycin.
  • Ved hyppige residiv og utbredte tilfeller, kan antiinflammatorisk langtidsbehandling med antibiotika, acitretin eller adalimumab være aktuelt, spesielt for å roe huden før eventuell kirurgi.
  • Antiinflammatorisk langtidsbehandling med antibiotika startes gjerne i samråd med spesialist.
  • Enkeltstående lesjoner kan behandles med ulike kirurgiske teknikker - eksisjon, deroofing, laserabrasio.
  • Fistler og større affiserte områder krever ofte plastikkkirugiske inngrep.
  • Kirurgisk behandling bør alltid vurderes ved middels og alvorlig sykdom. Dette er den eneste behandlingen som potensielt kan kurere HS.
  • Punksjon og drenasje av abscesser er smertelindrende, men påvirker ikke sykdomsforløpet.

Mild HS

Førstevalg

  • Klindamycin liniment 2 ganger daglig i 12 uker, bør ikke brukes kontinuerlig. (C)

Middels HS

  • Lokaliserte mindre dype områder kan eksideres.
  • Eventuelt kan pasienten få langtidsbehandling med antibiotika. Behandlingstid med antibiotika er avhengig av klinisk respons, ofte 2-6 måneder.
  • Behandling kan gjerne starte i samråd med spesialist.

Voksne

Førstevalg (alle likeverdige)

  • Tetracyclin 250 mg-500 mg x 2 (B)

Eller

  • Doksycyclin 100-200 mg x 1 (D)

Eller

  • Lymecyclin 150 mg-300 mg x 2 (D)

Eller

  • Erytromycin 250 mg-500 mg x 2 (D)

Barn

  • Til barn < 10-12 år er erytromycin førstevalg

Uttalt (alvorlig) HS

  • Pasienter med uttalt HS bør henvises til kirurg for eksisjon av fistler og dype arrdannelser.
  • Pasienten bør samtidig henvises til dermatolog for vurdering av Acitretin- eller Adalimumabbehandling.
  • I påvente av time hos dermatolog, kan en eventuelt starte behandling med antibiotika som over.

Ved klinisk mistanke om at HS er komplisert av cellulitt eller lymfangitt: Gi behandling som for cellulitt til dyrkningssvar foreligger.

Annen behandling

  • HS-pasienter som røyker bør motiveres til å slutte, og overvektige bør motiveres til vektreduksjon da dette vil kunne bedre tilstanden.

Gravide og ammende

  • Erytromycin er førstevalg til gravide og til ammende.
  • Kapittel om Gravide og ammende.



Symptomer og funn

  • HS opptrer hyppigst i intertriginøse områder - armhuler, lysken og anogenitalt.
  • Varierende grad av lokal ømhet og smerter.
  • Ofte blodtilblandet puss som kan være illeluktende.

Klassifikasjon av hidradenitis suppurativa

Mild (75 %)

  • Hevelse, rødme og en eller få ømme, subkutane noduli som går tilbake spontant, eller utvikler seg til abscesser.

Middels (24%)

  • Residiverende abscesser, suppurasjon og dyp arrdannelse.

Uttalt (1 %)

  • Store betennelsesinfiltrater, fistler, kommuniserende abscesser og etterhvert rikelig arrvev.

Prøver

  • Prøve til bakteriedyrking er indisert ved rask forverring av HS, og ved tegn til cellulitt eller lymfangitt (feber, regional lymfadenitt).

Definisjon

  • Kronisk residiverende inflammatorisk hudsykdom på hudområder med apokrine kjertler.

Etiologi

  • Etiologien er ukjent.
  • HS er ikke primært en bakterieinfeksjon, men skyldes trolig et medfødt økt inflammasjonssvar i follikkelapparatet.
  • Okklusjon av hårfollikler gir lokal inflammasjon med vevs-destruksjon, også av dyptliggende apokrine kjertler.
  • Stafylokokker og andre bakterier kan kolonisere eller sekundærinfisere lesjonene. Hormonelle faktorer har betydning, og HS roer seg ofte etter menopausen.
  • Vanligere hos overvektige, røykere, kvinner og hyppigst i aldersgruppen 12-30 år.

Differensialdiagnoser

  • Furunkel. Furunkulose
  • Infisert epidermalcyste
  • Lymfadenitt

Forsiktighet og oppfølging

  • Ved kronisk residiverende sykdom eller ved tvil om diagnose, bør terskelen være lav terskel for å henvise til dermatolog eller plastikkirurg.
  • Pasienter med alvorlig HS bør henvises til rask vurdering.
  • Ved perianal hidradenitt må kutan Crohns sykdom og cancer utelukkes, og pasienten bør henvises dermatolog eller kirurg.
  • Faktorer som kan forverre HS er røyking, overvekt, friksjon mot hud (stramme klær), irriterende deodoranter og epilering.
  • Medikamentell behandling av HS er sjelden kurativ.
  • Dokumentasjonen for effekt av både medikamentbruk og kirurgiske inngrep er begrenset.
  • recommendationId: 14336
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 5
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-03T11:37:36.627
  • updatedDate: 2016-11-27T08:38:19.28
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Sår uten klinisk infeksjon bør ikke behandles med antibiotika.
  • Beskjedne funn på overflaten utelukker ikke dyp infeksjon.
  • Dyp infeksjon bør behandles med antibiotika. Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.
  • Det bør alltid tas dyrkningsprøve - biopsi, skraping med skarp skje eller aspirasjonsprøve - før antibiotikabehandling.
  • Mistanke om dyp infeksjon bør vurderes av spesialist og/eller undersøkes radiologisk.
  • Klinisk diagnose er vanskelig og en bør vurdere mulighet for osteomyelitt.

Punktene over er min oppsummering av anbefalinger som står under målsetning, prøver, symptomer og funn Jo

Antibiotikabehandling

  • Empirisk behandling Språklig er «empirisk behandling» feil. Det er ikke behandlingen som er empirisk, det er grunnlaget for denne anbefalingen. Ett alternativ er å skrive «Empirisk basert behandling» ett annet er å skrive om slik: «Basert på erfaringer bør behandling dekke» Jo bør dekke gule stafylokokker og GAS.
  • Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, kan det være nødvendig å supplere med et legemiddel som dekker Gramnegative mikrober.
  • Behandlingen bør ta hensyn til nylige resultater av dyrkningsprøver.
  • Endringer fra empirisk basert regime vurderes i forhold til klinisk respons og resultat av mikrobiologisk undersøkelse og resistensbestemmelse.

Førstevalg

  • Dikloksacillin 500 mg x 4 (D)

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin 300 mg x 3 (D)

Eller

  • Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg (=2 tabletter) x 2 (D)

Ved behov for gramnegativ dekning

  • Ciprofloksacin 500 mg x 2 (i tillegg til dikloksacillin eller klindamycin)
  • Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800mg (=2 tabletter) x 2 (lette til moderate infeksjoner)

Varighet av behandlingen er en til to uker for lette infeksjoner. Moderate til alvorlige infeksjoner bør behandles to til fire uker.

Gravide og ammende

  • Behandles som andre
  • Ved penicillinallergi se kapittelet om gravide og ammende


Symptomer og funn

Ikke noe av det som står under Symptomer og funn er symptomer eller funn, så jeg har flyttet det til prøver og undersøkelser. Noe er flyttet opp i «Tekst». Vet ikke om det er behov for at det står noe under dette punktet? Jo

Prøver og undersøkelser

  • Infeksjon i diabetisk fotsår er en klinisk diagnose.
  • Dyrkningsprøve bør tas ved mistanke om infeksjon og alltid før antibiotikabehandling.
  • Overflateprøver har nesten ingen verdi og frarådes. Adekvate prøver (etter debridering og vask med steril væske) er biopsi, skraping med skarp skje eller aspirasjonsprøver
  • Blodprøver som CRP, LPK og SR har begrenset verdi unntatt ved osteomyelitt der SR som oftest er forhøyet.
  • Blodprøver har begrenset verdi unntatt ved osteomyelitt.
  • Mistanke om dyp infeksjon bør vurderes av spesialist og/eller undersøkes radiologisk.
  • Skjelettrøntgen kan være nyttig i mange tilfeller, men kan være negativ tidlig i forløpet.
  • MR har høyere sensitivitet og spesifisitet for osteomyelitt og særlig for infeksjon i bløtvev.

Etiologi

  • Diabetisk fotsår skyldes to senkomplikasjoner til diabetes: nevropati og arteriosklerose.
  • Infisert diabetisk fotsår er en relativt vanlig, kompleks lidelse som er årsak til betydelig sykelighet og bruk av ressurser.
  • Lette til moderate infeksjoner er oftest forårsaket av aerobe Grampositive kokker, særlig Staphylococcus aureus.
  • Gramnegative mikrober forekommer, og dersom det er iskemi eller nekrose kan en finne anaerobe bakterier.
  • Blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig, særlig ved alvorlige infeksjoner.
  • Dype infeksjoner som involverer bløtvev eller bein forekommer selv med beskjedne funn på overflaten.
  • Raskt progredierende eller omfattende infeksjoner må innlegges i sykehus, det samme gjelder ved betydelig iskemi.
  • recommendationId: 14337
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 6
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-03T12:57:32.79
  • updatedDate: 2016-11-27T08:42:53.73
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved dypere skade og høy eller økt risiko, bør pasienten få antibiotikaprofylakse (B)
  • Ved dypere skader, uten økt risiko, bør profylakse vurderes (C)
  • Ved overfladiske skader, uavhengig av risiko, bør pasienten ikke få antibiotikaprofylakse. (C)
  • Infeksjon ved bitt bør behandles med antibiotika.

Profylakse

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 i 3-4 dager

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 8 mg/kg x 4 i 3-4 dager

Ved infeksjon

Katte- eller hundebitt

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 i 10 dager (D)

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 8 mg/kg x 4 i 10 dager (D)

Menneskebitt

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 4 + dikloksacillin 500 mg x 3 i 10 dager (D)

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 8 mg/kg x 4 + dikloksacillin 250 mg x 3 (>20 kg) i 10 dager (D)

Ved penicillinallergi, eller ved manglende terapirespons

  • Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 10 dager

Annen behandling

  • Vanlig sårstell med såpe og vann og eventuell revisjon og fjernelse av dødt vev er viktig ved alle bittskader.
  • Hvis såret er mindre enn 8-12 timer gammelt (opp mot ett døgn i ansikt/hodebunn), kan man vurdere primærsuturering med samtidig antibiotikaprofylakse. Unntak er sår på hender eller føtter.
  • En boosterdose tetanustoksoid bør gis hvis det er mer enn fem år siden siste vaksinasjon.
  • Vurder rabies-profylakse etter hundebitt i områder med kjent forekomst av rabies.
  • Immobilisering og høyt leie av hånd eller ben er en viktig del av behandlingen.

Gravide og ammende

  • Behandles som andre
  • Ved penicillinallergi se kapittelet om gravide og ammende

Symptomer og funn

  • Skaden kan ses som overfladisk hudavskrapning, som dypere merker etter tenner, eller som dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse.
  • Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer.
  • Infeksjonen kan manifestere seg som cellulitt med illeluktende sekresjon.
  • Av og til forekommer lymfangitt.

Høy eller økt risiko for infeksjon

  • Sår på hånd/fot hos pasienter > 50 år
  • Immunsupprimerte pasienter
  • Fjernet milt
  • Rusmisbruk
  • Svekket allmenntilstand
  • Menneskebitt

Prøver

  • Ta prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon
  • Ved mistanke om at et ben eller et ledd er affisert bør pasienten henvises til røntgenundersøkelse.

Forsiktighet og oppfølging

  • Pasienten bør ofte følges opp allerede ett døgn etter første besøk.
  • Hvis det er økende smerter, cellulitt og hevelse, eller såret når inn til ben eller ledd, skal pasienten legges inn.
  • Menneskebitt kan være alvorlige, og bitt på hånd og fingre kan føre til amputasjoner.

Definisjon

  • Bakteriell infeksjon etter bitt av dyr eller menneske

Etiologi

  • Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA.
  • Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel.
  • De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon er Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Streptokokker, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens. Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlige, mens rene anaerobe infeksjoner er sjeldne.
  • recommendationId: 14338
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 7
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-04T12:34:13.357
  • updatedDate: 2016-11-27T08:48:08.107
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • 1. grads og overfladisk 2. grads forbrenning bør ikke behandles profylaktisk med lokale eller systemiske antibiotika (B)
  • Dypere brannskade hvor det kan finnes nekrotisk vev etter sårvask medfører økt infeksjonsfare, og bør, når forbrenningsgraden er avklart, dekkes med sølvsulfadiazinkrem eller sølvholdige bandasjer (ikke i ansiktet) (D)
  • Ved påvist infeksjon i brannskader dypere enn 1. grad, skal lokal sølvsulfadiazinkrem eller sølvholdige bandasjer (ikke i ansiktet) benyttes sammen med hyppige sårskift. (C)
  • Alvorlige brannskader (se klassifisering under symptomer og funn) bør behandles i sykehus. (D)
  • Ved feber og allmennsymptomer gis systemisk behandling. Disse pasientene bør innlegges på en (plastikk-) kirurgisk avdeling. (C)

Annen behandling

  • Nedkjøling av skaden direkte etter uhellet. Bruk lunkent rennende vann (12-18 °C) i minst 20 minutter (ikke iskaldt).
  • Smertebehandling etter behov.
  • Løs hud fjernes og såret vaskes med desinfiserende midler. 1. grads og overflatisk 2. grads forbrenning behandles med salvekompresser eller annen ikke-heftende bandasje.
  • Dypere skade med sekresjon dekkes eksempelvis med polyuretanplate og senere eventuelt kolloidplate i tillegg til lokal kjemoterapiprofylakse (sølvsulfadiazin).
  • Blemmer tildekkes med tørr bandasje. Dersom smerter eller lokalisasjon tilsier aktiv behandling, er aspirasjon å foretrekke
  • Brannskader som er større enn to til tre cm og som er dyp 2. grads forbrenning eller dypere, bør alltid vurderes for operativ behandling ved (plastikk-) kirurgisk avdeling
  • Boosterdose av tetanus- og difterivaksine skal gis ved 2. og 3. grads forbrenning hvis det er mer enn fem år siden siste vaksine

Gravide og ammende

  • Behandles som andre

Symptomer og funn

1. grads forbrenning: Omfatter kun epidermis. Huden blir rød og smertefull.

2. grads forbrenning - overflatisk: Det oppstår blemmer i tillegg til rødhet og smerte.

2. grads forbrenning – dyp: Blemmer, blek/voksaktig hud, evt. rødhet, +/- smerte

3. grads forbrenning: Hele hudtykkelsen er skadet. Tørt, uten blemmer, hvit læraktig hud, ingen smerte

4. grads forbrenning: Subkutant fettvev, muskulatur og/eller benvev er affisert.

Vær oppmerksom på at mange forbrenninger er blandingsskader med varierende grad av skade. Ved mer enn 1. grads forbrenning er det alltid fare for infeksjon. I tidlig fase kan det være vanskelig å bestemme grad av forbrenning.

Alvorlige skader

Disse skadene bør alltid vurderes på (plastikk-)kirurgisk avdeling.

  • 3. grads eller overfladisk 2. grads forbrenning som dekker >10 % av kroppsoverflaten
  • Dype 2. grads eller 3. grads skader som dekker >1 % av kroppsoverflaten, eventuelt enkeltlesjoner større enn 2-3 cm
  • Alle skader på ansikt, genitalia, hender/føtter eller over ledd
  • Skader på barn under to år
  • Inhalasjonsskader

Prøver

  • Ved alle alvorlige skader bør det tas bakteriologisk prøve av skadeområdet.

Forsiktighet og oppfølging

  • Hvis det er usikkert hvor dyp skaden er, skal sølvsulfadiazinkrem ikke benyttes de første en til to dagene på grunn av behov for reevaluering av skaden. Sølvsulfadiazinkrem gir en kunstig overflate på såret som gjør det vanskelig å vurdere omfanget av skaden.

Definisjon

  • Sekundærinfeksjon som oppstår ved brannskade med ødelagt hudoverflate.
  • recommendationId: 14339
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 8
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-04T12:51:46.393
  • updatedDate: 2016-11-27T08:52:22.32
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Tilstanden bør ikke behandles i allmennpraksis, da det er avgjørende med rask diagnostikk og innleggelse.
  • Pasienten bør legges inn som øyeblikkelig hjelp på nærmeste kirurgiske avdeling.
  • Sykdommen er forbundet med en høy dødelighet, og tidsfaktoren er svært viktig for utfallet.
  • Ved lang transporttid bør man ta kontakt med (plastikk-­)kirurgisk avdeling for diskusjon om man eventuelt skal starte antibiotikabehandling. (D)

Annen behandling

  • Gi væske intravenøst før eller under transport, hvis mulig.

Symptomer og funn

  • Symptomene er oftest akutt innsettende og kan oppstå over alt på kroppen.
  • I startfasen er det ofte misforhold mellom kraftige smerter og sparsomme hudforandringer.
  • Ved klinisk undersøkelse finnes rødme, hevelse, lokal temperaturøkning og palpasjonsømhet.
  • Pasienten blir raskt febril og medtatt.
  • Ofte mangler lymfangitt eller lymfadenitt.
  • Infeksjonen kan spres lokalt og gi fokale hudblødninger og nekroser.
  • Prosessen kan også føre til nekrose i nervevev, og av den grunn kan smertene avta i sykdomsforløpet.
  • Pasienten kan utvikle septisk sjokk med takypne, hypotensjon og endret mental status i løpet av få timer.

Prøver

  • Sykdommen kan utvikles så raskt at pasientens tilstand blir kritisk før utslag i laboratorieprøver.
  • Ved klinisk mistanke må innleggelse ikke forsinkes av prøvetaking i allmennpraksis.
  • Normalt ser man tresifret CRP, leukocytose, lav Hb, trombocytopeni, ­hypoalbuminemi og acidose.
  • Ved stor generell celleskade stiger kalium
  • Ved affeksjon av muskulatur stiger CK.

Definisjon

  • Alvorlig infeksjon med hurtig progresjon som fører til nekroseutvikling i underhud og fascier, og i enkelte tilfeller hud og/eller muskulatur.

Etiologi

  • Infeksjonen er oftest forårsaket av gruppe A-streptokokker (GAS), men kan også være blandingsinfeksjon med flere mikrober med synergistisk virkning.
  • Tilstanden kan også forårsakes av andre atypiske bakterier (inklusiv Clostridium).
  • Økt risiko for utvikling av nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner ved: høy alder, overvekt, diabetes mellitus, arteriosklerose, underernæring, nyresvikt og immunsuppresjon.

Differensialdiagnoser

  • Erysipelas: overflatisk, oftest lite smerter, langsommere progresjon og mindre allmenn påvirkning
  • Cellulitt: dypt i huden, uttalt hevelse, men uten nekrose­utvikling
  • Dyp venetrombose: uttalt hevelse uten nekroseutvikling i hud og minimal allmenn påvirkning
  • Compartmentsyndrom: hevelse uten vesentlige ­forandringer i hud og minimal allmenn påvirkning
  • recommendationId: 14340
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 9
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-04T14:03:49.15
  • updatedDate: 2016-11-27T09:07:37.96
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh

Papulopustuløs rosacea

Mild eller middels grad

Førsteval

  • Metronidazol krem, gel 1-2 gonger dagleg. (A)
Eller


  • Azelain krem, gel 2 gonger dagleg. (A)

Peroral antibiotikabehandling er aktuelt ved middels rosacea der lokal behandling ikkje gjev god nok effekt, eller ved markert hudirritasjon av lokale middel.

Middels eller uttalt grad

Førsteval alle jamstilte

  • Doksycyclin startdose 100 mg-200 mg x 1 (B)

Eller

  • Lymecyclin startdose 300 mg x 2 (C)

Andreval

  • Erytromycin startdose 250 mg – 500 mg x 2 (D)

Seponer antibiotikum ved markert betring, ofte etter 6-12 veker.

Etter dette lokal vedlikeholdsbehandling i minst 6 månader. med azelain eller metronidazol, med gradvis nedtrapping.

Ved residiv under lokal vedlikeholdsbehandling: ny omgang med peroralt antibiotikum er indisert, vel då samme preparat, tilstreb lav vedlikeholdsdose.

Tillegg av azelain (D) eller lokal metronidazol (C) kan auke effekten av behandling med peroralt antibiotikum, men start først nokre veker etter oppstart med antibiotikum.

Erytemato-telangiektatisk rosacea

  • Bør ikkje behandlast med lokale middel. Dei gjev ofte hudirritasjon og har ikkje effekt ved denne rosacea subtypen. Ved blandingsbilete med tillegg av papler og pustler kan peroralt antibiotikum forsøkast (sjå ovanfor).

Fymatøs rosacea

  • Behandling av rinofyma er kirurgisk.
  • I nokre tilfelle kan isotretinoin ha ein viss effekt.
  • Antibiotika bør ikkje nyttast.
  • Pasienten henvisast dermatolog eller plastikkirurg.

Okulær rosacea

Ved milde symptom

  • Oxytetracyclinpolymyxin augesalve 2-4 gonger dagleg (D)

Ved meir uttalte symptom

  • Eit peroralt tetracyclin (sjå ovanfor) (C)

Anna behandling

Symptomatisk behandling

  • Seponér lokale kortikosteroider gradvis, for å hindre oppbluss av rosacea.
  • Ved flushing, seponér om mogleg vasodilaterande medikament (calcium-antagonist, opiater).
  • Unngå alkohol, store temperatursvingingar, stress, sterkt krydra mat.
  • På soldagar, bruk krem med høg faktor med UVA/UVB vern, gjerne med fysisk filter.
  • Unngå lokalt irriterande produkt (kosmetikk, våtserviettar og anna).
  • Generelt kan gelformulering opplevast som meir hudirriterande enn krem. Ved hudirritasjon redusér applikasjonsfrekvens. Påfør ein tyntflytande fuktighetskrem 10 minutt før det lokale middelet.

Gravide og ammande

Papulopustuløs rosacea

  • Erytromycin er førsteval til ammande og til gravide i 2. og 3. trimester.

Symptomer og funn

  • Sensitiv hud.
  • Tendens til flushing, seinare permanent erytem.
  • Telangiektasier, pustler og papler.
  • Sjeldnare plakk eller ødem.
  • Utslettet er lokalisert symmetrisk til dei midtre, konvekse delane av ansiktet.
  • Kliniske subtypar er erytemato-telangi-ektatisk, papulopustuløs, fymatøs og okulær rosacea.
  • Minst halvparten har augesymptom med eller utan klinisk blefaritt eller konjunktivitt.
  • Keratitt er sjelden.
  • Rosacea er ikkje arrdannande.

Gradering av papulopustuløs (inflammatorisk) rosacea

Mild: få papler eller pustler, lett erytem.

Middels: moderate mengder papler og pustler, moderat erytem.

Uttalt: mange pustler og papler, uttalt ertytem, eventuelt også inflammatorisk plakk/noduli eller ødem.

Alvorleg rosacea: rosacea med inflammatoriske plakk eller noduli, eller rosacea som medfører psykososiale vanskar som depresjon.

Indikasjoner for henvisning til dermatolog

  • Alvorleg rosacea med plakk eller noduli, der behandling med isotretinoin kan vere aktuelt.
  • Middels eller uttalt rosacea med liten/utilfredstillande effekt av behandling i 3 månader med peroralt antibiotikum.
  • Fymatøs rosacea. Rhinofyma kan eventuelt henvisast direkte til plastikkirurg.
  • Ved erytemato-telangiektatisk rosacea med mange telangiektasier kan pasienten henvisast til laserbehandling.

Indikasjoner for henvisning til augelege

  • Okulær rosacea med synssvekking av ukjent årsak, eller der keratitt ikkje kan utelukkast.
  • Utilfredstillande effekt av behandling med systemisk antibiotikum.

Etiologi

  • Ukjent
  • Rosacea er ikkje primært ein bakteriell infeksjon.

Differensialdiagnoser

  • Acne: opptrer hos yngre pasientar og er kjenneteikna av komedoner, ingen telangiektasier og mindre uttalt erytem
  • Perioral dermatitt: kjenneteikna av små pustler eventuelt vesikler og erytem rundt munnen, ofte hos unge kvinner som har brukt lokalt glukokortikoid
  • Seborreisk dermatitt: skjellande dermatitt sentralt i ansiktet, typisk medialt på augebryn. Ingen pustler eller telangiektasier

Definisjon

  • Kronisk inflammatorisk hudsjukdom som ofte debuterer i 30-50 års alder. Prevalensen er 3-5 %.


  • recommendationId: 14341
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 10
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-04T15:36:22.597
  • updatedDate: 2016-11-27T09:05:49.9
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Antibiotika bør kun brukes ved allmenn påvirkning og/eller betydelig lokale tegn til infeksjon. Det er sjeldan bruk for systemisk antibiotika.
  • Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier. Venøse sår utan infeksjonsteikn bør ikkje behandlast med antibiotika. Dette gjeld uavhengig av dyrkingssvar (B)
  • Lokale antibiotika bør ikkje brukast i behandlinga av venøse leggsår på grunn av risiko for resistensutvikling og manglande effekt på sårtilheling.

Behandling av ukomplisert sårinfeksjon i påvente av dyrkningssvar (D)

Klinisk erysipelas - ?-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS)

Førsteval

  • Fenoksymetylpenicillin 0,66-1,3 g x 4

Andreval

  • Klindamycin 150-300 mg x 4

Klinisk cellullitt

Førsteval

  • Dikloksacillin 1 g x 4

Andreval

  • Klindamycin 150-300 mg x 4

Anbefaling om behandling av Erysipelas og cellulitt.

Behandling av ukomplisert sårinfeksjon (cellulitt, erysipelas) når dyrkingssvar føreligg. (D)

Staphylococcus aureus

Førsteval

  • Dikloksacillin 0,5-1 g x 4

Andreval

  • Klindamycin 150-300 mg x 4

GAS

Førsteval

  • Fenoksymetylpenicillin 0,66-1,3 g x 4

Andreval

  • Klindamycin 150-300 mg x 4

Staphylococcus aureus og GAS

Førsteval

  • Dikloksacillin 1 g x 4

Andreval

  • Klindamycin 150-300 mg x 4

Behandlingsvarighet ved ukomplisert sårinfeksjon er avhengig av klinisk respons, ofte 14 dagar.

Kontrolldyrkningsprøve er ikkje indisert etter behandling.

Ved sårinfeksjon med andre bakterier bør ein konferere med infeksjonsmedisiner.

Anna behandling

  • Vanleg sårstell med kroppstemperert vatn frå springen.
  • Antiseptika bør ikkje brukast i behandlinga av venøse leggsår. Unntak kan vere kaliumpermanganat-bad eller omslag for opptørking av væskande sår eller staseeksem, og omslag med eddiksyre 0,25 % ved sår som er uttalt koloniserte med gram-negative bakterier, for eksempel Pseudomonas.

Veldokumenterte prinsipp for behandling av venøse leggsår

  • Bruk av kompresjon for å motvirke venøs hypertensjon og leggødem
  • Fjerning av devitalisert vev frå sårbotnen
  • Okklusiv sårbandasje

Sølvhaldige sårbandasjer kan brukast i behandlinga av koloniserte kronisk venøse sår (særleg hos pasientar med auka risiko for infeksjon), men er ikkje vist å vera meir effektive enn tradisjonelle polyuretan-, alginat-, og hydrofiberbandasjer.

Sølvsulfadiazin krem bør ikkje nyttast i behandlinga av kronisk venøse sår i allmennpraksis. Middelet er vevstoksisk og samla dokumentasjon for fullstendig tilheling av venøse sår er svak.

Gravide og ammande

  • Behandles som andre.

Symptom og funn

  • Sårinfeksjon er ein klinisk diagnose.
  • Typiske symptom er rødme, varmeauke og hevelse i sårområdet ledsaga av (aukande) smerter, auka væsking frå såret, vond lukt, enkelte gonger nye sår.
  • Eventuelt systemisk påverknad med feber, regional lymfadenitt og forhøga CRP.

Prøver

  • Ved systemisk påverknad - ta CRP og eventuelt blodkulturer.
  • Ved kliniske teikn til sårinfeksjon og ved svekka immunitet eller diabetes mellitus – ta prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve). Prøven takast etter skylling av såret med vatn frå springen eller fysiologisk saltvatn, og helst frå eit område i sårbotnen med granulasjonsvev.

Varsemd og oppfølging

  • Venøse sår som ikkje tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 veker bør henvisast dermatolog.

Definisjon

  • Infisert leggsår som skuldast venøs insufficiens (venøs hypertensjon)

Etiologi

  • Oftast er det klaffesvikt, primær eller seinvirkningar av ein djup venetrombose (DVT) som forårsakar venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår.
  • Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier. Denne normale koloniseringa skal ikkje behandlast med antibiotika.
  • Sårinfeksjon i form av cellullitt eller erysipelas skuldast som regel Staphylococcus aureus eller/og ?-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS).

Differensialdiagnoser

  • Arterielle sår: ofte smertefulle utstansa fotsår. Arteriell insufficiens kan påvisast ved at blodtrykket i leggen er lågare enn i arma (ankel-arm blodtrykksindeks < 0,8).
  • Immunologiske sår (vaskulitter, pyoderma gangrenosum): atypiske sår, ofte smertefulle og nekrotiske.
  • recommendationId: 14363
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 11
  • createdDate: 2016-11-10T09:08:39.34
  • updatedDate: 2016-11-10T09:08:39.34
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Både inflammatorisk og infektiøs mastitt bør behandles med tømming av brystet.
  • Ved god allmenntilstand og temperatur < 38,5 kan tømming av brystet og støttende behandling forsøkes først. Kvinnen kan få avventende resept på antibiotika som hun benytter ved forverring eller hvis hun ikke blir bedre i løpet av 12-24 timer.
  • Hvis pasienten er alvorlig syk og systemiske symptomer og kliniske funn tyder på sikker infeksjon, bør antibiotikabehandling starte med en gang ved siden av hyppig tømming av brystet.

Punktene over er mitt forsøk på å oppsummere og løfte de viktigste anbefalingene. Jeg har lagt noe av teksten som sto under «Behandling» under «Annen behandling» og noe under «forsiktighet og oppfølging». Jo

Ved manglende effekt av brysttømming

  • Dikloksacillin 500 mg x 4 i 10 - 14 dager (C)
  • Ved alvorlig infeksjon kan dosen økes til 1000 mg x 4

Ved penicillinallergi

  • Clindamycin 300 mg x 4 i 10 -14 dager
  • Ved alvorlig infeksjon kan dosen økes til 600 mg x 4

Ved høydosebehandling av alvorlig infeksjon kan dosen trappes ned til normaldosering etter oppnådd behandlingseffekt. Vanligvis etter 3-6 dager. Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå lengre (2-4 uker)

Amming

  • Amming er trygt under antibiotikabehandlingen. Overgangen av disse legemidlene til morsmelk er så liten at barnet trygt kan få melken.
  • Barnets diing tømmer brystet best.
  • Ved sterke smerter under amming, kan kvinnen håndmelke eller pumpe ut melken som så gis til barnet.

Annen behandling

  • Inflammasjon på grunn av melkestase og lett infeksjon kan bli bra hvis brystet tømmes ved amming, håndmelking og pumping.
  • Tømming av brystet bør skje hver 2. time på dagtid og 2–3 ganger i løpet av natten.
  • Smertestillende: Ibuprofen anbefales på grunn av kombinasjonen av antiinflammatorisk og analgetisk effekt.
  • Kombinasjon av for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4 vil gi redusert smerte og inflammasjon og kan gjøre det lettere for kvinnen å få tømt brystet.
  • Ibuprofen og paracetamol er trygt å bruke under amming.
  • Flere studier tyder på at lett bakteriell mastitt og bakteriell kolonisering eller overvekst i brystet kan behandles med probiotika ved siden av tømming av brystet.
  • Hvile og avlastning.
  • Ved dårlig melkeutdriving for eksempel på grunn av smerter og stress kan oksytocin nesespray lette tømmingen.
  • Ved sprekker eller sår på brystknoppene skal sårene vaskes daglig med vann.
  • Ved mistanke om infeksjon/kolonisering av sår kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt. Se mer under tilleggsinformasjon.


Symptomer og funn

  • Diagnosen mastitt er klinisk.
  • Typiske symptomer er smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet, noen ganger ledsaget av feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
  • Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og bakteriell mastitt. Flere systemiske symptomer, sår eller sprekker på brystknoppene, ammeproblemer over noe tid eller nylig utskrivelse fra sykehus øker sannsynligheten for bakteriell mastitt.

Prøver

  • Ved tvil om bakteriell mastitt bør det tas en melkeprøve fra det affiserte brystet.
  • Ved residiv av mastitt eller ved manglende bedring, bør man som hovedregel ta en melkeprøve.
  • Mer om prøvetaking under tilleggsinformasjon.

Forsiktighet og oppfølging

  • Ved tvil om infeksjon eller større sannsynlighet for inflammatorisk mastitt, kan kvinnen få avventende resept eller bli bedt om å ta kontakt på nytt hvis hun ikke blir bedre etter å ha tømt brystet i ett døgn.
  • Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet. Mistanke om brystabscess bør utredes med ultralyd snarlig. Ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken. Kvinnen skal behandles med antibiotika.
  • Noen ganger er sykehusinnleggelse nødvendig. Dette gjelder særlig hvis pasienten er alvorlig syk eller hvis hun trenger hjelp til å få tømt brystene.
  • Ved ammeproblemer bør kvinnen følges opp ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning.
  • Riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.
  • Hvis kuler/tumores fortsatt er der etter behandling bør kvinnen henvises til et brystdiagnostisk senter.

Definisjon

  • Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.

Etiologi

  • Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt.
  • Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming.
  • Vanligste agens ved bakteriell mastitt er betalaktamaseproduserende gule stafylokokker.
  • Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase.

Risikofaktorer

  • De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase.

Differensialdiagnoser

  • Melkestase
  • Brystabscess
  • Erysipelas
  • Annen infeksjon

Candidainfeksjon

  • Kløe og eller smerter i brystknopp og strålende smerter innover i brystet kan skyldes infeksjon med Candida albicans.
  • Bakteriell overvekst kan gi liknende symptomer og dette må utelukkes ved behandlingssvikt.
  • Forutgående antibiotikabehandling og tidligere soppinfeksjon gir økt risiko for candidainfeksjon.
  • Candida på brystknopper behandles med mikonazol eller klotrimazol krem 8 ganger daglig i minst 14 dager.
  • Ved kløe kan kombinasjonen av hydrokortison og mikonazol (Daktacort) benyttes.
  • Ved behandlingssvikt eller ved mistanke om intraductal soppinfeksjon startes behandling med flukonazol 200 mg første dose og deretter 100 mg daglig i 14. dager. Noen trenger høyere dose og lengre kur.
  • Barnet bør samtidig behandles med sukkerfri nystatinmikstur 1 ml x 4. Like lenge som kvinnen behandles.
  • Trøske hos barnet som ikke gir symptomer eller plager og uten at kvinnen har symptomer på soppinfeksjon trenger ikke medikamentell behandling.
  • recommendationId: 14364
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 12
  • createdDate: 2016-11-10T09:25:51.16
  • updatedDate: 2016-11-10T09:25:51.16
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Det anbefales ikke å bruka antibiotika ved inflamerte ateromer.
  • Anbefalt behandling er incisjon.


Etiologi

  • Talgkjertel-opningar kan tettast igjen slik at det dannar seg talgcyster, eller ateromer. Desse kan bli inflammerte, men det er ikkje ein bakteriell infeksjon.
  • recommendationId: 14365
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 13
  • createdDate: 2016-11-10T09:30:52.057
  • updatedDate: 2016-11-10T09:30:52.057
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Paronykier bør ikkje behandlast med antibiotika
  • Enkle chirurgia minor-prosedyrer i lokalanestesi kurerer tilstandane enkelt og effektivt.
  • I dei fleste tilfelle er det nok å klyppa/fjerna den nærmaste neglelista i ei breidde på 3-4 millimeter, i enkelte tilfelle er incisjon av neglevold eller neglebasis nødvendig. Fjerning av heile neglen er sjeldan nødvendig.

Etiologi

  • Paronykier er forårsaka av ein primær irritant eller skade i overgangen mellom hud og negl, der bakteriar, oftast Staphylococcus aureus kan laga ein infeksjon.

Etiologi

  • Paronykier er forårsaka av ein primær irritant eller skade i overgangen mellom hud og negl, der bakteriar, oftast Staphylococcus aureus, kan laga ein infeksjon.
  • recommendationId: 14366
  • sectionId: 10859
  • sortOrder: 14
  • createdDate: 2016-11-10T09:32:45.397
  • updatedDate: 2016-11-10T09:32:45.397
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10859
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-11-02T14:12:37.307
  • updatedDate: 2016-11-02T14:12:37.307
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 7

(Hurtigguide)

Otitis media

Haemophilus influenzae, Pneumokokker, Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A, Moraxella catarrhalis

  • Prøvemateriale: Øresekret etter perforasjon, eller prøve fra nasopharynx (tynnpensel)
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Tonsilitt

Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A, C, G

  • Prøvemateriale: Sekret fra tonsiller (ikke fra pussproppene, men fra rød randsone på tonsiller og svelgvegg)
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Pneumoni

Pneumokokker, Haemophilus influenzae, Beta-hemolytiske streptokokker gruppe A

  • Prøvemateriale: Prøve fra nasopharynx (tynn pinne), ev. ekspektorat
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium eller ekspektorat i prøveglass hvis rask transport
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Atypisk pneumoni

M. pneumoniae, C. pneumoniae

  • Prøvemateriale: Serum, Halsutstryk/nasopharynx-utstryk
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i virustransport-medium
  • Labundersøkelser: Serologi, PCR

Sinusitt

H. influenzae, Pneumokokker, S. aureus, m.fl.

  • Prøvemateriale: Sekret fra sinus, prøve fra nasopharynx
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Kikhoste

B. pertussis

  • Prøvemateriale: Serum, prøve fra nasopharynx/hals
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i spesial-transportmedium, pensel i virus-transport-medium
  • Labundersøkelser: Serologi, dyrkning, PCR

Konjunktivitt

S. aureus, H. influenzae, Pneumokokker, Gonokokker, C. trachomatis

  • Prøvemateriale: Sekret
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium, pensel i spesial-transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning, PCR
C. trachomatis
  • Prøvemateriale: Celleavskrap
  • Prøvetaking, forsendelse: Klamydia spesial-pensel og transportmedium
  • Labundersøkelser: PCR

Sår, overflatiske infeksjoner

S. aureus, Streptokokker, Pseudomonas, m.fl.

  • Prøvemateriale: Sårsekret. OBS: Vask vekk puss med sterilt saltvann.
  • Prøvetaking, forsendelse: Penselprøve i transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Dype infeksjoner. Abscess m.m.

S. aureus, Streptokokker, Anaerober, m.fl.

  • Prøvemateriale: Aspirat eller penselprøve
  • Prøvetaking, forsendelse: Penselprøve i transportmedium og/eller aspirat i sterilt glass
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Gastro-intestinale infeksjoner

Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

  • Prøvemateriale: Fæces
  • Prøvetaking, forsendelse: Glass med øse i Cary-Blair transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning, PCR
C. difficile
  • Prøvemateriale: Fæces
  • Prøvetaking, forsendelse: Sterilt glass uten tilsetning
  • Labundersøkelser: Toksintest

Urogenitale infeksjoner

C. trachomatis, M. genitalium (og U. urealyticum)

  • Prøvemateriale: Penselprøve fra cervix og uretra, urin
  • Prøvetaking, forsendelse: Klamydia spesial-pensel og transportmedium, sterilt glass
  • Labundersøkelser: PCR
Gonokokker
  • Prøvemateriale: Sekret
  • Prøvetaking, forsendelse: Pensel i transportmedium
  • Labundersøkelser: Dyrkning, PCR

Urinveisinfeksjoner

E. coli, andre gramneg. stavbakterier, S. saprophyticus, Enterokokker, m.fl.

  • Prøvemateriale: Urin
  • Prøvetaking, forsendelse: Midtstråleprøve i borsyreglass, uten tilsetning ved transporttid < 4 t. Ev. dyppekultur.
  • Labundersøkelser: Dyrkning

Klinisk informasjon på rekvisisjonen

Laboratoriets valg av undersøkelsesmetoder og vurdering av funn er avhengig av god og relevant informasjon fra rekvirenten. Manglende eller mangelfulle kliniske opplysninger kan medføre feilaktig eller forsinket håndtering i laboratoriet, eller at prøven ikke blir analysert.

Prinsipielt er det alltid ønskelig med påvisning av etiologisk agens, det vil si påvisning av sykdomsfremkallende mikrobe ved dyrkning eller genteknologisk metodikk, som polymerasekjedereaksjon (Polymerase Chain Reaction, PCR). Derfor bør disse metodene foretrekkes.

Antistoffanalyser er indirekte metoder og resultatene kan til tider være vanskelige å tolke i relasjon til aktuell klinikk. Antistoffanalyser bør utføres i serumpar, det vil si to i tid adskilte prøver, for å påvise titerstigning eller IgG serokonversjon som kan støtte en initialdiagnose basert på IgM.

Det anbefales at man setter seg inn i tilbudet ved det lokale laboratoriet. Hvert laboratorium utgir informasjon om hvilke undersøkelser som utføres, hvordan remissen ønskes utfylt og hvordan prøvetaking og forsendelse skal gjøres. Laboratoriene har metodebøker eller analyseveiledere, både i papirutgave og nettbasert. Personalet er behjelpelig med råd og veiledning. Kommunikasjon er vesentlig med tanke på optimal utnyttelse av tilbudene ved det mikrobiologiske laboratoriet.

Hvorfor mikrobiologisk diagnostikk?

Det er flere grunner til å utføre mikrobiologisk diagnostikk ved bakterielle infeksjoner:

  • Alvorlige infeksjoner
  • Residiverende infeksjoner
  • Mistanke om uvanlig etiologisk agens
  • Mistanke om antibiotikaresistente bakterier
  • Finne agens for å skille sykdommer med lik klinikk
  • Epidemiologisk overvåkning i lokalmiljøet som grunnlag for empirisk behandling

Bakteriedyrkning [ABA: handler om transport]

Det er viktig at prøvene er tatt korrekt og transportert i henhold til gjeldende regelverk. Puss bør vaskes bort med saltvann før prøvetaking. Puss inneholder ofte bakterie- og soppflora fra omgivende vev som «forurenser» prøven. Egnet transportmedium anvendes. Transporttiden bør være kortest mulig. Prøvene anbefales oppbevart i kjøleskap i påvente av forsendelse. Et viktig unntak er prøver ved mistanke om gonorè, som krever hurtigere analyse om det skal dyrkes. Ved lang transporttid anbefales PCR.

Påvisning av virus/særskilte bakterier

Prøvene tas på egne transportmedier. Noen fabrikat kan være tilsatt antibiotika, eventuelt også soppmidler, hvilket medfører at slike prøver er uegnet til bakteriedyrkning. Ved nasopharynxprøver er det viktig at prøvepinnen stikkes tilstrekkelig langt inn. Falskt negative svar forekommer ofte ved slike prøver fordi de ikke tas på riktig måte.

Mycoplasma pneumoniae, Bordetella species og Chlamydophila pneumoniae analyseres ved hjelp av PCR tidlig i et sykdomsforløp, og ved serologiprøve senere i forløpet. Legionella PCR utføres foreløpig ikke rutinemessig.
Utstyr til prøvetaking og organisert transport varierer mellom de ulike laboratorier. Kontakt det lokale mikrobiologiske laboratoriet for veiledning.

Infeksjonsserologi

Prøvematerialet består av minst 5 ml serum (uten tilsetninger). Det er viktig å ta tilstrekkelig mengde blod til de rekvirerte analyser og at man tar høyde for eventuell retesting og utvidede prøver.

Ved positive funn (IgM, IgG, IgA) vil svaret bli kommentert, eventuelt med anbefaling om ny prøve senere i forløpet. Det tar normalt en til to uker fra sykdomsstart til det kan påvises antistoffer ved infeksjoner. Antistoffmengden øker deretter til et maksimum i løpet av to til fire uker. Det er av særlig verdi å kunne påvise IgM-antistoffer, fordi disse dannes først. Ved flere infeksjoner forsvinner IgM-antistoffene etter noen måneder, og påvisning av spesifikke IgM-antistoffer betyr at pasienten har eller nylig har gjennomgått en infeksjon med den aktuelle mikroben. IgG-antistoffer kommer senere, men kan holde seg i måneder og år, noen ganger resten av livet.

Den diagnostiske verdien av IgA-antistoffer er ofte mer usikker, og eventuelle positive verdier må sees i sammenheng med øvrige funn.

Antistoffdynamikken varierer sterkt for de ulike bakterier, virus og parasitter, og det er stor individuell variasjon. Ut fra gode kliniske opplysninger vil laboratoriet ofte kunne gi veiledning om hvordan prøvesvarene skal tolkes.

Serologisk diagnostikk av infeksjon baserer seg på ett eller flere av følgende kriterier:

  • Påvisning av spesifikt IgM-antistoff. Spesifikt IgM kan som regel påvises i en begrenset periode etter sykdomsdebut, og påvisning av slike antistoffer er derfor forenlig med aktuell eller nylig gjennomgått infeksjon. Mange IgM-tester er imidlertid lite spesifikke slik at bl.a. svangerskap, inflammatoriske tilstander og infeksjoner med andre agens kan gi falskt positive svar.
  • Signifikant økning av IgG antistofftiter.

Antigentester

Hurtigtester til påvisning av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) i hals kan være god diagnostisk hjelp for klinikeren. Sensitivitet og spesifisitet for slike tester er nå på et akseptabelt nivå. Ved mistanke om streptokokktonsillitt, men negativ hurtigtest, bør det tas bakteriologisk prøve til dyrkning. Legionella antigen og pneumokokk antigen kan analyseres i urin. Disse testene er særlig aktuelle ved alvorlig sykdom og protrahert forløp uten effekt av konvensjonell terapi.

Leukocyttelling og blodutstryk

Ved bakterielle infeksjoner ses ofte økt antall nøytrofile granulocytter i perifert blod, men sensitiviteten og spesifisiteten er lav. Noen pasienter kan ha minimal leukocytose til tross for at de har en alvorlig bakteriell infeksjon. Tidlig i forløpet av en virussykdom kan det ses en forbigående granulocytose før en relativ lymfocytose kan påvises. Leukocytose kan dessuten forekomme ved en rekke ikke-infeksiøse prosesser som traumer, akutte blødninger, forbrenninger, autoimmunsykdommer og under glukokortikoidbehandling.

Leukocyttellinger (leukocytt partikkelkonsentrasjon, LPK) bør gjøres med automatisk apparatur. Manuell telling er som regel lite nøyaktig.

Ved mononukleose har man god nytte av et blodutstryk som viser mer enn 50 % aktiverte store mononukleære celler.

CRP og SR

Infeksjoner og traumer forårsaker vevsskade med mobilisering av akuttfaseprotein som kan påvises med stigning i CRP-verdi. Leverens produksjon av CRP begynner 2-4 timer etter vevskaden og når sitt maksimum i løpet av få døgn. Verdien er normalt under 5 mg/l, men kan raskt stige til flere hundre ved alvorlige infeksjoner. Forhøyede CRP-verdier faller raskt etter at bedring har inntrådt. CRP påvirkes lite av graviditet og autoimmune sykdommer.

Det er korrelasjon mellom vertsreaksjonen og omfanget av vevsskaden forårsaket av mikrobene. Akuttfasereaksjonen, særlig CRP, reflekterer i større grad omfanget av vevsskade enn om infeksjonen er viral eller bakteriell. En infeksjon forårsaket av adeno- eller influensavirus kan gi sterkere akuttfasereaksjon enn en overflatisk bakteriell infeksjon. Det er derfor overlapping av CRP-verdier mellom de ulike etiologiske årsakene til infeksjon, særlig i området 25-50 mg/l. En klinisk vurdering av pasienten er grunnlaget for all antibiotika- behandling, men en CRP-verdi over 75-100 mg/l kan tyde på en bakteriell infeksjon. En CRP-verdi under 50 mg/l fra 2. til 6. sykdomsdag indikerer at tilstanden kan følges opp uten antibiotika.

De ulike proteinene som danner grunnlaget for SR produseres senere i sykdomsforløpet og forblir ofte høye i mange døgn etter bedring. SR påvirkes i stor grad også av graviditet og autoimmune sykdommer.

Urinstiks

Stiksanalyser anvendes ved mistanke om urinveisinfeksjon. Leukocyttesterase- og nitritt-testene kan bidra til avklaring om infeksjon foreligger. Merk at nitritt-testen kun blir positiv ved Gram-negativ etiologi. Se kapittelet om cystitt for nærmere omtale.

  • sectionId: 10875
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-11-03T10:21:22.213
  • updatedDate: 2016-12-09T14:25:53.69
  • createdBy: anne.birgit.aga
  • updatedBy: anne.birgit.aga
  • sortOrder: 8

Anbefalinger for de mest brukte antibiotika i primærhelsetjenesten til gravide og ammende

Når det angis at et preparat er førstehånds eller andrehåndsvalg, impliserer det at det gjelder i forhold til andre antibiotika som er det aktuelt å behandle infeksjonen med.

Kategorisering av antibiotika ved amming:

  1. Førsthåndsvalg: Kan brukes av ammende.
  2. Andrehåndsvalg: Kan brukes av ammende, men dokumentasjonen er svakere.
  3. Tredjehåndsvalg: Usikkert om bruk hos ammende kan anbefales. Alle nye legemidler hvor overgang til morsmelk er ukjent og erfaring mangler, plasseres automatisk i denne kategorien.

For detaljert beskrivelse av kategoriene, se Norsk Legemiddelhåndbok, 2007.

Penicilliner

Fenoksymetylpenicillin, kloksacillin, dikloksacillin, amoksicillin, pivampicillin, pivmecillinam

  • 1., 2. og 3. trimester: Førstehåndsvalg. Lang klinisk erfaring på effekt og sikkerhet. Pivmecillinam bør ikke brukes utover 14 dager av gangen pga. teoretisk risiko for karnitinmangel hos den gravide og fosteret.
  • Amming: Førstehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten.

Kefalosporiner

Cefaleksin

  • 1., 2. og 3. trimester: Kan brukes. 1 og 2. generasjons kefalosporiner foretrekkes til gravide pga. bedre dokumentasjonsgrunnlag enn de nyere 3. generasjons kefalosporinene.
  • Amming: Førstehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten.

Linkosamider

Klindamycin

  • 1., 2. og 3. trimester: Andrehåndsvalg. Linkosamidene kan brukes når penicilliner og kefalosporiner ikke er effektive. Lang klinisk erfaring tyder ikke på økt risiko for fosterskadelige effekter.
  • Amming: Lokalbehandling: Andrehåndsvalg. Systemisk bruk: Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er høy. Alternativt antibiotikum bør velges.

Tetracycliner

Doksycyclin, tetracyclin

  • Til og med 14. svangerskapsuke er tetracykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes pga. best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetracycliner kontraindisert fordi tetracyclinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og beinvev.
  • Amming: Tetracykliner gjenfinnes i liten grad i morsmelk. Binding til kalsiumioner i morsmelken hindrer sannsynligvis systemisk opptak fra barnets mage-tarm kanal. Ammende kvinner kan derfor bruke tetracykliner i kortere perioder (7 dager). Langvarig bruk av tetracykliner er kontraindisert i ammeperioden pga. en mulig risiko for misfarging av barnets tannemalje og påvirkning av beinveksten til barnet.

Makrolider

Erytromycin, azitromycin, klaritromycin, spiramycin

  • 1. trimester: Andrehåndsvalg. Kun på streng indikasjon.
  • 2. trimester: Andrehåndsvalg.
  • 3. trimester: Andrehåndsvalg. Kun på streng indikasjon etter uke 28.
  • En svensk studie fant økt risiko for hjertemisdannelser hos fosteret ved bruk av erytromycin i 1. trimester. Dette funnet er ikke bekreftet i en rekke senere studier. I en studie ble det også funnet økt risiko for pylorusstenose ved bruk av erytromycin etter svangerskapsuke 28, men andre studier har ikke bekreftet dette.
  • Spiramycinbehandling av gravide med toksoplasmose er spesialistbehandling.
  • Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende. Erytromycin og klaritromycin: Førsthåndsvalg. Azitromycin: Andrehåndsvalg. Spiramycin: Mangler dokumentasjon.

Kloramfenikol

  • 1. og 2. trimester: Systemisk bruk: Alternativ antibiotikum bør benyttes. Lokalbehandling: Kan brukes i form av øyedråpe eller øyesalve.
  • 3. trimester: Systemisk bruk: Kontraindisert. pga. risiko for Grey baby syndrom (askegrå hud, oppkast, respirasjonsproblemer, kardiovaskulærkollaps) som kan være fatalt. På grunn av umoden leverfunksjon vil fosteret og nyfødte ha svært redusert evne til å nedbryte kloramfenikol. Toksiske nivåer kan oppnås. Lokalbehandling: Kan brukes i form av øyedråpe eller øyesalve.
  • Amming: Lokalbehandling: Andrehåndsvalg. Lokalbehandling i form av øyedråpe eller øyesalve kan brukes under amming. Systemisk bruk i nyfødtperioden er kontraindisert hos ammende pga. risiko for toksisitet hos diebarnet.

Fluorokinoloner

Ciprofloksacin, ofloksacin

  • 1., 2. og 3. trimester: Andrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogent. Fordi det har blitt rapportert om bruskskader i dyrestudier anbefales likevel at et alternativt antibiotikum benyttes.
  • Amming: Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er lite til moderat. Ett tilfelle av pseudomembranøs kolitt er rapportert, men det er vanskelig å fastslå en sikker årsakssammenheng. Alternativt antibiotikum bør velges.

Metronidazol

  • 1., 2. og 3. trimester: Ingen holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon.
  • Amming: Lokalbehandling: Andrehåndsvalg. Systemisk bruk: Tredjehåndsvalg. Metronidazol gjenfinnes i moderat mengder. Kan brukes i perorale doser på opptil 1,2 gram daglig i kortere perioder (< 2 uker).

Trimetoprim-sulfametoksazol

  • 1. trimester: Trimetoprim: Alternativt antibiotikum bør benyttes fordi trimetoprim er en folsyreantagonist og mangel på folsyre øker risikoen for nevralrørsdefekt.
  • 2. trimester: Kan brukes.
  • 3. trimester: Sulfametoksazol: Alternativt antibiotikum bør benyttes pga. en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
  • Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-sulfa-preparater er teratogene hos mennesker.
  • Amming: Trimetoprim: Andrehåndsvalg. Unngå langtidsbruk. Sulfametoksazol: Tredjehåndsvalg. Bør ikke brukes hvis barnet er prematurt og < 4 uker eller har gulsott pga. en teoretisk risiko hyperbilirubinemi.

Nitrofurantoin

  • 1., 2. og 3. trimester: Andrehåndsvalg. De fleste studier viser ingen økt risiko for fosterskade. Kan brukes i 2. og 3. trimester, men med forsiktighet tett opp mot fødsel på grunn av en mulig økt risiko for gulsot hos barnet.
  • Amming: Andrehåndsvalg. Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes unntatt hvis barnet har glukose-6-fosfatdehydrogenase (G-6-PD) mangel (fare for hemolytisk anemi hos nyfødte).

Antimykotika [egen tabell - undersøker hvorfor]

Sikkerhet

Når gravide og ammende bruker antibiotika må en ta hensyn til fosterets og diebarnets sikkerhet. Utfordringen ligger i å gi kvinnen et adekvat antibiotikum som samtidig ikke er skadelig for fosteret eller diebarnet. Noen infeksjoner utgjør en større risiko for det ufødte barnet enn antibiotikabehandlingen.

Enkelte infeksjoner anses som kompliserte når de oppstår hos gravide. For eksempel skal både akutt cystitt og asymptomatisk bakteriuri behandles hos gravide (se Cystitt), da disse infeksjonene øker risikoen for pyelonefritt og prematur fødsel. På den andre siden bør enkelte antibiotika ikke brukes av gravide - enten fordi de er fosterskadelige eller på grunn av manglende dokumentasjon.

Tidspunkt for og varighet av legemiddelbruk har stor betydning i forhold til risiko for fosterskade. De fleste legemidler overføres til fosteret hvis de blir gitt i høye nok doser over lang nok tid. Generelt anbefales mest restriktiv forskrivning i 1. trimester under organogenesen, men også i føtalperioden (2. og 3. trimester) kan fosterets vekst og funksjonelle modning forstyrres. For eksempel vil tannanomalier bare kunne oppstå ved bruk av tetracykliner etter ca. 4. svangerskapsmåned. Lengden av behandlingen er også av betydning. Enkelte antibiotika, for eksempel kloramfenikol, skal ikke brukes tett opp mot fødsel på grunn av risiko for komplikasjoner hos det nyfødte barnet.

Dosering

Hos gravide vil økt væskevolum og økt utskillelse via nyrer (særlig i 3. trimester) føre til lavere plasmakonsentrasjon av antibiotika enn hos ikke-gravide ved samme dosering. Det er likevel sjelden nødvendig å justere dosene. De fleste antibiotika har stor terapeutisk bredde og reduksjonen i plasmakonsentrasjon er sjelden klinisk signifikant. Unntakene er ved alvorlige infeksjoner hvor det kan være nødvendig å monitorere plasmakonsentrasjonen av antibiotika som skilles ut i høy grad via nyrene.

Generelle behandlingsprinsipper

Ved forskrivning av antibiotika til gravide og ammende anbefales følgende generelle behandlingsprinsipper:

  • Gravide bør generelt være restriktive med all bruk av legemidler, særlig i 1. trimester.
  • Gravide bør ikke fratas muligheten for adekvat farmakologisk behandling. Noen ubehandlede sykdommer utgjør en potensielt større fare for fosteret enn legemidlet.
  • Legemidler der det foreligger dokumentasjon om sikkerhet ved bruk hos gravide bør foretrekkes, hvis mulig.
  • Behandling med antibiotika noteres på Helsekort for gravide og behandlingen følges opp ved neste svangerskapskontroll.
  • Gravide som forskrives antibiotika, skal informeres om den nytte/risiko-vurdering som er foretatt. Dette øker sannsynligheten for at hun følger legens forskrivning. At slik informasjon er gitt noteres i journalen.
  • De aller fleste antibiotika kan brukes av ammende. Tilbakeholdenhet anbefales når opplysninger om overgang til morsmelk mangler, eller det har vært rapportert bivirkninger hos diebarn, eller overgang til morsmelk er såpass høy at det foreligger en mulig risiko for farmakologiske effekter hos barnet. Ved høye konsentrasjoner i morsmelken (f.eks. systemisk klindamycinbehandling) kan barnets mage-tarm flora påvirkes og føre til diaré hos enkelte barn.
  • sectionId: 10952
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-11-18T09:42:41.013
  • updatedDate: 2016-11-18T12:45:45.067
  • createdBy: anne.birgit.aga
  • updatedBy: anne.birgit.aga
  • sortOrder: 9
  • Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.
  • Restplager etter adekvat behandlet nevroborreliose bør ikke behandles med antibiotika. Dette punktet har jeg lagt til. Det er basert på det siste punktet under nevroborreliose. Dette punktet sender et sterkt signal, noe jeg oppfatter at vi ønsker å gjøre, men det må forankres hos Svein Lie at vi sier det så tydelig. Jo

Ved erytema migrans

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 i 14 dager (B)

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 20 mg/kg x 4 i 14 dager (A)

Ved penicillinallergi

Voksne

  • Doksycyklin 100 mg x 2 i 14 dager (A)

Barn

  • Azitromycin mikstur 20 mg/kg x 1 første dag + 10 mg/kg x 1 dag 2–5 (A)

Ved borrelia artritt, acrodermatitis chronicum atroficans

Voksne

  • Doksycyklin 100 mg x 2 i 3 uker (B)

Barn < 8 år/25 kg

  • Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 3 uker (B)

Barn > 8 år/25 kg

  • Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i 3 uker (B)

Multiple erytema migrans, borrelialymfocytom

Voksne

  • Doksycyklin 100 mg x 2 i 2 uker

Barn < 8 år/25 kg

  • Amoksicillin 15 mg/kg x 3 i 2 uker

Barn > 8 år/25 kg

  • Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i 2 uker

Ved mistanke om nevroborreliose, konferér med nevrolog.

Ved mistanke om hjerteborreliose, konferér med kardiolog.

Annen behandling

  • Fjern flåtten. Bruk fingrene og dra flåtten rett ut. En pinsett som tar tak helt inne ved huden kan også benyttes.
  • Prøv å fjerne mest mulig av flåtten, men det er ikke farlig om små rester står igjen, de vil falle av etter hvert.
  • Unngå bruk av fett, oljer eller annet som skal "kvele" flåtten. Det bare vanskeliggjør og forsinker fjerningen.
  • Vask gjerne bittstedet med såpe og legg på litt sårsalve.
  • Hvis flåtten fjernes mindre enn 12 timer etter at den har bitt seg fast, er det liten risiko for borreliainfeksjon.

Gravide og ammende

Erytema migrans

  • Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 14 dager

Borreliaartritt, acrodermatitis chronicum atroficans

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 3 uker

Multiple erytema migrans, borrelialymfocytom

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 2 uker

Ved penicillinallergi

  • Doksycyclin 1. trimester og azitromycin i 2. og 3. trimester

Symptomer og funn

  • Diagnosen stilles ved hjelp av det kliniske bildet. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
  • Selve bittreaksjonen, som er mindre enn 4 cm i diameter og forsvinner innen en uke, er ikke tegn på borreliose eller erytema migrans.
  • Sykdommen debuterer normalt 3–30 dager etter flåttbittet.
  • Nevroborreliose kan sees inntil 3 måneder etter bittet.

Erytema migrans

  • Hudutslettet erytema migrans (EM) er den vanligste manifestasjonen av borreliainfeksjon.
  • Predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen.
  • Det begynner som et blårødt erytem uten hevelse. Utseendet varierer imidlertid noe, og om mistanken er sterk, skal diagnosen ikke utelukkes på grunn av atypisk utseende (for eksempel sentral rødme eller vesikler).
  • Hvis erytemet progredierer, klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform. Erytemet varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter.
  • Tynne, røde hudstriper over bryst og rygg kan være EM.
  • Pasienter med EM kan ha ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten at det er tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig.
  • Ved proksimale muskelsmerter eller nevralgiske smerter skal man være oppmerksom på tidlig nevroborreliose.
  • Inntil 10 % får multiple erytemer. Dette skal tolkes som disseminert sykdom og behandles deretter.

Muskuloskeletal borreliose

  • Etter erytema migrans er artritt det vanligste funnet, oftest mono- eller oligoartritt, som uten behandling forsvinner i løpet av en til tre uker for så eventuelt å residivere.
  • I Norge ser man ofte et sykdomsbilde med artralgier i store ledd uten objektive forandringer, og myalgier lokalisert til store muskelgrupper.
  • Ofte er det påfallende ømhet og stølhet etter beskjeden fysisk aktivitet.
  • Det kan også være symptomer fra senefester, seneskjeder og bursae.
  • Hos mange pasienter fluktuerer symptomene. Muskuloskeletal borreliose, også uten objektiv leddhevelse, behandles som artritt.

Nevroborreliose

  • Viktige symptomer er hodepine, parestesier (radikulitt) og andre nevrologiske utfall.
  • Av motoriske utfall er facialisparese hyppigst.
  • Tidlig nevroborreliose kan vise seg som meningoradikulitt, såkalt Bannwarths syndrom, med proksimale brennende muskelsmerter i lår, hofter, armer, skuldre eller nakke.
  • Forløpet er oftest subakutt med symptomvarighet på uker til måneder med spontan tilheling.
  • I svært sjeldne tilfeller blir infeksjonen langvarig og kalles da kronisk eller sen nevroborreliose definert ved symptomvarighet over seks måneder.
  • Begrepet Post-lyme-syndrom brukes om vedvarende restplager etter adekvat behandlet eller spontan tilhelet nevroborreliose. Restplager etter adekvat behandlet nevroborreliose responderer ikke på antibiotika. Jeg har omformulert det siste kulepunktet her til en anbefaling og flyttet det slik at det står som kulepunkt nr 2 i «Tekst». Se kommentar der. Jo Svein: jeg tror ikke det løser noe, jeg ville heller tatt inn en setning i starten om at lokalisert erythema migrans behandles med antibiotika på basis av kliniske funn , da antistoffproduksjonen kommer sent . Ved neurologiske symptomer innlegges pasienten direkte for spinalpunksjon med tanke på diagnose. Vi kan også evt legge inn en setning om at studier har ikke vist effekt av langvarige antibiotikakurer (utover 4 uker)

Andre manifestasjoner

  • Lymfocytom, acrodermatitt og karditt er sjeldent.
  • Lymfocytom er en rødlig hevelse grunnet borreliainfeksjon, som vanligst kan sees ved brystvorter, og på øreflipper hos barn.
  • Acrodermatitis Chronica Atrophicans er et stasjonært utslett hvor kanten av utslettet ofte er rød og hevet, mens resten av utslettet består av tynn blå-rød hud.

Prøver

  • Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles på anamnese og det kliniske bildet.
  • Erytema migrans gir ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi man kan påvise antistoffer hos høyst 50 % av pasientene i akuttfasen, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv reaksjon.
  • CRP og SR er heller ikke indisert.
  • Ved mer alvorlige manifestasjoner vil forhøyede antistoffer som regel kunne påvises, og ved mistanke om andre manifestasjoner av borreliose enn erytema migrans skal serologi undersøkelse utføres.
  • Ved mistanke om nevroborreliose skal pasienten henvises for samtidig antistoffundersøkelse av serum og spinalvæske.

Forsiktighet og oppfølging

  • Be pasienten se etter erytem i fire uker etter flåttbitt.
  • Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bittreaksjon, kan man tegne rundt erytemet og be pasienten komme tilbake etter tre til fem dager, alternativt bruke en vent-og-se-resept.
  • Det finnes ingen tilgjengelig vaksine mot borreliainfeksjon.
  • Ved mistanke om nevroborreliose bør pasienten henvises til nevrologisk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk i løpet av få dager. Antistoffprøve skal da tas fra serum og spinalvæske samtidig.
  • Andre flåttbårne sykdommer er svært sjeldne i Norge, men ved febril sykdom etter flåttbitt må infeksjon (eller co-infeksjon) med TBEV (tickbårent SJEKK DET ORDET encephalittvirus) eller Anaplasma Phagocytophilium vurderes (antistoffundersøkelse), avhengig av klinisk bilde og hvor i landet flått.

Profylakse

  • Ved ferdsel i flåttrike områder, anbefales lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler.
  • Det er påvist en viss effekt av myggmidler.
  • Etter å ha vært i hagen eller skogen bør man kontrollere seg selv og hverandre for eventuelle flåttbitt.
  • Antibiotikaprofylakse etter flåttbitt er ikke indisert.

Definisjon

  • Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.

Etiologi

  • Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi.
  • Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 0,5–2 %, selv om opp til 25 % av flått er bærere av bakterien i noen deler av Norge.
  • Forekomsten av disseminert infeksjon er økende, det meldes rundt 300 tilfeller per år.
  • Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet.
  • Både larve, nymfe og voksen flått kan overføre smitte.
  • Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent flåttbitt.
  • Flåttbitt skjer oftest tidlig vår og sen høst, men kan forekomme hele året.

Differensialdiagnoser

  • Ringorm og andre soppdermatoser
  • Kontaktallergi
  • Erysipelas
  • Artritt av andre årsaker
  • Nevrologiske sykdommer
  • recommendationId: 14411
  • sectionId: 11033
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-28T13:56:23.75
  • updatedDate: 2016-11-28T14:51:00.43
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved hjernehinnebetennelse bør pasienten legges inn i sykehus umiddelbart
  • Ved lang transportvei, start behandling med penicillin før transporten.
  • Hvis mulig, ta blodkulturer som sendes med pasienten til sykehuset.Se praktisk info under.

Hvis transporten til sykehuset tar mer enn 30 minutter

Benzylpenicillin intravenøst eller intramuskulært. Intramuskulære injeksjoner settes lateralt på låret. (D)

Voksne

  • 3 g

Barn < 2 år

  • 0,3 gram

Barn 2-7 år

  • 0,6 gram

Barn > 7 år

  • 1,2 gram

Antibiotikaprofylakse ved meningitt

  • Ved meningokokksykdom er det økt risiko for tilfeller i nærmiljøet.
  • Hensikten med antibiotikaprofylakse er å utrydde eventuelt bærerskap av meningokokker hos familiemedlemmer og "kyssekontakter".
  • Beslutning om antibiotikaprofylakse og vaksinering skal diskuteres med smittevernansvarlig.

Voksne og barn >20 kg

  • Ciprofloksacin 500 mg x 1 (peroralt)

eller

  • Azitromycin 500 mg x 1 (peroralt)

Barn< 20 kg

  • Ciprofloksacin 15 mg/kg x 1 (peroralt)

eller

  • Azitomycin 10 mg/kg x 1 (peroralt)

Symptomer og funn

  • Ved bakteriell meningitt er pasienten ofte allment påvirket med feber, frysninger og hodepine.
  • Pasienten kan være omtåket, stiv i nakken og kvalm, og kan kaste opp.
  • Ved meningokokksykdom forekommer ofte petekkier som ikke forsvinner ved trykk med glass mot huden.
  • Ved serøs meningitt ses de samme symptomene, unntatt petekkier, men mindre uttalte.

Prøver

  • Hvis mulig tas blodkulturer som sendes med pasienten til sykehuset.
  • Hvis man ikke har blodkulturmedium, kan man forsøke å påvise etiologisk agens ved å ta prøve til bakteriologisk undersøkelse fra nasopharynx og svelg.

Definisjon

  • Infeksjon i hjernens bløte hinner. Kan være bakteriell eller viral.

Etiologi

  • De hyppigste årsakene til bakteriell meningitt er meningokokker, pneumokokker og Haemophilus influenzae.
  • Meningitt kan også forårsakes av andre bakterier og virus.
  • recommendationId: 14412
  • sectionId: 11033
  • sortOrder: 1
  • createdDate: 2016-11-28T14:01:12.167
  • updatedDate: 2016-11-28T14:01:12.167
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Ved mistanke om sepsis, bør pasienten legges inn umiddelbart.
  • Om mulig, bør behandlende lege bli med pasienten i ambulansen.
  • Hvis pasienten er hypotensiv og det er mer enn 30 minutter transporttid til sykehuset, bør behandling med bredspektret antibiotika settes i gang før transporten.
  • Ved sepsis er det viktigste å behandle. Gi bredspektret antibiotika intramuskulært eller intravenøst avhengig av hva som er tilgjengelig.
  • Bruk heller tid på å behandle pasienten enn å ta blodprøver før transport.

Ad kulepkt 1. I gjeldende anbefaling er det ikke entydig hvor sterk mistanken skal være for at pasienten skal legges inn. Skal vi ta vekk "sterk"?

Punktene over er min oppsummering. Jeg har tatt meg friheter her og disse punktene må gjennomgås med et kritisk blikk. Jo

Legemidler

Voksne

  • Ampicillin 2 g intravenøst eller intramuskulært (på låret) + gentamicin 320 mg intramuskulært

eller

  • Cefotaxim 2 g intravenøst i monoterapi.

Barn

  • Ampicillin 50 mg/kg intravenøst eller intramuskulært (på låret)

og

  • Gentamicin 5 mg/kg intramuskulært

eller

  • Cefotaxim 50 mg/kg intravenøst i monoterapi.

Ved mistanke om meningokokksepsis hos barn og transporttid til sykehus > 30 minutter

  • Benzylpenicillin intravenøst eller intramuskulært

Dosering bensylpenicillin

  • Barn < 2 år: 0,3 gram.
  • Barn 2-7 år: 0,6 gram.
  • Barn >7 år: 1,2 gram.
Punktene om meningokokksepsis og bensylpenicillin er hentet fra kapitlet om barn. NB! dette innholdet står ikke i Sepsis-kapitlet og det står heller ikke at man skal lese kapitlet om barn. Det kan føre til at dette blir oversett. Det mener jeg taler for at innholdet om barn bør tas inn her - subsidiært at det tas inn en tydelig henvisning til kapitlet om barn. Jo

Annen behandling

  • Oksygen på nesekateter.
  • Ved hypotensjon, tegn til (pre)-sjokk (alvorlig dehydrering, takykardi, kapillær fyllingstid sentralt > 3 sekunder) gis intravenøs Ringer Acetat eller isotonisk NaCl 10-20 ml/kg over 10 minutter IV, gjentatt til respons.

Gravide og ammende

Kapittel Gravide og ammende

Symptomer og funn

  • Pasienten er allment påvirket med feber, frostanfall, takykardi og takypnø.
  • Hos eldre pasienter kan det ses hypotermi og forvirring.
  • Spedbarn < 3 måneder blir slappe, bleke, vil ikke spise, og gir dårlig kontakt.
  • Hos spedbarn kan feber og fokale manifestasjoner, som for eksempel nakkestivhet, dysuri og knatrelyder mangle eller være lite framtredende.
  • Hos spedbarn er en god sykehistorie viktig - aktuelle symptomer, perinatal infeksjon, vaksinasjonsstatus, kronisk sykdom, nedsatt immunitet, medikamenter, reiseanamnese.
  • Barn under åtte uker som har feber, nedsatt sugelyst og slapphet uten luftveissymptomer kan ha sent debuterende gruppe B streptokokksepsis/meningitt og bør legges inn.

Kulepunkt 3-5 over er hentet fra kapitlet om barn

Quick-SOFA-skår (Sequential Organ Failure Assesment) kan predikere om pasienten har sepsis bedre enn de gamle SIRS kriteriene.

Ved følgende tre kliniske funn er det sterk mistanke om sepsis:

  • Systolisk blodtrykk < 100 mmHg
  • Takypnø (respirasjonsfrekvens > 22/min)
  • Endret eller forverret mental status

Mistanken styrkes ytterligere ved:

  • Takykardi (puls > 90/min)
  • Avvikende kroppstemperatur (temp > 38° eller < 36°C)
  • Høye eller lave hvite (>12 x109/l eller <4 x 109/l)

Prøver

  • Ikke la laboratorieprøver forsinke behandling.

Forsiktighet

  • Systematisk klinisk undersøkelse må vektlegge en vurdering av allmenntilstanden (våkenhetsgrad og aktivitet), luftveier, respirasjon (frekvens, inndragninger, stetoskopiske funn), sirkulasjon (puls, sentral kapillærfylling, farge, hydrering) og fokale funn (nakkeryggstivhet, petekkier, peritonisme etc.).
  • Pneumoni, urinveisinfeksjon, meningitt-encefalitt inklusive nevroborreliose og infeksjoner i hud, bløtdeler og skjelett som ulike stafylokokkinfeksjoner og nekrotiserende fasciitt kan alle være utgangspunktet for sepsis.
  • Klassisk meningokokk- og pneumokokksepsis uten fokus er sjelden, men må alltid overveies differensialdiagnostisk.

Kulepunktene over er hentet fra kapitlet om barn. Jo

Oppfølging

  • Pasienter som har hatt pneumokokksepsis skal pneumokokkvaksineres noen uker etter utskrivelsen.

Definisjon

  • Bakteriemi med tegn på generell infeksjon.

Etiologi

  • Gramnegative i 50 % av tilfellene.
  • Grampositive i 40 % av tilfellene.
  • Anaerobe bakterier i 5 % av tilfellene.
  • Sopp i 5 % av tilfellene.
  • Det er økende forekomst av sepsis forårsaket av gruppe A-streptokokker og pneumokokker.
  • Infeksjonene utgår ofte fra et fokus i hud, luftveier, mage-tarm eller urinveier.
  • Mer enn 80 % av pasientene har predisponerende faktorer som diabetes mellitus, malignitet, immunsvikt, alkoholisme og høy alder.

Differensialdiagnoser

  • Hjerteinfarkt: brystsmerter og dyspné
  • Lungeemboli: dyspné og evt. feber, brystsmerter og blodig ekspektorat
  • Anafylaksi: urtikaria og hypotensjon
  • Malaria: reiseanamnese

Antibiotikabehandling før innleggelse

  • Prehospital antibiotikabehandling ødelegger ikke for den mikrobiologiske diagnostikken på sykehuset. PCR-teknikk gjør at man kan finne etiologisk agens også etter behandling.
  • recommendationId: 14413
  • sectionId: 11033
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-28T14:08:59.003
  • updatedDate: 2016-12-01T19:29:49.843
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Endokardittprofylakse bør kun gis til de som tidligere har hatt endokarditt, innsatt klaffeprotese, reparert medfødt hjertefeil med gjenstående defekter i eller i nærheten av kunstig protese og kardial «valvulopati» (klaffepatologi og regurgitasjon) i transplantert hjerte.
  • Utenfor sykehus gis endokardittprofylakse fortrinnsvis ved tannbehandling.
  • Profylaktisk behandling gis 1 time før prosedyre. Ved parenteral administrasjon 30 min før prosedyre.

Voksne

  • Amoksicillin 2 g som engangsdose

Barn

  • Amoksicillin 50 mg/kg som engangsdose

Ved penicillinallergi

Voksne

  • Klindamycin 600 mg som engangsdose

Barn

  • Klindamycin 20 mg/kg som engangsdose
  • recommendationId: 14414
  • sectionId: 11033
  • sortOrder: 3
  • createdDate: 2016-11-28T15:46:11.16
  • updatedDate: 2016-11-28T15:46:11.16
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • MRSA-infeksjoner bør, om mulig, behandles utenfor sykehus for å unngå smittespredning.
  • MRSA-infeksjon er ikke indikasjon for innleggelse i sykehus.
  • Påvisning av MRSA er i seg selv ikke indikasjon for lokal eller systemisk antibiotikabehandling.
  • Behandling av MRSA-infeksjoner bør følge de vanlige prinsippene for antibiotikabehandling, det vil si klinisk indikasjon.
  • Helsetjenesten bør foreta målrettet smitteoppsporing og deretter behandle infiserte personer og forsøke å sanere bærere - såkalt «search and destroy».

Jeg synes ikke de to siste kulepunktene over henger sammen. Man skal ikke nødvendigvis behandle MRSA, samtidig skal man drive målrettet smitteoppsporing med sikte på «Search and destroy»? Her tror jeg vi må velge en klar strategi. Jo

  • Antibiotikum velges i henhold til resistensbestemmelse. Ved kompliserte MRSA-infeksjoner bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog konsulteres.
  • Abscesser dreneres. Ved vellykket drenering er ofte systemisk antibiotikabehandling unødvendig, også ved MRSA-infeksjon.

Legemidler

  • Velg antibiotikum i henhold til resistensundersøkelse.

Førstehåndsmidler - dersom følsomhet er påvist ved resistensundersøkelse:

  • Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2 (C)
  • Klindamycin 300 mg x 3 (C)
  • Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4
  • Erytromycin ES 500 (1000) mg x 4

Jeg regner med det skal stå «eller» mellom hvert av kulepunktene over? Jo

Andrehåndsmidler ved resistens mot førstehåndsmidler:

  • Doksycyklin 200 mg daglig fordelt på én eller 2 doser (doksycyklin er kontraindisert ved graviditet og til barn under 12 år) (D)
  • Fusidin 500 mg x 3 (monoterapi >2 uker frarådes på grunn av fare for resistensutvikling)
  • Linezolid 600 mg x 2 (C)

Jeg regner med det skal stå «eller» mellom hvert av kulepunktene over? Jo

Gravide og ammende

  • Klindamycin 300 mg x 3
  • Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabletter/20 ml mikstur) x 2 (ikke i første trimester, forsiktighet i tredje trimester)
  • Erytromycin enterokapsler 250 (500) mg x 4 (ikke i første trimester)
  • Erytromycin ES 500 (1000) mg x 4 (ikke i første trimester)

Jeg regner med det skal stå «eller» mellom hvert av kulepunktene over? Jo


Behandlingen er gratis for pasienten

Infeksjon eller bærerskap med MRSA er regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom og gir rett til refusjon av utgifter til legemidler, jf. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften), § 4.

Dekkes ikke egenandel til konsultasjon også ved allmennfarlig smittsom sykdom? Vi har et avsnitt om dette under Klamydia blant annet. Kan vi bruke det avsnittet som standard ved allmennfarlige smittsomme? Jo

MRSA-veilederen fra Nasjonalt folkehelseinstitutt gir detaljert oversikt over anbefalte smitteverntiltak i forbindelse med påvisning av MRSA.

Diagnostikk

Ved prøve på MRSA brukes vanlig bakteriologisk prøvetakingsutstyr. Det tas ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert av følgende steder:

  • Ytterst i hvert nesebor (med samme pensel)
  • Svelg, inkludert tonsiller
  • Perineum
  • Sår, eksem, ferske arr eller andre defekter i huden
  • Rundt innstikkstedet for fremmedlegemer (kateter, dren og så videre)
  • Kateterurin hvis pasienten har permanent kateter

Ved forhåndsundersøkelse og smittesoppsporing hos helsepersonell tas prøver fra følgende steder:

  • Ytterst i hvert nesebor (med samme pensel).
  • Svelg, inkludert tonsiller.
  • Eventuelle sår, infisert eksem, ferske arr eller andre defekter i huden.

Påvisning av MRSA (infeksjon eller kolonisering/bærerskap) er nominativt meldepliktig til MSIS.

Sanering av MRSA-kolonisering/-bærertilstand

  • Sanering av MRSA-bærertilstand utføres med mupirocin nesesalve og helkroppsvask med klorhexidinglukonat 40 mg/ml. Se også Folkehelseinstituttets MRSA-veileder
  • Andre saneringsregimer, inkludert systemisk antibiotikabehandling, kan være aktuelle ved behandlingssvikt, pågående infeksjoner, underliggende sykdom, spesielle resistensmønstre med mer. Saneringsregimet bør da utarbeides i samråd med spesialist, for eksempel infeksjonsmedisiner, mikrobiolog eller smittevernansvarlig.

Prinsipper for sanering

  • Andre infeksjoner bør ferdigbehandles før MRSA-sanering forsøkes, eventuelt kan sanering påbegynnes på slutten av kur med systemisk antibiotikabehandling.
  • Sår bør være tilhelet.
  • Fremmedlegemer som penetrerer hud (intravaskulært kateter, PEG-sonde, tracheostomi og så videre) eller naturlige kroppsåpninger (permanent urinveiskateter) bør, om mulig, være fjernet før sanering forsøkes.
  • Kontrollprøver tas 1, 2 og 3 uker etter at saneringen og eventuell systemisk antibiotika-behandling ble avsluttet. Nye kontrollprøver anbefales etter 3, 6 og 12 måneder. Ta prøver fra de steder på kroppen som er angitt tidligere i dette kapittelet. Se også nærmere informasjon om kontrollprøver i MRSA-veilederen.

Ved svikt i sanering

  • Kontakt smittevernpersonell med erfaring fra MRSA-sanering.
  • Vurdér risikofaktorer/årsaker til at sanering svikter.
  • Gjenta eventuelt overflatebehandling som skissert over, i kombinasjon med systemisk antibiotikabehandling (i samråd med infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog).

Gjennomføring av sanering med overflatebehandling

Behandlingen skal vare i minst 5 dager, men ikke lengre enn 10 dager.

  • Mupirocinholdig nesesalve appliseres ytterst i hvert nesebor 3 ganger daglig (D) SJEKK GRADERING HER – MULIG DEN BLE FEIL
  • Helkroppsvask, inkludert håret, med klorhexidinglukonat 4 %. Innsåping må skje 2 ganger daglig (B)
  • Dersom MRSA er funnet i halsen, gurgles munnhule og hals 2 ganger daglig med klorheksidin munnskyllevæske 2 mg/ml.
  • Daglig skift av sengetøy, undertøy og håndklær i henhold til anbefalingene i Folkehelseinstituttet MRSA-veileder.

Behandlingssvikt ved saneringsforsøk sees relativt ofte hos 20–50 %, avhengig av pasientens helsetilstand og risikofaktorer.

Systemisk behandling av MRSA-bærerskap

Må kombineres med overflatebehandling i henhold til resistensundersøkelse

Førstevalg

  • Rifampicin 300 mg x 2 + doksycyklin 200 mg daglig fordelt på 1 eller 2 doser
  • Spesielle utleveringsbestemmelser gjelder for rifampicin. Vær obs på bivirkninger (misfarget urin med mer) og interaksjoner (særlig warfarin) for rifampicin.
  • Doksycyklin er kontraindisert ved graviditet og til barn under 12 år

Alternativer

  • Rimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg (2 tabl/20ml mikstur x 2)

alene eller i kombinasjon med

  • Rifampicin 300mg x 2
  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4
  • Erytromycin ES 500mg x 4

Jeg tror det skal inn en eller fler «eller» over her, men er ikke sikker på hvor. Jo

Alternativ til barn

  • Rifampicin 20–40 mg/kg/dag fordelt på 2 doser fusidin 30–50mg/kg/dag fordelt på 2 eller 3 doser

Behandlingsvarighet 7–10 dager (overflatebehandling og systemisk behandling).

Definisjon

  • Meticillinresistente Staphylococcus aureus.

Etiologi

  • Forekomsten er lav i Norge, men betydelig høyere i resten av Europa og i andre verdensdeler. Økt reisevirksomhet øker smittepresset mot Norge og norske helseinstitusjoner.
  • recommendationId: 14415
  • sectionId: 11033
  • sortOrder: 4
  • strength: null
  • createdDate: 2016-11-28T15:58:20.683
  • updatedDate: 2016-11-29T13:42:14.233
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 11033
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-11-28T13:36:49.137
  • updatedDate: 2016-11-28T13:36:49.137
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 10

Innledning

Med deres umodne immunsystem er barn mer utsatt enn voksne for å få infeksjoner. Gode levevilkår, god ernæring og vedvarende høy vaksinasjonsdekning fører likevel til at de fleste norske barn er godt beskyttet. Polio, meslinger og difteri er så godt som utryddet, og hyppigheten av tuberkulose, kusma, kikhoste, og invasive infeksjoner utløst av Haemophilus influenzae type B har minsket betydelig. Virkningen etter innføring av vaksine mot Staphylococcus pneumoniae i 2006 har også vist seg med fallende insidens av invasive pneumokokkinfeksjoner og færre luftveisinfeksjoner.

Når man vurderer barn med infeksjon, må man først tenke på om barnet er tidligere friskt eller om det har en kronisk tilstand som øker risikoen for alvorlig infeksjon. Det er også viktig å kartlegge om barnet har fått de vanlige vaksinene. I dette avsnittet beskrives forhold som er spesielle for barn. Eksakte doseringer av antibiotika ved de enkelte infeksjoner finner man i de andre kapitlene.

Alvorlige infeksjoner hos barn

De hyppigste alvorlige infeksjonene hos norske barn er pneumoni, urinveisinfeksjon, meningitt-encefalitt inklusive nevroborreliose og infeksjoner i hud, bløtdeler og skjelett som ulike stafylokokkinfeksjoner og nekrotiserende fasciitt. Mange av disse kan danne utgangspunktet for en sepsis.

Hyppige luftveisinfeksjoner hos barn

Hos barn med hyppige og plagsomme luftveisinfeksjoner bør fastlegen vurdere utredning for disponerende forhold som for eksempel adenoide vegetasjoner, anemi, astma, allergi, dårlig ernæring, dårlige boforhold, immunsvikt, cystisk fibrose etc.

Antibiotika til barn

Hos de minste barna er kroppens vannfase relativt større enn hos eldre barn, og det betyr at antibiotikadoser til premature og nyfødte er relativt høyere. Hos de minste kan absorpsjonen være dårligere, og man anbefaler forsiktighet for eksempel ved dehydrering.

Hos barn over halvt års alder regner vi med at absorpsjonen er like bra som hos voksne.

Beta­laktamantibiotika (penicilliner og kefalosporiner) har et tids­avhengig bakteriedrap. Det betyr at serumkonsentrasjonen bør være høyere enn MIC-verdien i minst 40–50% av døgnet. Dette oppnår man best ved å dosere hyppigere framfor å øke dosene. Det anbefales derfor dosering x 4 heller enn x 3. Det er ikke noen gevinst ved å doble kveldsdosen, snarere tvert imot, fordi det kan vanskeliggjøre god compliance.

Det er i praksis tre forhold man må forholde seg til ved peroral antibiotika behandling av barn:

  • Dosering. Dosen må avpasses barnets vekt og alder. Man bør gi anbefalt dose per kg, og ikke i anbefalt volumen i forhold til de grove vektkategorier som det er angitt i flere Felleskatalogtekster. Med beregning av dose per kg blir volumet ofte mindre, noe som øker sjansen for god ­compliance.
  • Tablettinntak. Små barn har ofte vanskelig for å ta tabletter. Til de minste er dråper og miksturer derfor eneste alternativ, men knusning av tabletter kan være til hjelp i noen tilfeller.
  • Compliance. Man må sikre seg at barnet tar medisinen. Det finnes ingen trylleformularer her. Det vil i mange tilfeller være et element av tvang, og det er derfor viktig at legen informerer og motiverer foresatte godt. De fleste antibiotika smaker ikke godt. Noen barn liker bedre når medisinen blandes i mat eller drikke, mens det hos andre fungerer bedre når medisinmengden er minst mulig. Miksturer fungerer hos de fleste. Hvis ikke peroral medisinering lykkes er alternativet innleggelse og intravenøs behandling.

Tilgjengelige antibiotikamiksturer

Virkestoff

Produktnavn

Førstevalg

Andre- og tredjevalg

Kommentar

Fenoksymetyl-penicillin

Apocillin® 50mg/ml (dråper 250 mg/ml)

Weifapenin® 50 mg/ml

Otitt, GAS-tonsillitt, sinusitt, impetigo, pneumoni

Amoksicillin

Amoxicillin® 100mg/ml

Imacillin® 50 mg/ml og 100 mg/ml

Otitt, sinusitt, pneumoni, UVI (etter dyrkning)

Kefaleksin

Keflex® 50 mg/ml

UVI, impetigo

Erytromycin

Ery-max® 100 mg/ml

Abboticin® 40 mg/ml og 100 mg/ml

PC-allergi, kikhoste, mykoplasma pneumoni

Klaritromycin

Klacid® 25 mg/ml og 50 mg/ml

Kikhoste, mykoplasma-pneumoni

Når erytromycin ikke tåles

Azitromycin

Azitromax® 40 mg/ml

Kikhoste, mykoplasma, pneumoni

Når erytromycin ikke tåles

Klindamycin

Dalacin® 15 mg/ml

Residiverende tonsilitt,
impetigo

Sekundærmiddel

Kloksacillin

Ekvacillin® tablett
500 mg

Impetigo

Tablett kan knuses
og blandes i syltetøy

Dikloksacillin

Diclocil® mikstur avregistrert. 250 mg kapsel

Impetigo

Kapsel kan åpnes og innholdet strøs på mat

Trimetoprim*

Trimetoprim® 10 mg/ml

Cystitt

Trimetoprim-
Sulfametoxazol*

Bactrim® 8 mg/ml/40 mg/ml

Pylonefritt (etter dyrkning), cystitt, otitt

Nitrofurantoin**

Furadantin® 5 mg og 50 mg tablett

Cystitt

Mikstur finnes som registreringsfritak. Tablett kan løses i vann. Vond smak

Pivmecillinam

Selexid®/Penomax® 200 mg tablett

Pylonefritt, cystitt

Mikstur finnes ikke. Tablett kan knuses og blandes i mat /vann. Vond smak

Amoksicillin klavulansyre

Amoxicillin Comp®50 mg/12,5 mg/ml

Spektramox® 50 mg/12,5 mg/ml

Registreringsfritak

Doksycyklin

Vibranord mikst 10 mg/m

Flukloksacillin

Heracillin® 50mg/ml

Registreringsfritak

Nystatin

Mycostatin® 100 000 IE/ml

Oral trøske

Flukonazol

Diflucan® 10 mg/ml og 40 mg/ml

Oral trøske

*i terapeutiske doser ikke til barn < 2-3 måneder.

**ikke til barn < 1 måned

Jeg skjønner ikke hvorfor det står Imacillin øverst til venstre i tabellen. Er det riktig at det står der? Jo Svein: Fjernes, er feilplassert kommer tilbake under amoksicillin

  • sectionId: 11038
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-12-02T15:44:14.277
  • updatedDate: 2016-12-06T13:31:05.877
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • sortOrder: 11

Infeksjonsrisikoen er høy hos sykehjemspasienter sammen­lignet med hjemmeboende eldre, samtidig som konsekvensene av infeksjoner ofte er mer alvorlige. Dette skyldes både sykehjemspasientenes høyere alder og sykelighet, og risiko forbundet med institusjonalisering.

Atypisk sykdomspresen­tasjon er vanlig hos gamle, skrøpelige pasienter, og infeksjon bør mistenkes ved forvirringstilstander og fokale symptomer som inkontinens og fall. Klassiske infeksjonstegn som feber kan mangle. Omtrent 80 % av sykehjemspasientene har en demenstilstand som begrenser muligheten for å kommunisere symptomer.

Studier i Norge viser prevalens på sykehjemsinfeksjoner mellom fem og ti prosent. Urinveisinfeksjoner utgjør omtrent halvparten, fulgt av nedre luftveisinfeksjoner og hud-/sår­infeksjoner. Det er mangel på kliniske studier av antibiotika­behandling i denne populasjonen, og svært få internasjonale undersøkelser er relevante for norske forhold på grunn av ulike resistensforhold. Norske studier viser store forskjeller i antibiotikaforskrivning mellom ulike institusjoner.

Spesielle forhold hos gamle sykehjemspasienter kan medføre behov for å fravike førstevalget, eksempelvis antibiotika med enkel dosering for pasienter som bruker mange legemidler, eller mikstur ved svelgeproblemer.

Farmakokinetikk

Aldersrelaterte forandringer i farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold kan interferere med plasmakonsentrasjon og effekt av legemidler. Absorpsjonen hos eldre er stort sett uendret, slik at peroral administrasjon kan benyttes. Ved nedsatt allmenntilstand, for eksempel ved lungebetennelse med påfølgende hjertesvikt, kan tarmabsorpsjonen være betydelig redusert og det kan være nødvendig med parenteral administrasjon av medikamenter. Nyrefunksjonen avtar med ca. en prosent årlig fra ung voksen alder og kompromitteres ytterligere ved diabetisk eller hypertensiv nefropati. Muskelmassen og kreatininsyntesen avtar med økende alder, og serumkreatinin alene er derfor uegnet som mål for nyrefunksjonen. Beregnet glomerulusfiltrasjonsrate (eGFR) gir et bedre estimat hos eldre. Også mikroalbuminuri er tegn på nyresvikt. De fleste personer over 85 år har moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Bivirkninger

Gamle, skrøpelige pasienter er spesielt utsatt for bivirkninger, og kvalme og diaré forekommer hyppigere enn hos yngre. I tillegg bør følgende medikamenter brukes med særlig forsiktighet:

Aminoglykosider (gentamicin, tobramycin)

  • Ototoksisitet og nefrotoksisitet.
  • Risiko for bivirkninger øker med nedsatt nyrefunksjon, dehydrering, samtidig bruk av andre nefrotoksiske medikamenter og lengde på behandling.
  • Bør kontrolleres med serumkonsentrasjonsmålinger.

Nitrofurantoin

  • Ved kortere kurer, for eksempel 10 dager, er bivirkningsrisikoen lav.
  • Det er risiko for lungefibrose og polynevritt, spesielt ved langtidsbehandling, som bør unngås.
  • Reduser dosen ved lett nedsatt nyrefunksjon.Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon bør preparatet ikke brukes.
  • Ved langtidsbehandling må nyrefunksjon og lungestatus kontrolleres regelmessig.

Ciprofloksacin

  • CNS-bivirkninger er ikke uvanlige, men underkjent og underrapportert.
  • Konfusjon, agitasjon, psykose og kramper.

Pivmecillinam

  • Karnitinmangel. Underernærte og personer med lav muskelmasse er mest utsatt.
  • Langvarig bruk (>3–4 uker) eller gjentatte kurer (>2 per år) bør unngås.
  • Karnitinmangel gir uspesifikke symptomer som muskelsvakhet, slapphet og/eller hjertesvikt.
  • Symptomene dukker opp noe etter kuren og kan vare i flere uker til måneder og kan blant annet medføre økt fallrisiko.
  • Diagnosen kan bare stilles ved å måle S-karnitin.

Makrolider, spesielt erytromycin

  • Betydelig og til dels livstruende interaksjoner med vanlige brukte medisiner, som for eksempel statiner, digoxin og zopiklone. Se interaksjonskapitellet under.
  • EKG-forandringer med forlenget QT-tid og risiko for ventrikkelflimmer.

Interaksjoner

  • Sykehjemspasienter bruker ofte mange ulike legemidler samtidig og er derfor spesielt utsatt for interaksjoner. Hos pasienter med polyfarmasi bør aktuelle legemidler sjekkes jevnlig mot interaksjonsdatabasen DRUID (DRUg Information Database) link: www.interaksjoner.no

Forebygging av infeksjoner

Sykehjem skal ha infeksjonskontrollprogram, jf. forskrift om smittevern i helsetjenesten. Følgende tiltak er infeksjonsforebyggende og kan redusere antibiotikabruk i en sykehjemspopulasjon.

Urinveisinfeksjoner

  • Følg retningslinjer for kateterbruk.
  • For eldre kvinner med residiverende UVI: Vurder substitusjonsbehandling med lavpotent østrogen, lokal applikasjon anbefales.

Luftveisinfeksjoner

  • Beboere og personalet bør tilbys vaksinasjon mot sesonginfluensa hvert år.
  • Pneumokokkvaksine bør tilbys beboere én gang, evt. revaksinasjon etter 10 år.

Sårinfeksjoner

  • Avlastning for forebygging av trykksår.
  • Kausalbehandling av andre sår.
  • Alminnelig sårbehandling må være optimalisert.

Legemidler

Førstevalg ved empirisk behandling av pneumoni

  • Fenoksymetylpenicillin 660 mg–1,3 g x 4 i 7–10 dager avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

Ved penicillinallergi eller svelgevansker

  • Doksysyklin 100 mg x 1 i 7–10 dager (dobbelt dose første døgn)

Andre alternativer

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager
  • Erytromycin 250 (500) mg x 4 i 7–10 dager
  • Erytromycin ES 500 (1g) mg x 4 i 7–10 dager
  • Klaritromycin 250-500 mg x 2 i 7–10 dager
  • Azitromycin 500 mg i 3 dager

Ved pneumoni kort etter sykehusopphold eller påvist resistens mot første- og andrevalgene

Mer bredspektret behandling kan være aktuelt. Før behandling iverksettes bør man revurdere diagnosen, samt om ytterligere diagnostiske tiltak er aktuelle, for eksempel røntgen thorax eller dyrkningsprøve fra nasofarynx.

  • Trimetoprim-sulfametoksazol 160+800 mg (2 tabl/20 ml mikstur) x 2 i 7–10 dager

eller

  • Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7–10 dager

og

  • Fenoksymetylpenicillin 0,65 -1,3 g x 4 i 7–10 dager

Her tror jeg det bør stå «eller» mellom de to første kulepunktene siden det står og mellom de to siste. Se mitt forslag. Jo

Dosejustering kan være aktuelt ved moderat nedsatt nyrefunksjon (GFR 10-50ml/min)

Annen behandling

  • Observasjonsstudier tyder på at behandling med antibiotika har effekt på dyspné og ubehag, men bedrer ikke overlevelse.
  • Behovet for symptomatisk behandling med for eksempel oksygen, opioider og benzodiazepiner bør derfor vurderes hos alle pasienter med pneumoni.

Etikk

  • Behandling av pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sykdom i terminalfase kan medføre vanskelige etiske dilemmaer. Målet for all behandling må være at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko.
  • For å ivareta demente pasienters interesser er det viktig å diskutere eventuelle behandlingsvalg med deres pårørende, før infeksjoner oppstår.
  • Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika må man vurdere om pasienten kan behandles i sykehjem, eller om sykehusinnleggelse er hensiktsmessig.

Symptomer og funn

  • Klinisk diagnose er vanskelig.
  • Beregning av klinisk alvorlighetsgrad kan for eksempel gjøres med CRB-65, og kan være nyttig med tanke på behandling og prognose.
  • CRB-65 score 3 eller 4 gir økt mortalitet.
  • 1 poeng for hver av:
    • Forvirring (Confusion)
    • Respirasjonsrate > 30/min
    • Blodtrykk: systolisk <90 mmHg eller diastolisk <60mmHg
    • Alder 65+

Prøver

  • Undersøkelse av hvite blodlegemer, eventuelt med differensialtelling og eventuelt CRP, kan trolig bidra til å avklare om pasienten har en bakteriell infeksjon.
  • Det er vanskelig å få representativ ekspektoratprøve og dyrkning anses lite nyttig.
  • Ved terapisvikt og/eller mistanke om resistente mikrober kan penselprøve fra nasopharynx brukes.
  • Antigentest i urin for Stapylococcus pneumoniae har ikke vært undersøkt i sykehjemspopulasjoner unntatt i utbruddssituasjoner.

Etiologi

  • Pneumokokker angis som viktigste agens i de fleste studier, og i Norge er <1 % resistente mot penicillin.
  • Haemophilus influenzae, Gramnegative tarmbakterier og Staphylococcus aureus forekommer også.
  • Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydophila og Legionella ser ut til å være sjeldne.
  • Effekten av antimikrobiell behandling ved pneumoni hos sykehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier.
  • Pneumoni er en av de viktigste årsakene til sykelighet, sykehusinnleggelse og død i sykehjemspopulasjoner.
  • recommendationId: 14437
  • sectionId: 11039
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-02T17:57:39.71
  • updatedDate: 2016-12-04T15:30:39.533
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Asymptomatisk bakteriuri er vanlig og skal ikke behandles med antibiotika.
  • Dette gjelder også ved funn av bakterier med spesielle resistensmekanismer slik som Vankomycinresistentente enterokokker (VRE) og ESBL-produserende gramnegative stavbakterier.
  • Pasienter med permanent urinveiskateter vil alltid ha bakterier i urinen. Bare symptomatiske infeksjoner skal behandles.

Legemidler

  • Det er fornuftig å alternere mellom førstevalgene.
  • Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av resistente mikrober.
  • Det må utvises forsiktighet ved bruk av Nitrofurantoin ved betydelig nedsatt nyrefunksjon og spesielt ved langtidsbehandling.

Behandlingstid nedre UVI

  • Kvinner: 7 dager
  • Menn: 714 dager

(avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons)

Empirisk behandling

  • Pivmecillinam 200 mg x 3
  • Trimetoprim 160 mg x 2
  • Nitrofurantoin 50 mg x 3

Etter at dyrkningssvar foreligger

  • Ved kjent følsomhet for ampicillin (S eller I) kan en bruke amoksicillin 250 mg x 3
  • Ved kjent følsomhet for cefalexin (S eller I) kan en bruke cefalexin 250 mg x 3

Kun ved resistens eller intoleranse for førstehåndsmidler

  • Ciprofloksacin 250 mg x 2
  • Ofloksacin 200 mg x 2

Øvre UVI

  • Pivmecillinam 400 mg x 3
  • Trimetoprim-sulfametoksazol 160+800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2
  • Ciprofloksacin 500 mg x 2
  • Ofloksacin 400 mg x 2

Behandlingstid 7–14 dager. Gjelder både kvinner og menn.

Profylakse

Se under Praktisk info

Symptomer og funn

  • Klinisk diagnose er ofte vanskelig. Klassiske symptomer (smerter ved symfysen, pollakisuri, urgency ved nedre UVI, flankesmerter og feber ved øvre UVI) mangler ofte.
  • Presentasjonsformen kan være uspesifikke symptomer som nedsatt allmenntilstand, redusert matinntak, fall, forvirringstilstand og så videre kan være.
  • Ved akutt delir må alltid infeksjon i urinveiene, eventuelt luftveiene, vurderes som årsak.

Prøver

  • Rutinemessig eller tilfeldig bakteriologisk undersøkelse av urin frarådes.
  • Bakteriologisk screening av asymptomatiske pasienter med permanent kateter (KAD - Kateter à demeure) har ingen hensikt.
  • Grumsete urin, vond lukt og så videre er ikke grunn til prøvetaking.
  • Bakteriologisk prøve bør kun benyttes ved klinisk mistanke om infeksjon.
  • Ved mistanke om pyelonefritt, kan CRP og differensialtelling av hvite blodlegemer bidra til å understøtte at det dreier seg om en bakteriell infeksjon.
  • Ideelt er midtstrømsprøve, eventuelt engangskateterisering ved uttalt mulighet for forurensing eller manglende samarbeid.
  • Prøve fra permanent kateter skal kun tas ved særskilte indikasjoner som for eksempel pyelonefritt, urosepsis og så videre, og da etter korrekt prosedyre.
  • I prinsippet bør det alltid tas prøve til dyrkning ved mistenkt UVI hos eldre.
  • Dersom transporttiden til bakteriologisk laboratorium er < 48 timer sendes urinprøven med borsyre. Er transporttiden > 48 timer anbefales urin dyppekultur.

Kateterprøve

  • Permanent kateter vil alltid bli kolonisert/infisert, og vanlige kriterier (kvantitativ urindyrkning og leukocytturi) kan ikke brukes for å stille diagnosen UVI når pasienten har KAD.
  • Polymikrobiell flora er vanlig.
  • For at laboratoriet skal gi ut riktig tolkning må det oppgis at det er kateterprøve.
  • Hvis urinprøve tas i forbindelse med innlegging av kateter, kastes første del av urinen og den midterste delen samles på sterilt rør for innsendelse til bakteriologisk undersøkelse.
  • Hos pasienter som allerede har fått lagt inn kateter, stenges kateteret av i tre til fire timer før prøvetaking. Deretter desinfiseres kateterslangen med 70 % sprit et stykke oppe. På enkelte katetre finnes det en egen ventil til prøvetaking, som desinifiseres. Klemmen åpnes slik at litt urin renner ut. Deretter punkteres kateteret med en kanyle på det desinfiserte stedet og urin suges ut. Urinen overføres til sterilt rør med skrukork for forsendelse.

Profylakse

  • Fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober.
  • Et godt prinsipp ved profylakse er å bruke andre midler enn de som brukes til behandling.
  • Hos pasienter som settes på profylakse mot UVI, må effekten evalueres etter noen tid.
  • Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av trimetoprim-resistente mikrober.
  • Risiko for nitrofurantoin-bivirkninger øker ved langtidsbruk og er alvorligere hos skrøpelige eldre. Nitrofurantoin bør bare brukes unntaksvis.

Metenaminhippurat

  • Metenaminhippurat (Hiprex) virker ved at metenamin hydroliseres til formaldehyd i sur urin. Det er ikke beskrevet resistens mot formaldehyd eller kryssresistens til antibiotika.
  • Omdanningen til formaldehyd er avhengig av pH i urinen og tiden urinen står i blæren. pH må være < 5.5-6 for å oppnå bakteriostatiske konsentrasjoner av formaldehyd.
  • Tillegg av andre surgjørende medikamenter, for eksempel C-vitamin, kan være aktuelt, men effekten på pH må kontrolleres innen et par uker. Ved pH>6.5 kan en ikke vente noen effekt av metenamin og middelet bør seponeres.
  • Metenaminhippurat brukes i stor utstrekning i sykehjem på tross av sparsom dokumentasjon for effekten hos eldre. Bruken har økt de siste årene, og det er grunn til å tro at det er et stort overforbruk.
  • En kan ikke utelukke at metenaminhippurat kan være nyttig for noen pasienter til forebygging av residiverende infeksjoner.
  • Metenaminhippurat er ikke resistensdrivende.
  • For sykehjemspasienter som behandles med metenaminhippurat bør bruken vurderes kritisk. For den enkelte pasient betyr det at det skal være indikasjon, og det bør være dokumentert færre infeksjoner etter at metenamin ble satt inn. Dersom det ikke er sikre opplysninger om indikasjon og effekt bør en forsøke seponering.

Legemidler til profylakse

  • Metenaminhippurat 1g x 2.
  • Tranebærpreparater kan ha lignende effekt, men er lite dokumentert.
  • Trimetoprim 100 mg x 1.
  • Nitrofurantoin 50 mg x 1

Ikke anbefalt behandling

  • C-vitamin alene anbefales ikke (D)
  • Unngå bruk av metenamin ved GFR < 50ml/min
  • Metenaminhippurat anses uvirksomt ved permanent kateter.

Etiologi og resistensforhold

  • Gramnegative tarmbakterier (Escherichia coli, Klebsiella og Proteus) er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også.
  • Prevalens både av asymptomatisk bakteriuri og alle alvorlighetsgrader av UVI øker med økende alder.
  • Forekomsten av bakteriuri er >50 % hos kvinner og >30 % hos menn i sykehjem.
  • Oversikt over resistensforhold i norske sykehjem mangler.
  • NORM-data fra urinprøver viser at for Escherichia coli er ca. 30 % resistente mot ampicillin, ca. 20 % resistente mot trimetoprim/trimetoprim-sulfametoksazol, ca. 8 % resistente mot mecillinam og < 2 % resistente mot nitrofurantoin.
  • Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
  • Enterokokker er alltid resistente mot mecillinam.
  • Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og kan ikke brukes ved øvre UVI.
  • recommendationId: 14438
  • sectionId: 11039
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-03T14:42:23.417
  • updatedDate: 2016-12-04T16:09:06.627
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Funn av bakterier i et sår er i seg selv ikke indikasjon for antibiotikabehandling.
  • Det frarådes å ta prøver hvis det ikke er en klar problemstilling og kliniske holdepunkter for infeksjon.
  • Lokal behandling med antibiotika frarådes utenom etablerte indikasjoner, for eksempel infisert eksem.
  • For at systemisk behandling skal ha effekt, må antibiotika oppnå tilstrekkelig konsentrasjon i infeksjonsfokus. Ved dårlig arteriell sirkulasjon kan dette være vanskelig eller umulig å oppnå.
  • Antibiotikabehandling får ikke et sår til å gro dersom ikke årsaken til såret behandles.

Empirisk behandling av sårinfeksjoner, bløtvevsinfeksjoner og cellulitt

  • Dikloksacillin 500 mg x 4 (Behandlingsvarighet avhenger av klinisk respons, men minst i 7 dager)

Ved penicillinallergi

  • Klindamycin 300 mg x 4 (Behandlingsvarighet avhenger av klinisk respons, men minst i 7 dager)

Ved klinisk infeksjon og påvist agens velges antibiotikabehandling ut fra mikrobe og resistensforhold.

Symptomer og funn

  • Infeksjonsdiagnosen er klinisk.

Prøver

  • Funn av bakterier i et sår vil i seg selv ikke være indikasjon for behandling, og prøvetaking frarådes der det ikke er en klar problemstilling og kliniske holdepunkter for infeksjon.
  • En positiv dyrkningsprøve kan ikke skille mellom kolonisering eller infeksjon.
  • Overflateprøver uten forutgående vasking er lite representative. Såret vaskes med sterilt saltvann.
  • Prøve tas fra sårkantene fortrinnsvis med skarp skje, alternativt med pensel som gnis grundig mot såret.
  • Prøver av puss har liten verdi.
  • Ved illeluktende sår bør det også bes om anaerob dyrkning.

Se mer om lokal behandling av leggsår i anbefalingen om behandling av infisert venøst leggsår.

Forsiktighet

  • Vær oppmerksom på dype infeksjoner (osteomyelitter) som kan forekomme selv med beskjeden inflammasjon i overliggende hud.
  • Ved mistanke om eller påvist MRSA, se anbefaling om behandling av MRSA.

Etiologi

  • Erysipelas forårsakes av streptokokker (Gr. A, G eller C) som er følsomme for penicillin, se kapitlet om hudinfeksjoner.
  • For øvrig er Staphylococcus aureus hyppigste agens. Empirisk behandling må dekke Staphylococcus aureus.
  • Bakterier som tarmbakterier (Gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker), Staphylococcus aureus og andre for eksempel Pseudomonas spp kan forekomme i sår både ved kolonisering og ved infeksjon.
  • I norske sykehjem har ca 1-5 % av beboerne hud- eller sårinfeksjoner.
  • recommendationId: 14439
  • sectionId: 11039
  • sortOrder: 2
  • createdDate: 2016-12-04T14:36:13.203
  • updatedDate: 2016-12-04T14:36:13.203
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Tabellen inneholder forslag til antibiotika til parenteral bruk som sykehjem bør ha i beredskap til bruk ved alvorlige infeksjoner når innleggelse i sykehus ikke er aktuelt eller forsvarlig.
  • Tabellen inneholder også forslag til dosering av disse legemidlene.
  • Doseringsforslagene dekker normal og lett nedsatt nyrefunksjon i en sykehjemspopulasjon

Indikasjon

Middel

Dosering

Kommentarer

Nedre luftveisinfeksjon

Pneumoni

Benzylpenicillin

1.3g x 4 iv

Viktig at x4 dosering opprettholdes, det vil si ca 6 timer mellom dosene

Pneumoni med behov for dekning mot Gramnegative mikrober

Cefotaksim

Ceftriakson

1g x 3 iv

1g x 1 iv*

*Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært blandet med lokalanestesi, egen prosedyre må følges

Hud og bløtvevsinfeksjon

Erysipelas

Benzylpenicillin

1.3g x 4 iv

Hud og bløtvevsinfeksjoner forårsaket av S aureus

Kloksacilin

Dikloksacillin

1g x 4 iv

1g x 4 iv

Urinveisinfeksjon

Øvre urinveisinfeksjon

Cefuroksim

Cefotaksim

Ceftriakson

750 mg x3 iv

1g x 3 iv

1g x 1 iv*

*Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært blandet med lokalanestesi, egen prosedyre må følges

Øvre urinveisinfeksjon med ESBL-produserende Gramnegative staver som i tillegg er resistente mot ciprofloksacin og trimetoprim-sulfa

*Før bruk av Ertapenem, bør infeksjonsmedisiner konfereres

  • Ciprofloksacin, metronidazol, flukonazol og fusidin er medikamenter som absorberes svært godt. Dersom pasienten kan ta tabletter og har normal mage/tarmfunksjon er det ingen tilleggsgevinst ved å gi disse midlene parenteralt.
  • Aminoglykosider vil sjelden være egnet til sykehjemspasienter. Høy alder gir økt risiko for både nefrotoksiske og ototoksiske bivirkninger. Behandling med aminoglykosider må monitoreres med serumkonsentrasjonsmålinger minst 2 ganger per uke og byr på logistiske og praktiske utfordringer i sykehjem.
De to kulepunktene over skulle ha stått under tabellen i "Tekst"-feltet. Svein. bør flyttes tilbake til tekst feltet


Generelt

  • Parenteral behandling omfatter intravenøs og intramuskulær injeksjon. Standardmetoden er intravenøs behandling, men for enkelte midler kan intramuskulær injeksjon være aktuelt. Middelet blandes da som regel med lokalanestetikum for å redusere ubehag.
  • Legen som ordinerer parenteral antibiotikabehandling må i tillegg til korrekt indikasjon og fravær av kontraindikasjon forsikre seg om at punktene under "Sikkerhet" er vurdert og ivaretatt.
  • En må også ta hensyn til etiske aspekter - målet for all behandling må være at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko. Om mulig bør pasienten, eventuelt pårørende, medvirke når det tas beslutninger om behandling.
  • Legen må også vurdere om det er behov for palliasjon eller annen behandling i tillegg til antibiotikabehandlingen.

Indikasjoner

  • Det er ikke tilgjengelig perorale midler med effekt mot mikroben som forårsaker eller antas å forårsake infeksjonen.
  • Antibiotikakonsentrasjonen som oppnås ved peroral dosering er inadekvat, parenteral behandling må gis for å oppnå tilstrekkelig antibiotikakonsentrasjon i infeksjonsfokus.
  • Pasienten kan ikke ta tabletter eller mikstur.
  • Videreføring av behandling som er påbegynt i sykehus.

Unødvendig bredspektret behandling bør unngås. I denne sammenheng gjelder dette først og fremst 3. generasjon cefalosporiner (cefotaksim og ceftriakson) og ertapenem.

Sikkerhet

  • Opplæring. Sykepleiere som skal blande ut og administrere antibiotika må ha tilstrekkelig opplæring og være fortrolige med intravenøs behandling. Prosedyre for utblanding og infusjonstid bør utarbeides lokalt.
  • Pasienten må ha adekvat intravenøs tilgang og denne må kontrolleres. Ekstravasering av enkelte midler kan gi vevsskade/nekrose.
  • Legemiddelreaksjoner er ikke nødvendigvis hyppigere ved parenteral behandling, men reaksjonene kan være mer alvorlige. For eksempel er anafylaktisk sjokk med fatalt utfall kun rapportert etter parenteral administrasjon av antibiotika og ikke som følge av peroral behandling. Sykepleiere må være forberedt på å håndtere anafylaktiske reaksjoner.


  • recommendationId: 14440
  • sectionId: 11039
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-04T16:10:18.18
  • updatedDate: 2016-12-06T13:24:52.327
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • sectionId: 11039
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-12-02T16:21:48.33
  • updatedDate: 2016-12-04T14:55:58.673
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 12