For de fleste pasienter bør behandlingsmålet for HbA1c være omkring 7 % (53 mmol/mol) når det kan oppnås med god livskvalitet og uten uakseptable hypoglykemiske episoder.

Målet med behandlingen er at pasienten har tilfredsstillende blodsukker gjennom hele døgnet og god livskvalitet. Dette tilsvarer egenmålt blodglukose før måltid på 4-7 mmol/l og <10 mmol/l postprandialt (1,5-2 timer etter måltid) uten uakseptable hypoglykemier.

Intensivert insulinbehandling - på to måter:

  • Hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til måltider og middels langsomtvirkende insulin (NPH-insulin) eller langsomtvirkende insulinanalog ved sengetid eller to ganger i døgnet ("mangeinjeksjonsbehandling"). Insulinet settes subkutant, som oftest med insulinpenn.
  • Behandling med insulinpumpe med hurtigvirkende insulin (i dag oftest hurtigvirkende insulinanalog) som gir kontinuerlig basaldose som subkutan infusjon hele døgnet, med tillegg av ekstra doser ved måltider eller måltid i situasjoner med behov for ekstra insulin.

Se også anbefalingen Oppstart og valg av insulin ved diabetes type 1.

Det foreligger overbevisende vitenskapelig dokumentasjon for at intensivert behandling av diabetes type 1 gir betydelig redusert risiko for mikrovaskulære senkomplikasjoner (øye-, nyre-, og nervekomplikasjoner).

Risikoen for slike komplikasjoner ved mindre intensiv behandling er høy, og det kan være mye å vinne for den enkelte pasient dersom man lykkes med intensivert behandling.

Evidensen kommer hovedsakelig fra studier av yngre pasienter i tidlig fase av sykdommen. Fordeler må vurderes sammen med risiko for alvorlig hypoglykemi og pasientens preferanser. Effekten av intensivert insulinbehandling ser ut til å være noe mindre og tar lengre tid å manifestere seg når det gjelder forebygging av progresjon av komplikasjoner som allerede er til stede. Det mangler evidens fra randomiserte studier på effekter hos eldre pasienter og på risiko for makrovaskulær sykdom. Langtids postintervensjonsoppfølging av Diabetes Control and Complications Trial (DCCT/EDIC) tyder på at intensiv blodsukkerkontroll forebygger makrovaskulær sykdom, og det er usannsynlig at vi vil få nye randomiserte studier som belyser spørsmålet ytterligere. Behandlingsmål må individualiseres basert på alder, sykdomsprogresjon, makrovaskulær risiko, pasientpreferanser/livsstil og pasientens evne til å følge opp behandling.

For nyrekomplikasjoner, viser studiene tydelig at intensivert blodsukkerregulering kan forebygge diabetisk nefropati. Det er derimot ikke evidens for at intensivert blodsukkerregulering forebygger utvikling av terminal nyresvikt (ESRD) eller nyrerelatert død.

Forebygging av mikrovaskulære komplikasjoner som nefropati (enten definert som mikroalbuminuri og/ eller proteinuri), nevropati og retinopati, er et prioritert mål i behandlingen av diabetes type 1.

  • Forebygging av nevropati vil, foruten forebygging av nevropatiske smerter, indirekte også kunne forebygge diabetiske fotsår og igjen amputasjoner grunnet dette. Se kapittelet Diabetisk fot og nevropati.
  • Forebygging av nefropati vil på sikt kunne forhindre hypertensjon, fall i nyrefunksjon (GFR), og sekundært til fall i GFR også forebygging av kardiovaskulær sykdom. Se kapittelet Nyresykdom ved diabetes.
  • Forebygging av retinopati vil forebygge synstap og blindhet. Se kapittelet Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes.

Fordelene med intensivert behandling må veies opp mot risikoen for hyppige eller alvorlige episoder med hypoglykemi. Hypoglykemi kan gi nedsatt evne til å registrere lave blodsukkerverdier/følingssymptomer og nedsatt livskvalitet. Studier tyder imidlertid på at denne reduserte evnen til å kjenne hypoglykemi (følingssymptomer), kan reverseres om intensiteten av blodsukkerkontrollen reduseres noe (HbA1c legges noe høyere, f.eks. i området 7-7,5%) i en periode (Dagogo-Jack S, 1999).

Forebygging av mikrovaskulære komplikasjoner vil, i et samfunnsøkonomiske perspektiv, kunne spare helseutgifter. Først og fremst vil slik besparelse komme fra reduserte utgifter til behandling av, og sykelighet ved, alvorlig nyresvikt, redusert syn og amputasjoner.

På utgiftssiden ved intensivert blodsukkerregulering, kommer at pasienten ofte vil trenge tilgang til nye insulintyper, eventuelt insulinpumpe og kontinuerlig vevsglukosesensor (CGM), eller behov for hyppige daglige målinger av blodsukker (som vil kreve forbruksmateriell). Alt tyder imidlertid på at intensivert blodsukkerregulering med optimal forebygging av hypoglykemi-episoder vil være gunstig både for pasient og samfunn.

Mulige ulemper med intensivert behandling er ikke større enn at vi antar de fleste pasienter vil akseptere dette. Det skal dog nevnes faren for forverring av nevropati og retinopati ved for raskt fall i HbA1c (se under Nøkkelinformasjon), men individuell tilpasning, god dialog mellom behandler og pasient, samt mulighet for tilpasning av hjelpemidler og utprøving av behandlingsregimer vil redusere risikoen for dette.

  • recommendationId: 1387
  • sectionId: 3240
  • strength: strong
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-03-03T12:22:25.507
  • updatedDate: 2016-09-14T10:47:00.167
  • createdBy: ifm
  • updatedBy: anne.birgit.aga
  • Behandling med insulinpumpe kan sidestilles med mangeinjeksjonsbehandling. Pasienter som har fått god informasjon, kan få anledning til å prøve insulinpumpe, hvis de ønsker det.
  • Bruk av insulinpumpe kan særlig være aktuelt ved store svingninger i blodsukkernivå, nattlige hypoglykemier eller høy HbA1c, og hos pasienter som trenger stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen på grunn av skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet og lignende.

Insulinpumpe kan gi pasienten større fleksibilitet i måltidsplanlegging og variasjon i fysisk aktivitetsnivå.

Vurder behovet for insulinpumpe

Insulinpumpe gir kontinuerlig subkutan tilførsel av hurtigvirkende insulin eller insulinanalog. Pumpen programmeres til å gi en viss mengde insulin hver time i løpet av døgnet (basaldose). I tillegg setter pasienten insulin til hvert måltid ved hjelp av pumpen. Disse måltidsdosene må justeres i forhold til aktivitet og måltidsstørrelse som ved mangeinjeksjonsbehandling. Noen synes at bruk av insulinpumpe forenkler hverdagen med diabetes, mens andre opplever pumpebehandlingen som krevende. Fordi det ikke foreligger noe depot av langsomvirkende insulin, er pasienten mer utsatt for ketoacidose dersom insulintilførselen svikter (brudd i slangen, nålen glir ut, tekniske problemer med pumpen og lignende).

Indikasjoner for å vurdere insulinpumpe kan være:

  • hyppige, alvorlige hypoglykemier, eventuelt med manglende evne til å merke følinger
  • sterkt svingende blodglukosenivå med hyppige følinger, særlig om natten
  • høy HbA1c
  • dårlig blodglukoseregulering om natten, spesielt ved sterkt varierende fastende blodglukose
  • pasienter som "glemmer" insulininjeksjonene
  • pasienter som trenger stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen (skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet)
  • pasienter som ønsker å prøve insulinpumpe

Krav til bruker

Man må kunne forvente en høy grad av samarbeidsevne og ansvarsfølelse, særlig når det gjelder evnen til å vurdere risiko for og tiltak ved eventuell utvikling av ketoacidose. Alkohol- og rusmisbruk er en kontraindikasjon mot pumpebehandling. Vellykket og trygg insulinpumpebruk krever nøye opplæring og aktiv medvirkning fra pasienten. En forutsetning er at pasienten lærer å bruke boluskalkulator.

Oppstart i spesialisthelsetjenesten

Oppstart av pumpebehandling vil som regel skje i spesialisthelsetjenesten. Det er vanlig å redusere total døgndose med insulin med 10-20 % avhengig av blodglukosekontrollen. Ca. 50 % av denne dosen gis som basaldose, resten fordeles til måltidene etter en vurdering av måltidenes karbohydratinnhold, etter samme prinsipper som ved mangeinjeksjonsbehandling. Ved oppstart av behandlingen velger de fleste å fordele basaldosen jevnt over døgnet, alternativt å gi litt lavere basaldose tidlig på natten og litt høyere fram mot morgenen. Både basal- og måltidsdosene må justeres etter resultatene av egenmålingene.

Helseforetakene har en felles, anbudsbasert innkjøpsordning for insulinpumper og kontinuerlige glukosemålere. Se utfyllende informasjon på Helseforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS)

Boluskalkulator

Boluskalkulator kan være et godt hjelpemiddel for å beregne måltidsinsulin, basert på insulinfølsomhet, planlagt inntak av karbohydrat, aktuelt blodsukker og kalkulert insulinmengde i kroppen. I studier har man sett at pasientene er fornøyd med bruk av boluskalkulator og at det kan ha en positiv effekt på blodsukkerprofil (Ramotowska A, 2013). Både pumper og enkelte blodsukkerapparater kan brukes som boluskalkulator.

Behandling med insulinpumpe er assosiert med lavere HbA1c, bedre pasienttilfredshet, høyere livskvalitet og færre hypoglykemier enn multiinjeksjonsbehandling. Fordelene kan økes ved å kombinere insulinpumpe med CGM. Pasientfaktorer er avgjørende for hvorvidt pumpebehandling blir vellykket (Giani E, 2015).

  • recommendationId: 2916
  • sectionId: 3240
  • sortOrder: 3
  • strength: weak
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-05-07T09:24:47.75
  • updatedDate: 2016-09-14T11:21:31.49
  • createdBy: monica.sorensen
  • updatedBy: anne.birgit.aga

Det anbefales egenmåling av blodsukker hos alle som behandles med insulin.

Noen pasienter kan ha nytte av å bruke kontinuerlig vevsglukosemåler.



Egenmåling av blodsukker

God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige.

Praktiske råd ved måling:

  • rene hender
  • stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)
  • benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodglukosemåleapparat
  • kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding
  • obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet

Eksempler på situasjoner der det er særlig viktig å måle blodsukker:

  • justering av insulindosene ved multiinjeksjonsbehandling og insulinpumpebehandling (før og 2 timer etter måltid)
  • uforståelig høy Hb A1c
  • ved febersykdom
  • ved uklare symptomer som kan skyldes blodsukkersvingninger (føling)
  • ved uregelmessig livsførsel som for eksempel ved reiser
  • ved graviditet
  • ved fysisk aktivitet
  • ved hypoglykemi
  • før og ev. under bilkjøring

De fleste personer med langvarig diabetes type 1 må, med våre nåværende behandlingsformer, være forberedt på å måle blodsukkeret 3-6 ganger daglig for å få en tilfredsstillende blodsukkerkontroll.

Kontinuerlig vevsglukosemåling

Det foreslås at personer med diabetes type 1 bør vurderes for bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler (continuous glucose monitoring, CGM), både ved mangeinjeksjonsbehandling og pumpebehandling.

Følgende pasientgrupper kan eksempelvis ha særlig nytte av og behov for CGM:

  • personer med sterkt svingende blodsukker og alvorlige hypoglykemier, særlig nattlige
  • personer med nedsatt evne til å kjenne følinger
  • visse utsatte yrkesgrupper der faren for hypoglykemi og følinger kan få store konsekvenser
  • gravide med diabetes type 1, særlig i første trimester
  • personer som bor alene
  • personer som opplever blodsukkersvingninger og hypoglykemier i forbindelse med fysisk aktivitet

For personer som har hatt én eller flere alvorlige hypoglykemiske episoder og som har vist at bruk av CGM i betydelig grad reduserer risikoen for alvorlige hypoglykemier, kan dispensasjon for å beholde førerkortet forutsette bruk av CGM.

CGM bør utprøves i noen uker, i regi av sykehuspoliklinikk, før det søkes om utlån av utstyr. Det er helseforetaket som dekker kostnadene til dette. Hensikten er å finne ut om utstyret kan brukes er akseptabelt i bruk.

Utstyr som per mars 2015 er tilgjengelig på det norske markedet fungerer slik:

  • Signaler går trådløst fra en sender tilknyttet sensoren til separat skjerm eller tilknyttet insulinpumpe.
  • Avlesning av estimert vevsglukosekonsentrasjon skjer som en tallverdi (mmol/L) og/eller en kurve på skjermen, med oppdatering om lag hvert 5. minutt.
  • Tallverdien angir estimert blodglukose målt 10-12 minutter tidligere, og er mindre pålitelig enn trenden (blodsukker stabilt eller på vei opp eller ned) som vises med kurve og piler.
  • Data lagres i skjerm/pumpe med mulighet for senere utskrift og analyse.
  • Systemet kan programmeres til å gi brukeren et varsel (lyd og/eller vibrasjon) når estimert blodglukosenivå går utenfor et ønsket målområde.
  • Sensor (elektrode) må kalibreres 1-2 ganger per døgn med en vanlig fingermåling. Sensoren må byttes med 6-7 dagers intervall, iblant tidligere ved driftsproblemer.

Det er betydelige kostnader knyttet til uavbrutt bruk av en kontinuerlig vevsglukosemåler, hovedsakelig knyttet til bytte av sensor. De forskjellige systemene krever noe ulik tid til opplæring av brukerne, og de oppleves av brukerne som å ha noe ulik brukervennlighet og pålitelighet. Innkjøp av insulinpumper, kontinuerlige vevsglukosemålere og tilhørende forbruksmateriell skjer etter anbud via Helseforetakenes Innkjøpsservice (HINAS), som også har rangert utstyret og lagt føringer for hvilket utstyr som primært skal velges.

Kunnskap og oppdaterte opplysninger om blodglukosenivået er en forutsetning for god blodsukkerregulering ved diabetes type 1, særlig etter at all egenproduksjon av insulin har opphørt. Målet om god blodsukkerregulering har både langsiktige (færre diabetiske senkomplikasjoner og mindre hjerte-/karsykdom) og kortsiktige (færre akutte komplikasjoner) mål. Kunnskap om blodglukose i ulike situasjoner er informasjon som kan gi grunnlag for hensiktsmessig adferd med hensyn til insulindosering, inntak av karbohydrater, trening, bilkjøring og andre gjøremål.

Tradisjonell egenmåling av blodglukose med fingermålinger gir øyeblikksbilder av blodglukose, som ved systematisk bruk også kan gi brukeren opplysninger om typiske endringer i blodglukosenivå i situasjoner som etter måltider, i forbindelse med fysisk aktivitet, under bilkjøring og under søvn.

Den positive nytteverdien for at noen pasienter kan ha særskilt fordeler av å bruke kontinuerlig vevsglukosemåler fremfor egenmåling basert på kapillære fingermålinger, har vist forholdsvis svak evidens, selv om en viss reduksjon av HbA1c og redusert tid med hyperglykemi er dokumentert. Det kreves bedre dokumentasjon for nytteeffekt både på kort og lang sikt, og studier som kan dokumentere hvilke pasienter som kan ha nytte av tiltaket, ut over å teste pasientens aksept for å prøve tiltaket i en kortere utprøvingsperiode.

Det kan i løpet av de nærmeste år ventes bedre utstyr for kontinuerlig vevsglukosemåling, med større presisjon og nøyaktighet, og med kortere forsinkelse («lag-time») mellom reelt blodsukker og målt glukosenivå ved raske endringer i p-glukose. Vi kan også tenke oss at utstyret kan komme til å bli ikke-invasivt (med en ekstern, ublodig sensor) med vesentlig lavere driftskostnader.

Det forventes at utstyret etter hvert vil gi bedre mulighet for pålitelig og gradvis mer automatisk styring av insulinpumper som måleutstyret kan knyttes opp mot, med utvikling mot en kunstig pankreas.

Mange pasienter vil oppleve en ekstra trygghet ved bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler, og særlig for de som måler oftere enn 12-14 egenmålinger per døgn vil dette også være kostnadseffektivt.

Bruken av utstyr for kontinuerlig vevsglukosemåling er i sterkt økende i Norge og andre vestlige land. Det er store forventninger til nytteverdien av slikt utstyr, med siktemål både å redusere forekomsten av akutte og langsiktige komplikasjoner og å bedre brukerens livskvalitet og autonomi.

  • recommendationId: 2917
  • sectionId: 3240
  • sortOrder: 1
  • strength: strong
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-05-07T09:25:53.127
  • updatedDate: 2016-10-17T08:38:06.06
  • createdBy: monica.sorensen
  • updatedBy: ifm

Standard insulinbehandling ved diabetes type 1 er en kombinasjon av langtidsvirkende insulinanalog eller NPH-insulin og hurtigvirkende insulinanalog.

Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår.

Type insulin (ATC-kode) Virkestoff ATC-kode Innsettende effekt/maks effekt (a)

Virkningsvarighet (etter preparatomtalen)

Hurtigvirkende insulinanalog (b) - A10AB

Insulin glulisin

A10AB06

10-20 min/0,5-2 timer 3-5 timer
Insulin lisproA10AB0410-20 min/0,5-2 timer3-5 timer
Insulin aspartA10AB0510-20 min/0,5-2 timer3-5 timer
Hurtigvirkende humant insulin - A10AB01 Insulin (human)A10AB010,5 timer/1-3 timer7-9 timer

Middels langtidsvirkende insulin (human, NPH) - A10AC

Insulin (human)A10AC01
Langtidsvirkende insulinanalog - A10AE

Insulin glargin

A10AE04

(c)16-36 timer – varierer mellom de ulike preparatene
Insulin glargin (biosimilar)A10AE04(c)16-24 timer
Insulin detemirA10AE05(c)opptil 24 timer
Insulin degludecA10AE06(c)opptil 48 timer
Blanding av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulinanalog - A10AD

Insulin lispro

Insulin aspart

A10AD04

A10AD05

10-20 min/1-4 timerInntil 20 timer

a) De angitte tidene er gjennomsnittstall. Virkningstiden avhenger av en rekke faktorer som injeksjonssted, muskelaktivitet ved injeksjonsstedet, temperatur osv. og kan variere med 25-30 % hos samme pasient fra dag til dag, og 50 % fra pasient til pasient

b) Insulin i oppløsning kan gis subkutant, intramuskulært og intravenøst

c) Preparatene har lenger virketid enn NPH-insulin og mindre uttalt virkningsmaksimum. Virketiden er doseavhengig og viser betydelig intra- og interindividuell variasjon

Middels langtidsvirkende insulin (human) og blandingsinsuliner må blandes godt før bruk. For fullstendig omtale, Felleskatalogen og Norsk Legemiddelhåndbok.

ATC-kodene i tabellen er hyperlenker til Statens Legemiddelverk.

Henvisning til spesialist/poliklinikk

Alle pasienter som får påvist diabetes type 1 (eller der det er sterk mistanke om diabetes type 1) bør henvises til spesialistpoliklinikk. For gravide, er det aktuelt å henvise også dem med HbA1c mellom 5,9% og 6,5%. De bør henvises til poliklinikk som behandler kvinner med diabetes i svangerskap for individuell vurdering og oppfølging (se Nasjonalt retningslinje for svangerskapsdiabetes, kapittel 4.1).

For enkelte pasientkategorier er det særlig viktig at henvisning til spesialisthelsetjenesten skjer raskt, eventuelt som øyeblikkelig hjelp:

  • ved nyoppdaget diabetes hos barn og unge (øyeblikkelig hjelp)
  • ved mistanke om ketoacidose i alle aldre (innlegges som øyeblikkelig hjelp)
  • ved svært høyt blodsukkernivå (> 25-30 mmol/l)

Oppstart av insulinbehandling ved diabetes type 1

Standardbehandling er mangeinjeksjonsbehandling med kombinasjon av basalinsulin og måltidsinsulin. Som basalinsulin har langtidsvirkende insulinanalog noen fordeler (mindre variasjon i absorbsjon, ofte færre injeksjoner, mindre hypoglykemi), men NPH-insulin kan også brukes. Per i dag foreligger ikke en oppdatert helseøkonomisk vurdering som understøtter bruk av langtidsvirkende insulinanalog til alle pasienter med diabetes type 1. Vilkår for forskrivning av disse legemidlene på blå resept vil fremkomme av gjeldende refusjonsvilkår. Som måltidsinsulin foretrekkes hurtigvirkende insulinanalog. Mange pasienter oppnår delvis remisjon av sykdommen etter oppstart av insulinbehandling og kan ofte klare seg med enklere insulinregimer med lave doser i noen måneder, av og til betydelig lenger. Enkelte pasienter har tilstrekkelig restproduksjon av insulin og/eller har et svært regelmessig levevaner som gjør at de kan klare seg med enklere regimer gjennom flere år.

Ved diabetes type 1 er nødvendig døgndose som regel 0,5-1 E per kg kroppsvekt, mens startdosen kan være lavere. Ved et mangeinjeksjonsregime gis ofte 1/3-1/2 av døgnbehovet som basalinsulin (insulin human) og resten som måltidsinsulin. Størstedelen av dosen med basalinsulin gis vanligvis om kvelden, men for å sikre tilstedeværelse av noe insulin hele dagen (mellom måltidene) anbefales ofte en liten morgendose insulin (human); ofte omkring halvparten av kveldsdosen. Måltidsinsulinet fordeles etter måltidenes innhold av karbohydrater.

Intensivert insulinbehandling - på to måter:

  • Hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til måltider og middels langtidsvirkende insulin (human) eller langtidsvirkende insulinanalog ved sengetid eller to ganger i døgnet ("mangeinjeksjonsbehandling"). Insulinet settes subkutant, som oftest med insulinpenn.
  • Behandling med insulinpumpe med hurtigvirkende insulin (i dag oftest hurtigvirkende insulinanalog) som gir kontinuerlig basaldose som subkutan infusjon hele døgnet, med tillegg av ekstra doser ved måltider eller måltid i situasjoner med behov for ekstra insulin.

Opplæring

Opplæring i egenkontroll av blodsukker er nødvendig og som regel en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Målinger kan også foretas av pårørende eller hjemmesykepleien. Det er viktig at pasienten får god opplæring og at det er lett å komme i kontakt med kvalifisert helsepersonell, særlig den første tiden etter oppstart av behandlingen.

Målglukose

Med målglukose menes glukoseverdien målt på det tidspunkt som er mest egnet for å justere den aktuelle insulindosen. Eksempel: kveldsdose med insulin (human) styres etter fastende glukose, og måltidsdosene for hurtigvirkende insulin justeres etter glukoseverdien to timer etter det aktuelle måltidet. Ved bruk av insulin (human) om morgenen er målglukose den verdien som måles før middag.

Med intensivert insulinbehandling mener vi bruk av langtidsvirkende insulin 1-2 ganger daglig og hurtigvirkende insulin eller insulinanalog til måltidene og ved ekstra behov, i kombinasjon med hyppig og helst systematisk egenmåling av blodglukose eller vevsglukose, gjerne med tett oppfølging av trenet personell. Også bruk av insulinpumpe og hyppige egenmålinger regnes som intensiv eller intensivert insulinbehandling.

Som mindre intensiv insulinbehandling regnes enklere insulinregimer med færre daglige insulininjeksjoner, eventuelt bare middels langtidsvirkende insulin eller blandingsinsulin 1-2 ganger i døgnet, uten hyppig og systematisk egenmåling. Dette er likevel behandlingsopplegg som hos enkelte kan fungere godt i en periode etter debut av diabetes type 1, så lenge det fortsatt er en viss egenproduksjon av insulin. Det er gjort en lang rekke studier der intensive insulinbehandlingsopplegg er sammenlignet med mindre intensive opplegg, oppsummert i en Cohranerapport fra 2014 (Fullerton B, 2014). Se anbefalingen Behandlingsmål ved diabetes type 1.

  • recommendationId: 2918
  • sectionId: 3240
  • sortOrder: 2
  • strength: strong
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-05-07T09:28:26.223
  • updatedDate: 2016-09-26T07:37:52.437
  • createdBy: monica.sorensen
  • updatedBy: bjarne.hegge
  • sectionId: 3240
  • guidelineId: 1073
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-03-03T12:07:24.56
  • updatedDate: 2016-09-13T18:44:17.273
  • createdBy: ifm
  • updatedBy: vidar.seland
  • parentSectionId: 2678

Ved diabetes type 2 bør intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient.

Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 7 % (53 mmol/mol).

Hos en del pasienter, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 6,5% (48 mmol/mol)).

HbA1c mellom 7.0 og 8.0 % (53 - 64 mmol/mol) kan være aktuelt for pasienter med:

  • Lang sykdomsvarighet
  • Betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1.73 m²)
  • Risiko for hypoglykemi

For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.

God blodsukkerkontroll er fundamentalt i behandlingen av diabetes. Målet med den blodsukkersenkende behandlingen er:

  • å redusere plager og ubehag som skyldes høyt blodsukker
  • å hindre alvorlig hyperglykemi og diabeteskoma
  • å redusere risiko for diabetisk øyesykdom, nyresykdom og nervesykdom, og på lengre sikt trolig også for makrovaskulær sykdom

Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene mange. Dagens behandlingsalternativer virker ikke tilstrekkelig hos alle, pasientene har ofte andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. Se anbefaling: Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes for hvordan man kan gå frem for å avdekke mulige barrierer for måloppnåelse og eksempler på pasientaktiverende intervensjoner som kan øke etterlevelse av behandlingen.

Intensivert blodsukkersenkende behandling

Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen. For de fleste pasienter i stabil fase av sykdommen vil 2-4 konsultasjoner/år hos lege/sykepleier være passe. Minst en av disse bør være hos lege og inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes (årskontroll).

Ved mangelfull måloppnåelse (feks. for høy HbA1c) anbefales behandlingsintensivering minst hver 3. mnd.

I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.

Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen. (www.noklus.no)

Behandlingsmål

  • Personer som har hatt diabetes type 2 i lang tid (mer enn 10 år), eller har kjent hjerte-kar sykdom, har betydelig økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser og er ikke entydig vist at intensivert blodsukkersenkende behandling med målsetting om å oppnå lav HbA1c i denne gruppen reduserer denne risikoen.
  • HbA1c 7.0-8.0 % anbefales som målsetting for den blodsukkersenkende behandlingen for personer med lang diabetesvarighet, som har kjent hjerte- og karsykdom, nyresvikt (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) eller er eldre.
  • Ved bruk av insulin for å intensivere blodsukkernivået kan raskt fall i gjennomsnittlig blodsukker (fall i HbA1c på 2-3 % i løpet av 3 måneder), føre til forverring av nevropati (Gibbons CH, 2015) og øyekomplikasjoner.

Veiledende tabell for hvor behandlingsmålet kan settes i ulike situasjoner:

Pasientgruppe

HbA1c-mål

For de fleste pasienter der målet er å forebygge senkomplikasjoner. Det kan likevel være riktig å sette lavere individuelle behandlingsmål (omkring 6,5 % (48 mmol/mol)) tidlig i forløpet, dersom det kan oppnås uten bruk av mange legemidler og uten å øke forekomsten av bivirkninger og hypoglykemier.

Omkring 7,0 %
(53 mmol/mol)

For pasienter som har vanskelig for å oppnå god blodsukkerkontroll, som har svingende blodsukker, tendenser til hypoglykemi, lang sykdomsvarighet og andre kompliserende sykdommer (f.eks redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m²).

7,0 – 8,0 %
(53 – 64 mmol/mol)*

* For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi og symptomatisk alvorlig hypoglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l i løpet av dagen. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere (rundt 9 % (75 mmol/mol)).

Hos utsatte grupper der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (som hos personer med alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi.

For anbefalinger om blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2, se Metformin som førstevalg ved diabetes type 2 og Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2.

Evidensgrunnlag for nytten av intensivert blodsukkersenkende behandling

Det er god evidens fra observasjonelle, epidemiologiske studier for at gjennomsnittlig blodsukkernivå er assosiert til diabetiske komplikasjoner (Klein, 1984 og Chase, 1989). Sammenhengen er sterkest mellom gjennomsnittlig blodsukkernivå og mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati, nefropati og nevropati).

Ved diabetes type 2 finnes det en rekke randomiserte, kontrollerte og ofte dobbel-blindede undersøkelser hvor ulike blodsukkersenkende legemidler er sammenliknet, oftest med HbA1c som utfallsmål. Disse studiene er oftest av kort varighet (de fleste fra 3-12 mnd), har ikke statistisk styrke til å vurdere effekter på harde endepunkter (diabeteskomplikasjoner og død) og bruker oftest HbA1c og andre intermediære utfallsmål.

Ved diabetes er det god evidens for at HbA1c er nært assosiert til gjennomsnittlig blodsukkerkonsentrasjon de siste 2-3 måneder. HbA1c er det beste intermediære parameter for å vurdere sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og risiko for senkomplikasjoner.

Ved diabetes type 2 er det moderat god evidens for at enhver reduksjon av gjennomsnittlig blodsukker reduserer risiko for diabetisk øyesykdom (alvorlig retinopati og makulopati), nyresykdom og nervesykdom.

Det er mindre evidens for at redusert blodsukkernivå forebygger nevropati. Siden de fleste som har diabetes type 2 er eldre (prevalensen > 60 år er dobbelt som høy som de under 60 år) er nevropati en alvorlig diagnose pga risiko for ustøhet og fall. Det mangler dokumentasjon for at god blodsukkerkontroll kan beskytte mot slike hendelser.

God blodsukkerkontroll er assosiert med redusert progresjon av diabetisk nyresykdom, men dokumentasjonen (Coca SG, 2012) er mindre sterk ved diabetes type 2 enn ved diabetes type 1. En mulig årsak er at studiene (i metaanalysen) også inneholder pasienter med hypertensiv nefropati, som ikke er forventet å ha så stor effekt av blodsukkerregulering. Vi foreslår derfor at pasienter uten særskilt kardiovaskulær risiko behandles med målsetning HbA1c omkring 7%, mens personer med høy kardiovaskulær risiko har behandlingsmål HbA1c mellom 7.0% og 8.0%. Dette siste behandlingsmålet kan individualiseres ut fra om pasienter behandles med legemidler som ikke gir hypoglykemi (lav HbA1c kan være forsvarlig) eller med legemidler som gir hypoglykemi (høyere HbA1c er mer forsvarlig).

Ved diabetes type 2 er det svak evidens for at intensiv blodsukkersenkende behandling reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom.

  • recommendationId: 1408
  • sectionId: 3295
  • strength: strong
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-03-11T14:47:06.157
  • updatedDate: 2017-01-03T11:41:31.687
  • createdBy: ifm
  • updatedBy: ifm

De fleste personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, trenger ikke å utføre hyppige egenmålinger av blodsukkeret.

For personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin er det ikke holdepunkter for at egenmålinger bedrer blodsukkerkontrollen over tid. Mange pasienter opplever imidlertid at egenmåling av blodsukker, særlig i starten av sykdomsforløpet, gir økt trygghet og innsikt i sykdommen og hvordan levevaner påvirker blodsukkernivået. Helsepersonell bør derfor ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet brukes målrettet for å bedre blodsukkerkontrollen.

I følgende situasjoner kan det være nyttig å måle blodsukkeret:

  • Ved nyoppdaget diabetes type 2 kan blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået
  • Når det er vanskelig å nå behandlingsmålene
  • Ved endring av legemiddelbehandlingen
  • Ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser

God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige.

Praktiske råd ved måling:

  • rene hender
  • stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)
  • benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodsukkermåleapparat
  • kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding
  • obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet

  • Egenkontroll av blodsukker har vist seg å være et effektivt verktøy i egenhåndtering av pasientenes blodsukkernivåer hos personer med diabetes type 2 som bruker insulinbehandling.

    I en systematisk oversiktsartikkel (Malanda UL, 2012) med 2324 pasienter med diabetesvarighet mer enn ett år, fulgt over 6 måneder (og 493 pasienter over 12 måneder), ble det vist at egenkontroll/selv-monitorering versus ingen egenkontroll hadde minimal effekt på blodsukkerkontroll i løpet av seks måneder, og denne effekten forsvant etter 12 måneder.

    Studien fant at egenmåling av blodsukker ikke hadde effekt på generell helserelatert livskvalitet, generell trivsel, pasienttilfredshet, eller på reduksjon av antallet av hypoglykemiske episoder.

    • recommendationId: 2919
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:28:43.507
    • updatedDate: 2016-09-13T18:45:56.78
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland

    Metformin anbefales som førstevalg ved oppstart av blodsukkersenkende legemiddelbehandling av diabetes type 2.

    Det skal ikke startes med metformin ved nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m²).

    I følge SLVs preparatomtale er metformin (A10BA02) kontraindisert ved eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m², men pasienter som allerede står på metformin kan fortsette med redusert dose ved synkende eGFR inntil eGFR = 30 ml/min/ 1.73 m², hvor metformin skal seponeres. Årsaken er først og fremst frykt for økt risiko for laktacidose. Tilleggsfaktorer som kan øke denne risikoen er: Dehydrering, samtidig bruk av diuretika, ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker.

    Se også anbefalingen Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten.

    For å unngå gastrointestinale bivirkninger bør man begynne med en lav dose metformin og trappe dosen langsomt opp.

    Nedenfor følger beskrivelse av fordeler og ulemper ved behandling med metformin (og kan sammenlignes med fordeler og ulemper for andrevalgslegemiddel (det vil si det man velger etter metformin, se egen anbefaling)).

    Antatte fordeler med metformin:

    • Lang erfaring
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Er i en randomisert klinisk studie vist å redusere kardiovaskulære hendelser (UKPDS 34, 1998). (Det må dog presiseres at overførbarhet av dette effektestimatet til dagnes diabetespopulasjon er forbundet med begrensninger, da den øvrige beskyttelse mot kardiovaskulære hendelser (som statiner og RAS-hemming) var fraværende på tiden UKPDS var utført)
    • Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (eGFR > 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt

    Antatte ulemper med metformin:

    • Gastrointestinale bivirkninger
    • Vitamin B12-mangel
    • Risiko for laktacidose (sjeldent)
    • Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR< 30-45 ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering

    Omfattende vitenskapelig dokumentasjon og lang klinisk erfaring har vist at metformin senker blodsukkeret effektivt uten risiko for vektøkning eller hypoglykemi. Det er ikke vist at andre blodsukkersenkende legemidler gir bedre prognose enn metformin med hensyn på kliniske endepunkt som total dødelighet, hjerte- og karsykdom, nyresvikt, blindhet eller amputasjoner.

    • recommendationId: 2920
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:29:25.957
    • updatedDate: 2017-01-03T11:43:16.033
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: ifm

    Ved utilstrekkelig blodsukkersenkende effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, foreslås individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler *.

    For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert rekkefølge):

    Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier.
    * Se preparatomtale for de enkelte legemidler. Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår.

    Last ned flytdiagram: Blodsukkersenkende behandling for diabetes type 2 (Utskriftsvennlig PDF)

    Det anbefales at alle pasienter med diabetes type 2 får god basisbehandling med opplæring, motivasjon, veiledning i fysisk aktivitet og kostrådgivning. Se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

    De fleste pasienter med diabetes type 2 er overvektige og bør få informasjon om og hjelp til vektreduksjon. Selv et beskjedent vekttap (omkring 5 %) kan gi bedre glukosekontroll, lipidprofil og redusert blodtrykk. For pasienter med BMI over 35 er bariatrisk kirurgi et behandlingsalternativ som kan redusere blodsukker og kardiovaskulære risikofaktorer og sannsynligvis risiko for alvorlig sykdom og død.
    Mer om dette i kapittel Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, i anbefalingen Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler bør man ta hensyn til eventuelle effekter på kroppsvekt (se under for hvilke medikamenter som kan føre til vektøkning/vektnedgang).

    Når behandling med blodsukkersenkende legemidler er indisert, anbefales metformin som førstevalg dersom det tolereres og ikke er kontraindisert. Se anbefaling Metformin som førstevalg ved diabetes type 2.

    Ved behov for kombinasjonsterapi

    Når metformin ikke er tilstrekkelig for å nå behandlingsmålet for blodsukker er det en rekke ulike legemidler å velge mellom, og det foreligger ikke tilstrekkelig vitenskapelig evidens til å gi kun en enkeltanbefaling. Det er i denne situasjonen mest aktuelt å legge til et legemiddel fra følgende farmakologiske grupper (2. valgs legemiddel): sulfonylurea, DPP-4-hemmere (fortrinnsvis sitagliptin), SGLT-2-hemmere (fortrinnsvis empagliflozin), GLP-1-analoger (fortrinnsvis liraglutid eller lixisenatid) eller langtidsvirkende insulin.

    Hvis nyrefunksjonen er normal og det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner eller intoleranser anbefales det å beholde metformindosen uendret og starte med ett av følgende legemidler i tillegg:

    Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 2 %-poeng, anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning.

    • basalinsulin (A10AC)
      • Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk.
      • Be pasienten måle fastende blodsukker daglig
      • Start med 10 E til natten
      • Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l
      • Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E.

    På denne måten økes insulindosen 2 ganger i uka inntil man når målet som er fastende blodsukker 4-6 mmol/l (tilsvarer oftest HbA1c omkring 7 % med et slikt behandlingsregime).

    Med optimal bruk av ovennevnte behandlingsregimer, vil rundt 40-60 % av pasientene kunne nå et behandlingsmål med HbA1c omkring 7 %.

    * De fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin. Utvalgte pasienter vil ha nytte av langtidsvirkende insulinanalog, særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin..

    Tredjevalgs-legemiddel

    Dersom ovennevnte behandlingsregimer ikke fører til at man når ønsket behandlingsmål foreslås følgende tiltak:

    • Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner?
    • Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager eller en tilsvarende periode med kontinuerlig vevsglukosemåling for å identifisere døgn-/måltidsmønstre i glukosesvingningene.
    • Tillegg av blodsukkersenkende legemidler. Det er en rekke legemidler å velge mellom og ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet. Individuelt tilpasset behandling under hensyntagen til effekt, bivirkninger og anbefales. Følgende råd kan gis:
    • Tillegg av GLP-1 analog. Dette er aktuelt i kombinasjon med flere av de ovennevnte legemiddelgrupper (anbefales ikke i kombinasjon med DPP-4-hemmer og er ikke godkjent i kombinasjon med SGLT2-hemmer)).

    Følgende kombinasjoner kan fungere godt:

    Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid

    Tillegg av hurtigvirkende insulin (analog). Kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig. Merk at hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med type 2 diabetes ikke virker like hurtig, sterkt og kortvarig som når vi bruker det til normalvektige personer med type 1 diabetes. Ved særlig sterk blodsukkerstigning etter måltid (for eksempel etter frokost eller middag) kan det likevel være et godt valg å gi hurtigvirkende insulin til det aktuelle måltidet. Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/L. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.

    Spesielle situasjoner og mer komplekse regimer:

    I en del tilfeller er det ønskelig med rask kontroll over blodsukkeret og muligheter til raske endringer av den blodsukkersenkende behandlingen (nyoppdaget diabetes type 2 med høyt blodsukker, sykehusbehandling av interkurrent sykdom o.a.). Da anbefales insulinbehandling med to doser NPH-insulin eller mangeinjeksjonsbehandling som ved diabetes type 1 med 1-2 doser langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin(analog) til måltider.

    Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR

    Ved redusert eGFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),

    • Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.
    • SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker
    • Dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres
    • SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning
    • GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker

    Spesielle forholdsregler ved diabetes og hjertesvikt

    Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»).

    Spesielle forholdsregler ved diabetes og overvekt/fedme

    Hos pasienter med BMI over 35 bør bariatrisk kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 9%).


    Fordeler og ulemper ved 2. og 3. valgs legemiddel:

    Nedenfor følger beskrivelse av noen fordeler og ulemper ved behandling med de ulike legemidlene som kan være aktuelle som tilleggsbehandling til metformin, eller som erstatning dersom metformin ikke kan brukes.

    Sulfonylurea (A10BB)

    Antatte fordeler:

    • Lang erfaring
    • Kan redusere risiko for diabetiske senkomplikasjoner (UKPDS)

    Antatte ulemper:

    • Kan indusere hypoglykemi
    • Er assosiert med moderat vektøkning

    DPP-4-hemmere (A10BH)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert tre placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Gir ikke vektøkning
    • Generelt godt tolerert

    Antatte ulemper:

    • Kan gi urticaria, angioødem (OBS! kombinasjon med A2-blokker og/eller ACE-hemmer)
    • Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
    • Saksagliptin (A10BH03) assosiert med økt antall innleggelse for hjertesvikt (Scirica BM, 2013)

    SGLT-2-hemmere (A10BX12 og A10BX09)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert en placebokontrollerte sikkerhetsstudie med empagliflozin av tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
    • Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom samt gunstige langtidseffekter på nyrefunksjonen hos pasienter med hjerte-/karsykdom (EMPAREG-studien).
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan redusere vekten (~2 kg over 3-6 mnd)
    • Kan redusere blodtrykk (~2-4/~1-2 mmHg over 3-6 mnd)
    • Har effekt også når insulinsekresjonen er betydelig redusert sent i sykdomsforløpet

    Antatte ulemper

    • Mangler langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og effekt av dapagliflozin .
    • Kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo)
    • Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier)
    • Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon
    • Er muligens assosiert med økt risiko for ketoacidose. Ved risiko for volumdeplesjon, hypotensjon og/eller elektrolyttubalanse: Grunnet virkningsmekanismen, øker dapagliflozin (A10BX09) diuresen assosiert med en liten reduksjon av blodtrykket, som kan være mer tydelig ved svært høy blodglukose
    • Gir en liten økning i LDL-kolesterol og HDL-kolesterol
    • Gir en (forbigående) reduksjon i eGFR

    Insulin og analoger (A10A)

    Antatte fordeler:

    • Reduksjon av senkomplikasjoner
    • Størst blodsukkersenkende effekt

    Antatte ulemper:

    • Ikke vist entydig positive effekter på kardiovaskulær sykelighet og døedelighet
    • Øker risikoen for hypoglykemi
    • Kan gi vektøkning
    • Kan være belastende for pasienten
    • Krever dosejustering og hos noen hyppige egenmåling av blodsukker

    GLP-1 reseptor-agonister (A10BX07, A10BX10, A10BX04 og A10BX14)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert to placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
    • Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom hos pasienter med hjerte-/karsykdom (LEADER-studien).
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan medvirke til vektreduksjon (gjennomsnittlig 2-4 kg over 3-6 mnd)
    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
    • Kan gi liten reduksjon i blodtrykk

    Antatte ulemper:

    • Gastrointestinale bivirkninger (20-40 % initialt)
    • Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
    • Kan forårsake C-celle hyperplasi og svulster i forsøksdyr
    • Gir en liten økning i hjertefrekvensen
    • Må injiseres, krever opplæring

    Alfa-glukosidase hemmere (A10BF)

    Antatte fordeler:

    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid

    Antatte ulemper:

    • Ofte gastrointestinale bivirkninger
    • Må tas ofte (opptrapping til dosering 2-3 ganger daglig)
    • Begrenset blodsukkersenkende effekt

    Thiazolidinedioner (A10BG)

    Antatte fordeler:

    • Lang erfaring, vist gunstig effekt på hjerte-/karsykdom i en langtidsstudie (PROactive, Lancet 2005)
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan gi økt HDL-kolesterol
    • Kan redusere triglyserider

    Antatte ulemper:

    • Kan føre til vektøkning
    • Kan føre til væskeretensjon, ødem og hjertesvikt
    • Assosiert med økning av risiko for frakturer, særlig postmenopausale kvinner (Colhoun HM et al.; Diabetologia 2012;55:2929–2937)

    Repaglinid (A10BX02)

    Antatte fordeler:

    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
    • Fleksibel dosering

    Antatte ulemper:

    • Kan forårsake hypoglykemi
    • Kan forårsake vektøkning
    • Må doseres ofte (til hvert måltid)

    Valg av tilleggsbehandling når metformin ikke er tilstrekkelig, må baseres på en totalvurdering. Dokumentert sikkerhet i pasientbehandling over lang tid må, etter arbeidsgruppens mening, tillegges betydelig vekt.

    Informasjon om dette fremkommer ved vanlig klinisk bruk over lang tid og fra randomiserte kontrollerte langtidsstudier med harde endepunkter (død, hjerte- og karhendelser osv.). Det er derfor gruppens mening at glimepirid, basalinsulin, sitagliptin, empagliflozin, lixisenatid og liraglutid er naturlige andrevalgs-legemidler. Alternativer er pioglitazon (ikke ubetydelige bivirkninger, se disse) eller akarbose (ofte betydelig subjektivt besvær av gastrointestinale bivirkninger og liten blodsukkersenkende effekt). Bruken av repaglinid begrenses av behovet for hyppig dosering (3 ganger daglig) og manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet. Bruken av vildagliptin, linagliptin, dapagliflozin, exenatid og dulaglutid foreslås foreløpig begrenset på grunn av manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og bivirkningsprofil.

    • recommendationId: 2921
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 3
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:31:36.553
    • updatedDate: 2017-01-03T11:29:22.543
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 3295
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-03-11T13:46:42.097
    • updatedDate: 2016-09-13T18:45:26.697
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • parentSectionId: 2678
    • sortOrder: 1

    Behov for intensivert blodsukkersenkende behandling ved interkurrent sykdom og steroidbehandling

    • Ved interkurrent sykdom som alvorlig infeksjoner, hjerteinfarkt, hjerneslag osv eller ved bruk av kortikosteroider i doser som overstiger det fysiologiske behovet, kan det være behov for intensivering av den blodsukkersenkende behandlingen.
    • Vanligvis vil det være aktuelt å starte insulinbehandling hos de pasienter som ellers er tilfredsstillende regulert med livsstilsråd og eventuelt orale antidiabetika - eller øke insulindosen hos pasienter som allerede er insulinbehandlet - se detaljer under Praktisk

    Ved samtidig nyresvikt, er det spesielle forholdsregler, se anbefalingen Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten.

    Blodsukkersenkende behandling ved interkurrent sykdom

    Mange sykehus og andre helseinstitusjoners har lokale prosedyrer for dette. I tillegg finnes det gode tips i Nasjonal veileder i endokrinologi utarbeidet av Norsk forening for endokrinologi.

    Mange pasienter vil oppleve forverret blodsukkerkontroll ved akutt sykdom eller kirurgiske inngrep på grunn av mindre fysisk aktivitet, aktivering av stressrespons, legemidler (for eksempel kortikosteroider), parenteral ernæring ol. For høyt blodsukker i slike situasjoner kan forverre prognosen (bla. redusere infeksjonsforsvaret). Ved lette/moderate tilfeller av kort varighet er store endringer i blodsukkerbehandlingen ikke påkrevd. I mer alvorlige tilfeller trengs justering av dosen av de blodsukkersenkende legemidlene. Oftest vil slike pasienter være innlagt i sykehus. Målet for behandlingen er mest mulig normalt blodsukker gjennom døgnet, det vil si stort sett <12 mmol/l gjennom døgnet (4-8 mmol/l før og 4-12 mmol/l etter måltid).

    Ved stabilt blodsukker og moderat alvorlig sykdom kan evt. peroral blodsukkersenkende legemidler kontinueres.

    • Ofte bør metformin seponeres pga. røntgenundersøkelser med kontrast eller (midlertidig) kompromittert nyrefunksjon/dehydrering.
    • Ofte bør sulfonylurea seponeres fordi det har lang halveringstid og kan gi hypoglykemi ved redusert/manglende matinntak

    I mange tilfeller er insulinbehandling aktuelt.

    • Ved diabetes type 1 er det ofte aktuelt med dosejustering av insulin. Hvis pasienten er i stand til fortsatt å måle blodsukker og administrere insulin, er ofte det den beste løsningen og doseringen bestemmes i et samarbeid mellom pasient og behandler.
    • Ved alvorlig sykdom, kirurgi eller om pasienten ikke kan spise er kontinuerlig insulininfusjon oftest å foretrekke. Gis best i egen infusjonspumpe slik at dosen kan tilpasses glukose/væske/næringstilførsel. Hvis blodsukkeret er normalt (5-8 mmol/l), start med 5 ml/t (50E hurtigvirkende insulinanalog i 500 ml NaCl 0.9%) og mål blodsukker 30 min etter start og deretter hver time, juster insulininfusjonshastighet etter målingene. Pass på å redusere infusjonshastigheten om natten for å unngå hypoglykemi.
    • Mange pasienter, særlig med diabetes type 2, kan kontrolleres med 1-2 doser langsomtvirkende insulin subkutant. Start for eksempel med NPH-insulin 10E x 2 og juster i forhold til målte blodsukker pre- (evt. også og post-) prandialt.
    • Det er vanlig (men ikke særlig god løsning) å gi hurtigvirkende insulin subkutant etter en glideskala basert på aktuelle målte blodsukker. Det er langt bedre å forsøke å planlegge behandlingen (med insulininfusjon eller langsomvirkende insulin evt. i kombinasjon med måltidsinsulin) slik at hyperglykemi og store svingninger unngås, og deretter intervenere med en ekstra dose hurtigvirkende insulin ved uttalt hyperglykemi (for eksempel >15-20 mmol/l).

    Blodsukkersenkende behandling ved samtidig steroidbehandling

    Behandling med kortikosteroider (for eksempel ved akutte betennelsestilstander, astma, revmatiske sykdommer, kreft o.a.) vil oftest gi økt insulinbehov. Kortikosteroider øker insulinresistens og hemmer evt. egenproduksjon av insulin. Derfor kan (midlertidig) intensivering av behandlingen med de blodsukkersenkende legemidlene være nødvendig. Hyppige egenmåling av blodsukker er oftest nødvendig for å justere behandlingen. Ved intensivering av den blodsukkersenkende behandlingen er det særlig viktig at insulinbehovet på dagtid dekkes. Ofte må pasienter med diabetes type 2 bruke insulin midlertidig.

    • Ved diabetes type 1 er det ofte behov for økning av både måltidsinsulin og basalinsulin, gjerne 30-100% økt døgndose.
    • Ved diabetes type 2 anbefales det å måle blodsukkeret hyppig før og etter måltid de første dagene av steroidkuren. Ved gjentatte målinger over 12 mmol/l er det oftest behov for å starte insulin. Start gjerne med NPH-insulin om morgenen for eksempel i dose 0,2 IE/kg. Noen pasienter vil også trenge hurtigvirkende insulin til måltid.
    • Pass på å redusere og evt. seponere (gjelder diabetes type 2) insulin når bruken av kortikosteroider er redusert/stoppet.
    • recommendationId: 8779
    • sectionId: 8120
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-08-17T14:35:52.793
    • updatedDate: 2016-10-04T12:50:58.78
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: monica.sorensen
    • sectionId: 8120
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-08-17T14:15:15.367
    • updatedDate: 2016-09-13T18:46:39.207
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • parentSectionId: 2678
    • sortOrder: 2
    • sectionId: 2678
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:15:19.573
    • updatedDate: 2016-09-13T18:44:08.837
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 4

    Diagnosen diabetes stilles ved:

    • HbA1c ?6,5 % / 48 mmol/mol, eller
    • fastende plasma-glukose ?7,0 mmol/L, eller
    • plasma-glukose ?11,1 mmol/L to timer etter en oral glukosetoleransetest.

    HBA1c bør brukes som primært diagnostikum for diabetes.

    Verdi over diagnostisk grense må bekreftes i ny prøve før diagnosen kan stilles. Hvis pasienten har tilfeldig plasma-glukose ? 11,1 mmol/L og symptomer på diabetes er det ikke behov for ny prøve før diagnosen stilles.

    For diagnostikk av svangerskapsdiabetes gjelder egne glukosebaserte kriterier.

    Måling og analyse av HbA1c

    Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet. Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene. HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb. Analyseresultatet vil påvirkes ved endret omsetning av de røde blodlegemene. Ved graviditet, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk nyresvikt (som ved estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner vil ikke HbA1c-resultatet med sikkerhet kunne tolkes som uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon (Vikøren et al., 2014).

    Laboratorier i og utenfor sykehus som vil tilby HbA1c-analysen til diagnostisk bruk må dokumentere en dag-til-dag variasjonskoeffisient (CV) for intern kontroll ? 2 %. Resultatavvik ved analyse av ekstern kvalitetskontroll skal ikke være > 7 % fra referanseverdien når den er gitt i enheten %. Laboratoriene bør delta i NOKLUS' eksterne kvalitetskontroll for HbA1c.

    Måling og analyse av fastende blodglukose

    Ved diagnostikk skal plasma-glukosekonsentrasjonen måles fastende. Faste innebærer at man ikke skal spise eller drikke annet enn vann i minst åtte timer før blodprøven tas. Det er heller ikke anledning til å røyke når man skal faste. Prøve til diagnostikk av diabetes måles i plasma. Pasientnære analyseinstrumenter beregnet for fullblod kan ikke benyttes. Det er viktig at prøven håndteres riktig for å unngå at blodcellene forbruker av glukosen i plasma og gir falskt lave verdier. Nedbrytningen av glukose kan hemmes ved å tappe blod på spesialrør som inneholder citrat og fluorid. Alternativt kan blodet tappes på heparinholdige rør som er iskalde, og plasma prepareres ved sentrifugering av blodet i kjølesentrifuge og deretter avpipettering av plasma for innsending til samarbeidende laboratorium som analyserer glukose (ADA Report, 1997).

    Måling og analyse av oral glukosetoleransetekst

    To timers oral glukosetoleransetest utføres ved at pasienten møter fastende til undersøkelsen (se ovenfor). Det tas en kapillær prøve som analyseres for glukose på et pasientnært instrument for å sikre at ikke pasienter med kraftig forhøyet nivå av glukose i blodet påføres en ekstra glukosebelastning. Ved fastende glukose ? 9 mmol/L utføres ikke belastningstesten. Det tas også en prøve til analyse av fastende plasma-glukose som anført ovenfor. Pasienten drikker en løsning av glukose i vann (75 g anhydrert glukose eller 82,5 g glukose-monohydrat) og venter i to timer før det tas en ny prøve til måling av plasma-glukosekonsentrasjonen. Prøvene sendes til samarbeidende laboratorium for analysering.

    De tre diagnostiske kriteriene kan slå forskjellig ut hos samme pasient. Hvis det tas både HbA1c, fastende plasma-glukose og plasma-glukose etter belastningstest, er det kun analysen som er over diagnostisk grense for diabetes som skal kontrolleres i en ny test i løpet av et par uker.

    Måling av blodglukose er en selvsagt del av utredningen av alle med klassiske symptomer på hyperglykemi, slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle P-glukose.

    Analyse av autoantistoffer og C-peptid kan bidra til klassifisering av diabetestype når diagnosen er stilt. Type 1 diabetes kjennetegnes av nærvær av én eller flere av de autoimmune markørene autoantistoff mot GAD65, IA2, sink-transportør 8, insulin eller øycelleautoantistoffer. Autoantistoffer mot GAD65 og IA2 er vanligst. Ved tvil om diabetestype hos voksne kan måling av autoantistoffer bidra til å avklare om pasienten har diabetes type 1. Hos barn og unge voksne som ikke har utviklet autoantistoffer, vil videre utredning mht MODY være aktuelt.

    Monogen diabetes

    Ved monogen diabetes oppstår sykdommen på grunn av mutasjoner i ett enkelt gen. Monogen diabetes kan deles i en gruppe som oppstår før 6 md. alder og en med sykdomsdebut etter 6 md. Nesten alle tilfeller av diabetes som debuterer før 6 md, er monogen diabetes. Ved sykdomsdebut av monogen diabetes etter 6 måneders alder, betegnes sykdommen Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). De klassiske kriteriene for mistanke om MODY er autosomalt dominant arvegang av diabetes i familien, debut av diabetes hos minst ett familiemedlem før 25 års alder og betacelledysfunksjon (Njølstad et al., 2010). MODY og andre former for monogen diabetes kan diagnostiseres ved hjelp av genetiske undersøkelser av DNA fra for eksempel en fullblodprøve. For mer informasjon, se genetikkportalen.no.

    I 2012 besluttet Helsedirektoratet at HbA1c skulle brukes som primært diagnostikum for diabetes. Utførlig begrunnelse for dette ligger i informasjonsdokument som ble sendt ut til alle landets fastleger, spesialister i indremedisin og spesialister i medisinsk biokjemi i september 2012: HbA1c som primært diagnostikum (legeforeningen.no)

    • recommendationId: 13986
    • sectionId: 2679
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:05:29.437
    • updatedDate: 2016-09-14T07:30:17.17
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at fastlegen vurderer risikoen for uoppdaget diabetes:

    • hos personer med diabetes i nær familie
    • ved overvekt og/eller fysisk inaktivitet
    • hos personer med bakgrunn fra Asia eller Afrika

    Personer med etnisk europeisk bakgrunn
    Hos personer eldre enn 45 år, foreslås det å bruke Diabetesrisiko.no eller annet validert risikoskåringsskjema som første skritt i risikovurderingen. Hvis skår på Diabetesrisiko.no er 15 eller høyere, følges dette opp med måling av HbA1c. Risikokalkulatoren er ikke validert for personer yngre enn 45 år. For disse bør legen anbefale HbA1c-testing etter klinisk skjønn og avhengig av risikofaktorer.

    Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes kan, HbA1c test, eller annen glukosebasert test, brukes i stedet for risikoskåringsskjema. Dette gjelder:

    • PCOS
    • hypertensjon
    • hjerte- og karsykdom
    • bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka
    • tidligere svangerskapsdiabetes (egen retningslinje er under utvikling)

    Personer med etnisk bakgrunn fra Asia og Afrika har stor risiko for diabetes fra ung alder
    Diabetesrisiko.no undervurderer risiko for diabetes i mange etniske minoritetsgrupper. Derfor foreslås det å bruke HbA1c-test (eller annen glukosebasert test, se under praktisk) for denne pasientgruppen, etter klinisk skjønn som alternativ til bruk av risikoskåringsskjema.

    Last ned flytdiagram: Risikovurdering og diagnostikk av diabetes (Utskriftsvennlig PDF)

    Risikovurdering med bruk av validert risikokalkulator

    Ved Diabetesrisiko.no-skår 15-20 vil 1 av 3 utvikle diabetes i løpet av en 10-årsperiode, mens den er økt til 1 av 2 ved skår >20. Diabetesrisiko.no (basert på FINDRISK) er utviklet spesielt som en brukervennlig nettbasert risikokalkulator for egenevaluering av risiko.

    Personer med høy risiko for å ha uoppdaget diabetes som for eksempel ved overvekt, genetisk disposisjon, passiv livsstil, etnisitet og tidligere svangerskapsdiabetes anbefales å kontakte sin fastlege for videre kartlegging ved bruk av Diabetesrisiko.no eller annet risikoskåringsskjema og videre måling av HbA1c dersom risikoskåren er høy.

    Intensiv livsstilsintervensjon og årlig oppfølgning med måling av HbA1c hos fastlege foreslås for alle personer som skårer 15 eller høyere på diabetesrisikotesten. Se også anbefalingene Diagnostiske kriterier for diabetes og Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2 i kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes.

    Det anbefales ikke screening av utvalgte befolkningsgrupper, men det er viktig for helsetjenesten å være oppmerksom på økt diabetesrisiko i hos personer med opprinnelse i Sørøst-Asia og Midtøsten.

    HbA1c ved klinisk mistanke om uoppdaget diabetes

    Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka, tidligere svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje)), kan HbA1c test (eller annen glukosebasert test) brukes i stedet for risikoskåringsskjema.

    HbA1c er den foretrukne diagnostiske testen for diabetes, men er kontraindisert ved graviditet, anemi, kronisk nyresvikt, hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner (se tabell nedenfor). I slike tilfeller bør det brukes en glukosebasert test (fastende blodglukose eller 2t glukosebelastning).

    Risikovurdering av etniske minoriteter

    Med mindre klinisk risiko fremstår som lav, bør HbA1c kontrolleres årlig hos personer med bakgrunn fra Asia og Afrika fra 25 års alder.

    Risikokalkulatoren på diabetesrisiko.no kan ikke brukes hos etniske minoriteter med høy risiko for type 2 diabetes, der diabetes ofte debuterer 10–15 år tidligere og ved lavere grad av overvekt.

    Når det gjelder vurdering av risikofaktorer hos etniske minoriteter, er det viktig å være oppmerksom på at det er et annet risikobilde knyttet til overvekt og abdominal fedme, da andre grenser gjelder for visse etniske grupper.

    På bakgrunn av data fra risikovurdering av den Sør-asiatiske befolkningen, har WHO anbefalt at en BMI mellom 18.5 og 22.0 kg/m² er sunt for denne befolkningsgruppen, og følgende vil BMI < 23 kg/m² være forbundet med lav risiko for diabetes type 2 i denne befolkningsgruppen. Grensen for fedme vil likeledes bli lavere, og en konsensusgruppe i India (japi.org) har definert fedme hos denne populasjonen som større enn, eller lik BMI på 25 kg/m² (versus BMI > 30 kg/m² for europeere).

    Siden abdominal-fett er særlig forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og type 2 diabetes, er det i denne sammenhengen også viktig å måle midjeomkretsen. The International Diabetes Federation (IDF) har satt følgende grenseverdier for midjeomkrets for å definere metabolsk syndrom hos denne etniske gruppen:

    • Kvinner > 80 cm
    • Menn > 90 cm



    (Tidligere publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening; Vikøren TB, Berg JP, Berg TJ. Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c. Tidsskr Nor Legeforening 2014; 134:417-21 http://tidsskriftet.no/article/3141580/ - tabell 2).

    For at det skal være berettiget å innføre screening for diabetes i den generelle befolkningen, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.

    Studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen er av lav kvalitet, fordelene oppveier ikke ulempene, og intervensjonen er ressurskrevende. På grunn av dette er ikke problemstillingen vurdert i henhold til de 16 kriteriene i denne rapporten.

    Det er derimot mange studier som viser god dokumentasjon for at man bør foreta aktiv risikovurdering (og videre testing med HbA1c av høyrisikoindivider ved score ? 15 eller annen klinisk høy risiko), såkalt case-finding. For personer med europeisk bakgrunn har Diabetesrisiko.no vist seg å være et validert instrument som bør brukes.

    • recommendationId: 13987
    • sectionId: 2679
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:07:58.593
    • updatedDate: 2016-09-14T07:37:40.92
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • Følgende grupper har forhøyet risiko for å utvikle diabetes type 2:
    • Personer med skår > 15 poeng på diabetesrisiko.no
    • Personer med klinisk høy risiko, se Praktisk
    • Personer med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika

    Det foreslås at de som tilhører en av disse risikogruppene blir testet ved hjelp av en av følgende analyser:

    • HbA1c
    • fastende plasma-glukose
    • plasma-glukose to timer etter en oral glukosetoleransetest

    Følgende resultatintervaller innebærer høy risiko for utvikling av diabetes type 2:

    • HbA1c 6,0–6,4 % (42–46 mmol/mol)
    • Fastende plasma-glukosekonsentrasjon 6,1–6,9 mmol/L
    • Plasma-glukosekonsentrasjon 7,8–11,0 mmol/L to timer etter en oral glukosetoleransetest

    Følgende symptomer gir klinisk mistanke om diabetes:

    • hyperglykemi som økt tretthet, polidipsi, poliuri
    • vekttap og infeksjoner (analyser plasma-glukose)

    Personer med klinisk høy risiko for diabetes kan ha følgende tilstander eller karaktertrekk:

    • asiatisk eller afrikansk etnisk bakgrunn
    • overvekt
    • tidligere påvist nedsatt glukosetoleranse
    • tidligere svangerskapsdiabetes
    • behandling med kortikosteroider
    • kardiovaskulær sykdom
    • fysisk inaktivitet
    • forhøyede blodlipider
    • diabetes i nærmeste familie
    • behandling med psykofarmaka
    • obstruktivt søvnapnesyndrom
    • polycystisk ovariesyndrom.


    Se for øvrig tabell under praktisk i anbefalingen Risikovurdering og påvisning av diabetes for tilstander som kan påvirke måling og fortolkning av HbA1c.

    Anbefalingen er basert på en meta-analyse (Morris, 2013) som konkluderer med at det ikke er statistisk signifikant forskjell mellom testene for å avdekke grad av risiko for å utvikle diabetes enten man måler med HbA1c, fPG eller OGTT 2-timers verdi.

    Det er anerkjent at nedsatt glukosetoleranse (impaired glucose tolerance (IGT), definert som PG etter OGTT mellom 7,8 og 11,0 mmol/L og/eller forhøyet fastende glukose i området 6,1 og 6,9 mmol/L (impaired fasting glucose (IFG)) indikerer en økt risiko for å utvikle diabetes, selv om studien viser at testene har liten overlapp med hvilken høyrisikogruppe de identifiserer. IGT er foreslått å være forårsaket av en forhøyet endogen glukoseproduksjon i kombinasjon med betacellesvikt, mens IFG er foreslått å skyldes defekt i insulinsekresjonen.

    Glukose-målinger og HbA1c avdekker ulike pasientpopulasjoner. Det er gjennomført få studier med HbA1c som kriterium for diabetes type 2, og det er behov for mer forskning for å definere grad av risiko hos personer med HbA1c mellom 6,0 og 6,4 % / 42 - 46 mmol/mol.

    De diagnostiske grensene for diabetes (HbA1c >6,5 % / 48 mmol/mol, fastende plasma-glukosekonsentrasjon (FPG) >7,0 mmol/L og plasma-glukosekonsentrasjon (PG) >11,1 mmol/L to timer etter en oral glukosetoleransetest (OGTT) er alle høyere enn de respektive øvre referansegrensene for analysene (HbA1c 6,0 %, FPG 6,0 mmol/L, PG etter OGTT 7,7 mmol/L). Verdier mellom øvre referansegrense og diagnostisk grense for diabetes representerer en gråsone. Nedsatt glukosetoleranse (impaired glucose tolerance (IGT) er definert som PG etter OGTT mellom 7,8 til 11.0 mmol/L og FPG mellom 6,1 og 6,9 mmol/L (impaired fasting glucose (IFG)) er begge anerkjent som markører for økt risiko for å utvikle diabetes. Siden HbA1c er benyttet til diagnostikk av type 2 diabetes, vil verdier mellom 6,0 % /42 mmol/mol og 6,5 % /48 mmol/mol representere en "gråsone" med tanke på risiko for utvikling av diabetes.

    • recommendationId: 13988
    • sectionId: 2679
    • sortOrder: 2
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:09:42.297
    • updatedDate: 2016-09-14T13:13:54.933
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm

    Det foreslås at personer med høy risiko for å få diabetes tilbys strukturert, intensiv livsstilsintervensjon og får målt HbA1c hos fastlege en gang i året.


    For mer informasjon om hvilke personer som har høy risiko for diabetes, se anbefalingen Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2.

    Intensiv livsstilsintervensjon

    Fastlegen kan koordinere og samarbeide med andre fagpersoner for de ulike elementene i livsstilsintervensjonen og henvise til gruppebaserte tilbud gjennom for eksempel frisklivssentraler, lærings- og mestringstilbud i kommunene eller annet tilsvarende (Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, frivillige gruppetilbud o.l.).

    Intensiv livsstilsendring kjennetegnes av en multifaktoriell behandling, som oftest bestående av fysisk aktivitet og trening, kostholdsendring og adferdsterapi. Oppfølgingen har et klart mål, er prosessorientert og gir deltagerne tid til å ta ett steg av gangen. Behandlingstilbud ved lokale Frisklivssentraler kan være et godt alternativ for denne pasientgruppen.

    Se anbefaling om oppfølging/endring av levevaner ved diabetes type 2 og overvekt/fedme i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, der det anbefales at personer med diabetes type 2 og overvekt får tilbud om et intensivt livsstilsbehandlingsprogram av minst 6 måneders varighet med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig adferdsendring (Jensen MD 2014) der målet er > 5 % varig vektreduksjon.

    Råd om kosthold og fysisk aktivitet til personer med etablert høy risiko for diabetes type 2

    (Basert på Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) sine råd for kosthold og fysisk aktivitet)

    Kostråd

    • Reduser inntaket hardt fett til fordel for mykt fett
    • Øk inntaket hele korn og fiber og reduser inntaket av raffinert korn og sukker
    • Øk inntaket av grønnsaker og frukt
    • Spis mindre energitett mat

    Kostholdsrådene gitt i anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes kan også følges av dem med høy risiko for å utvikle diabetes type 2.

    Fysisk aktivitet

    Minimum 2 ½ timer fysisk aktivitet per uke

    • All trening (aerob, styrke) er gunstig
    • Mest effektiv risikoreduksjon er oppnådd med moderat anstrengende trening.

    Se også Aktivitetshåndboken som beskriver hvordan fysisk aktivitet kan benyttes i forebygging og behandling av sykdom: «Det anbefales daglig fysisk aktivitet med middels intensitet i minst 30 minutter (rask spasertur, sykling, skigåing e.l.), tilpasset personens allmenne fysiske form og levevaner. Ytterligere helseeffekt kan oppnås ved å kombinere dette med noe mer intensiv trening 2–3 ganger per uke».

    Generelt er fysisk inaktivitet en betydelig risikofaktor for diabetes type 2 fordi det fører til redusert insulinfølsomhet, og det er i flere studier påvist at utviklingen av diabetes kan forebygges ved fysisk trening i kombinasjon med kostholdsveiledning. Regelmessig fysisk trening har positiv virkning både på insulinfølsomheten og på andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom, for eksempel blodfettprofil og blodtrykk.

    Vektreduksjon (hvis overvektig)

    På lik linje med anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 (se over og i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme), er det også viktig med vektreduksjon ved høy risiko for å utvikle diabetes type 2. FDPS (og andre tilsvarende oppfølgingsstudier) har vist at et vekttap på 5-10% av egen kroppsvekt reduserer risikoen for å utvikle diabetes type 2 betydelig.

    Innvandrerperspektivet

    I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon.

    Tendensen er at færre innvandrere enn norskfødte oppgir å ha god helse. Forekomsten av psykiske plager og lidelser, samt enkelte kroniske sykdommer er høyere i enkelte innvandrergrupper, men det er store forskjeller mellom grupper og innad i ulike grupper, ifølge Folkehelserapporten 2014 fra Folkehelseinstituttet (Rapport 2014:4 Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge).

    Innvandrere er klart overrepresentert i diabetes statistikken i flere helseundersøkelser gjort gjennom årene. Det er imidlertid svært viktig å differensiere innvandrer befolkningen i ulike etniske grupper.

    De gruppene det i all hovedsak er fokusert på i retningslinjene er;

    • Sør-Asia (India, Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh)
    • Øst-Asia (Vietnam og Kina)
    • Midtøsten og Nord-Afrika (Tyrkia, Irak, Iran, Marokko)
    • Afrikas horn og Afrika sør for Sahara (Somalia og Eritrea, Nigeria etc.)

    Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre ulike intervensjoner, tester og undersøkelser, noe som igjen kan påvirke utfallet og eller resultatet. Ellers bør innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, og særskilt anbefalingen Kostveiledning til personer med diabetes og innvandrerbakgrunn .

    Det er nødvendig å sette av tilstrekkelig tid til å gjøre seg kjent med pasientens kultur og tradisjon knyttet til kost og fysisk aktivitet. Ved å få rede på, ikke bare hva de spiser pr nå, men hva pasienten faktisk kan og har med seg av kunnskap og erfaring, vil det være lettere å tilpasse og legge til rette for gunstig livsstilsendring som samsvarer med det pasienten opplever som håndterbart og mulig å mestre. For å nå dette, er det avgjørende med god kommunikasjon, tillit og anerkjennelse.

    Søvnforstyrrelser og risiko for diabetes

    For kort og for lang søvn, samt problemer med å initiere og opprettholde søvnen er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og total dødelighet (Gallicchio L, Kalesan B, 2009 og Cappuccio FP, 2009). Kartlegging av søvnmønster kan være et nyttig hjelpemiddel.

    Kortvarige, akutte, laboratorie- og tverrsnittsobservasjonsstudier (Spiegel K, 2009 og Cappuccio FP, 2009) tyder på at forstyrret eller redusert søvn er forbundet med glukoseintoleranse, insulinresistens, redusert akutt insulinrespons til glukose, og dermed predisponerer individer til type 2 diabetes. Kausaliteten i sammenhengen og overføringen av resultatene til mer langsiktige effekter av vedvarende søvnforstyrrelser har blitt undersøkt i prospektive befolkningsstudier for å etablere en tidsmessig sammenheng mellom eksponering og utfall.

    En systematisk gjennomgang og meta-analyse (Cappuccio FP, 2011) gjennomgikk publiserte prospektive populasjonsbaserte studier for å vurdere om den globale evidens støtter tilstedeværelsen av en sammenheng mellom kvantitative og kvalitative søvnforstyrrelser og utvikling av diabetes type 2 og for å oppnå et kvantitativt estimat av risikoen. Denne viste et entydig og konsistent mønster av økt risiko for å utvikle diabetes type 2 både ved redusert og økt søvnlengde og ved kvalitative forstyrrelser av søvn.

    Røykeslutt og atferdsendring

    For personer med forhøyet risiko for å utvikle diabetes er det særlig viktig å slutte å røyke. Se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

    Atferdsendring hos de som er i en høyrisikogruppe sammenlignet med den som allerede har fått diagnosen diabetes, er ikke vesentlig forskjellig, da begge grupper har mye å hente på å endre levevaner, men da effekten er størst hos dem som ennå ikke har fått diagnosen er det særskilt viktig at helsepersonell fokuserer på motivasjon og mestring overfor denne gruppen. En del av de aspekter som fremheves i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon kan brukes, men i tillegg anbefales det å bruke Motiverende intervju som teknikk og samtalemetode.

    Flere studier har vist at T2DM kan forebygges med endringer i livsstil for enkeltpersoner med risiko, selv med beskjedne kliniske forsøk (Nilsen V et al, 2011). WHO anslår at 90% av T2DM kan forebygges gjennom endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner, og det er vist at risikoen for å utvikle T2DM i høyrisikopersoner kan bli redusert med over 50% med høyverdig livsstilsintervensjon blant personer med fedme (WHO Action Plan, 2008).

    Intervensjoner som involverer og endrer deltakeres risikooppfatninger ser ut til å lykkes med å få personer til å bedre sin livsstil, uavhengig av alder (Ferrer R, Klein WM, 2014).

    Dette, sammenfattet med resultatene i Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), gir et betydelig kunnskapsgrunnlag til å vise at tidlig intervensjon hos personer med forhøyet risiko for type 2 diabetes kan gi mulig redusert insidens (på kort sikt) eller i beste fall utsettelse av tidspunkt for diagnosen diabetes.

    Studiene har ikke vist sikkert at intervensjonen kan ha effekt på ugunstig utfall på lang sikt etter at behandlingen er avslutte. Det kan skyldes kort oppfølgingstid. Uavhengig av dette, vil redusert insidens på kort sikt og en utsettelse av diagnosetidspunkt ha en stor samfunnsøkonomisk betydning.

    • recommendationId: 13989
    • sectionId: 2679
    • sortOrder: 3
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:16:05.25
    • updatedDate: 2016-09-14T13:25:48.36
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 2679
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:16:57.777
    • updatedDate: 2016-09-13T18:53:24.56
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland

    Barn og unge som har diabetes type 1 bør være fysisk aktive 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være moderat til hard. Dette er i tråd med de generelle anbefalingene for barn.

    Voksne med diabetes type 1 bør være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.

    Fysisk aktivitet kan i seg selv:

    • akutt senke blodglukose
    • øke glykogensyntesen etter trening; denne effekten kan vare i flere dager avhengig av intensiteten og varigheten på aktiviteten
    • gi økt insulinsensitivitet etter aktiviteten

    Ved fysisk aktivitet og diabetes type 1 vil respons på blodglukose avhenge av blodglukosenivået i utgangspunktet, av matinntak, treningsintensitet, tid siden siste insulininjeksjon og av type insulin. Insulindosen bør reduseres avhengig av aktiviteten og de ovennevnte faktorene. Det vil være store individuelle variasjoner i dette. Opplæring og individuell veiledning har vist å kunne bedre glukosekontroll og grad av fysisk aktivitet hos personer med diabetes type 1 (Adolfsson P et al, 2015).

    Praktiske råd

    • Kroppen trenger insulin under fysisk aktivitet/ trening, behovet er imidlertid redusert.
    • Ønskelig blodsukkerverdi ved treningsstart er 6-10 mmol/l, hold blodsukkeret under 10 mmol/l under trening.
    • Ved blodsukker under 5 mmol/l før trening bør det inntas mat/drikke med raskt absorberbare karbohydrater.
    • Ved blodsukker over 14 mmol/l før treningstart bør man sjekke for ketoner; ved kun høyt blodsukker bør man vurdere å sette litt ekstra insulin og hvis ketoner skal man sette insulin og ikke trene de neste 1-2 timene inntil insulinet har begynt å virke og ketonene er borte (følg blodsukkeret nøye).
    • Tilførsel av karbohydratholdig mat og/eller drikke er den viktigste faktoren ved siden av dosereduksjon for å forhindre lavt blodsukker under og etter trening.
    • Spis et måltid 60-180 minutter før treningsstart, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor). Ved å sette måltidsinsulindosen 10-20 minutter før måltidet kan man redusere risikoen for lav blodglukose under treningen (dette spesielt ved måltider relativt nær treningsstart).
    • Det kan være behov for å innta mat/drikke med hurtig absorberbare karbohydrater rett før, under (ved aktiviteter over ca. 60 minutter) og rett etter trening for å forebygge lavt blodsukker under og etter trening.
    • Man bør alltid ha med mat/drikke med karbohydrater (f.eks. sportsdrikk, saft med sukker, druesukker, tørket frukt, karbohydratbarer, energi-/glukosegel) under trening/fysisk aktivitet; innta 10-30 g eller mer karbohydrat hvert 30. min på aktiviteter som varer mer enn 60 minutter.
    • Spis et måltid senest 90 minutter etter avsluttet trening, måltidet bør inneholde langsomt absorberbare karbohydrater og protein og måltidsinsulindosen bør justeres (se nedenfor).
    • Reduser dosen hurtigvirkende insulin til måltidet før trening med 30-50 % avhengig av type trening, intensitet og varighet, i noen tilfeller kan det være behov for mindre/større dosereduksjoner.
    • Reduser insulindosen til måltidet etter trening med 20-30 % (eventuelt mer avhengig av type trening, intensitet og varighet).
    • Det kan være nødvendig å redusere kveldsdosen av basalinsulindosen med 10-20 % eller mer på dager med trening på kvelden, dette gjelder spesielt hvis treningen er hard, varer i over en time og/eller treningen ikke gjøres regelmessig.
    • I forbindelse med konkurranser/kamper kan blodglukosenivået være høyere enn ved trening da kroppen frigir stresshormoner. For enkelte vil det være behov for å sette en liten dose hurtigvirkende insulin for korreksjon. Blodsukkeret vil vanligvis gå ned når «situasjonen» er over.
    • Høy temperatur vil øke absorbsjonen av insulin, ytterligere dosereduksjoner enn vanlig kan være nødvendig ved trening i varme.
    • Bruk av kontinuerlig blodglukosemonitorering (CGM) kan være til hjelpe for personer som trener og erfarer mye svingninger i blodsukkeret i forbindelse med trening og timene etter trening.

    For den som bruker insulinpumpe:

    • For personer som har pumpen på under aktiviteten/treningen bør basaldosen reduseres med 20-50 % de siste 90-120 minuttene før treningsstart og under selve aktiviteten/treningen for å oppnå en redusert basaleffekt. Etter avsluttet trening går man tilbake til normal basaldose (se under for unntak).
    • For personer som kobler pumpen fra under aktiviteten gjøres den samme reduksjonen i basalinsulindose (20-50 %) de siste 90-120 minuttene før treningen starter. Varer aktiviteten/ treningen i mer enn 90 minutter må man tilføre bolusdoser (med pumpe eller penn) tilsvarende ca. 50 % av den utelatte basaldosen én gang i timen.

    Dosereduksjonen vil være avhengig av type aktivitet/trening, dens varighet og intensitet, og den enkelte bør ved hjelp av blodglukosemålinger før, eventuelt under og etter trening bli kjent med effekten av ulike typer trening. Det kan være nyttig å notere hvilke justeringer man gjør når det gjelder insulindoser/inntak av karbohydrater for å finne hva som fungerer for seg.

    Ved høyt blodsukker og trening med høy intensitet (svært anstrengende) vil glukosekonsentrasjonen kunne øke ytterligere fordi glukoseopptaket er redusert på grunn av insulinmangel, samtidig som hormonene som fremmer glukosemobilisering (katekolaminer og glukagon) produseres som normalt.

    Hypoglykemi

    Hypoglykemi er en tilstand med lavt blodsukker. Det kan være forskjellige årsaker til til dette, for eksempel at dosen insulin er for høy, man har spist mindre enn vanlig, man har vært fysisk aktiv, man har drukket alkohol.

    Symptomer ved lett til moderat hypoglykemi kan være konsentrasjonsvansker, blekhet, skjelving, indre uro, risting, svetting/ klamhet, prikking i leppene, nummenhet i tungen, hjertebank, hodepine, sult/tørste, forandringer i oppførsel, kvalme. Symptomer ved alvorlig hypoglykemi kan være talevansker, dobbeltsyn, sløvhet, forvirret, sterkt unormal evt. voldsom oppførsel, koma. Symptomene kan variere fra person til person. Noen av symptomene ved lette hypoglykemier skyldes først og fremst fallet i blodglukose og den adrenerge responsen dette setter i gang. De cerebrale symptomene ved alvorlig hypoglykemi skyldes at cellene i sentralnervesystemet får en akutt mangel på glukose.

    Ved gjentatte episoder av hypoglykemi har man hos voksne sett en svekket motregulatorisk respons etter trening og dermed økt risiko for hypoglykemi. Det kan derfor være nødvendig å tilføre mer karbohydrat enn vanlig for å opprettholde stabilt blodsukker under trening, hvis man tidligere har hatt hypoglykemi.

    Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 1 i Aktivitetshåndboken.

    Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser.

    I motsetning for hva man har funnet i ulike studier blant personer med diabetes type 2 er det ingen holdepunkter for at man får en bedret glykemisk kontroll som følge av regelmessig fysisk aktivitet hos dem som har diabetes type 1 (Kennedy et al 2013). På den andre side er det heller ingen holdepunkter for at økt fysisk aktivitet forverrer denne. Det er også verd å nevne at personer med diabetes type 1 kan forbedre sin kondisjon på lik linje med ikke-diabetikere (Chimen 2012).

    Personer med diabetes type 1 som er regelmessig fysisk aktive kan:

    • bedre lipidprofilen
    • bedre endotelfunksjon
    • få økt tilfredshet med livet og følelse av velvære (voksne)
    • få bedre effekt av insulin

    Anbefalingen vi har gitt hviler blant annet på de kanadiske retningslinjene (Sigal et al 2013): Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig FA eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70% reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 1 (og type 2) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006). Det er dessuten en rekke eksempler på toppidrettsutøvere innen både kondisjonskrevende idrett og styrkeidretter som har diabetes type 1. Diabetes type 1 er med andre ord ingen kontraindikasjon for å drive idrett på høyt nivå.

    • recommendationId: 14024
    • sectionId: 2680
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:00:28.433
    • updatedDate: 2016-09-14T08:40:01.173
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke.

    Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Derfor foreslås det at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.

    Verktøy til bruk for kartlegging og motivasjon

    Å få til varig atferdsendring kan være krevende. Det finnes verktøy som kan øke suksessraten for etterlevelse av livsstilsråd (Nilsen et al 2015), se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

    Høy intensitetstrening

    I metaanalysen vi har brukt ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening utover moderat intensitetstrening. Det betyr ikke at økt intensitet ikke vil gi ytterligere effekt. Det er vist at økt intensitet på treningen (ca 75% av maksimalt oksygenopptak) er assosiert med HbA1c-reduksjon (Boule et al 2003). Dette er en intensitet som kan beskrives som høy, men som ikke må forveksles med begrepet "høyintensitetstrening". Høyintensitetstrening uføres som intervalltrening og intensiteten er gjerne 90% eller høyere av maksimal hjertefrekvens. Intervallene kan variere fra 30 sekunder til 4-5 minutter. Dette er en form for trening som er tidseffektiv og som vil gi god effekt på kondisjon. 75% av maksimalt oksygenopptak er dog en lavere intensitet som man kan utøve i lang tid (1-2 timer) avhengig av treningstilstand.

    Individualisering

    I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon. Hva som kan forventes av effekt av fysisk aktivitetstiltak er også individuelt. Det er vist i flere studier at effekten på metabolsk kontroll er større når HbA1c før intervensjon er over 7 % sammenlignet med verdier på 7 % eller lavere (Umpierre D et al, 2013).

    Faggruppen anbefaler at det er fagpersoner med utdanning inne fysisk aktivitet og helse, eller tilsvarende utdanning med fokus på fysisk aktivitet, fysisk trening og treningslære (bachelor grad eller høyere), som er ansvarlig for veiledning og tilretteleggingen av ulike fysisk aktivitetstiltak for målgruppen.

    Praktiske råd

    • Kartlegg pasientens aktivitetsnivå (hverdagsaktiviteter og fritidsaktiviteter) og motivasjon til fysisk aktivitet (aktivitetsanamnese)
    • Kartlegg hva pasienten liker å gjøre, eventuelt har gjort tidligere og har positive erfaringer med (aktivitetsanamnese) og ta utgangspunkt i dette, benytt kommunikasjonsmetoder som motiverer til mer av det som er bra
    • Diskuter med pasienten hvilke eller foreslå aktiviteter som er realistiske og gjennomførbare og som pasienten liker eller ønsker å prøve
    • Sammen med pasienten bør fastlege, annet helsepersonell sette realistiske delmål, identifisere hindringer, kartlegge mulighetene for å unngå disse, lage en konkret aktivitetsplan og gjennomføre regelmessige oppfølginger (se eget kapittel om mestring og motivasjon for hvilke spørsmål som kan stilles)
    • Følg opp - oppfølgingene kan gjøres per telefon eller på legekontoret (disse kan gjøres av andre enn fastlegen om dette er avtalt på forhånd), oppfølgingen kan tidsmessig deles i tre faser:
      • hvordan fysisk aktivitet har vært planlagt og gjennomført i løpet av uken som var
      • hvordan overgangen til et nytt nivå av fysisk aktivitet har fungert de siste f. eks. 6-12 uker, og
      • om pasienten har nådd det langsiktige og overordnede mål
    • Ved overvekt/fedme og for den som er utrent kan ikke-vektbærende aktiviteter, for eksempel sykling (innendørs/utendørs), bruk av romaskin, svømming, vanngymnastikk/trening og/eller styrketrening oppleves bedre/gi bedre mestringsopplevelse enn vektbærende aktiviteter eller aktiviteter som krever stor grad av koordinasjon
    • Start forsiktig og tilpasse belastning (varighet, intensitet og frekvens) gradvis
    • «Fysisk aktivitetsresept» som kan benyttes som utgangspunkt under samtalen om fysisk aktivitet, og pasienten sier:
      • «Jeg er ikke interessert»: Reis deg opp å gå litt rundt minst en gang per time.
      • «Jeg hører deg, men jeg trener ikke»: Vær fysisk aktiv i hverdagen - 7000 skritt per dag og velg trappen når du kan.
      • «Jeg ønsker å prøve å trene»: 150 minutter gange per uke eller 75 minutter per uke med jogging eller annen fysisk aktivitet med tilsvarende intensitet eller 100 med rask gange.
      • «Jeg er med!!»: Kondisjonstrening på høyere intensitet + 2 økter eller mer med styrketrening i uken(Gjelder om det ikke er kontraindikasjoner for fysisk aktivitet, se under Forsiktighetsregeler (under)).
    • Bruk av hjelpemidler som f.eks. skritteller/pedometer, mobilapper som registrerer fysisk aktivitet, fysisk aktivitetsdagbok (papir/elektronisk) i kombinasjon med registrering av blodglukose før, etter og timer etter aktivitet kan virke inspirerende og motiverende for mange
    • Effekter av tiltak på fysisk aktivitet kan evalueres ved gangtester/ kondisjonstester, styrketester (kan gjøres i regi av f.eks. Frisklivssentraler), HbA1c og/eller subjektive/objektive effekter som er viktige for pasienten
    • Lag deg en oversikt over lavterskeltilbud og andre tilbud som tilbys i din kommune. Eksempler på tilbydere kan være frisklivssentralene, frivilligsentalene, likepersonsgrupper (f.eks. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, Tjukkasgjengen), lokale idrettslag, Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL), Den Norske Turistforening, kommersielle aktører

    Diabetesforbundet har god informasjon om fysisk aktivitet og forslag til øvelser. Diabetesforbundets motivasjonsgrupper Finn formen er likepersonsgrupper som har fokus på fysisk aktivitet, kosthold og motivasjon. Se diabetes.no for informasjon om hvor og når disse gruppene møtes.

    Forsiktighetsregler

    Intensitet: Ved etablert hjertesykdom, mistanke om angina pectoris, eller ved ønske om å trene med høy intensitet (intensitet som oppleves som svært anstrengende) bør man vurdere hjerteundersøkelse, inkludert et arbeids-EKG. Personer med diabetes har økt forekomst av autonom nevropati og stum iskemi. Mulighetene for dette bør vurderes før man anbefaler trening med høy intensitet.

    Svært hard fysisk aktivitet bør unngås ved ketose da trening kan føre til ytterligere hyperglykemi og tiltagende ketose samt risiko for å utvikle diabetisk ketoacidose.

    Retinopati (øyenbunnsforandringer): Ved proliferativ diabetesretinopati eller ved alvorlig ikke-proliferativ diabetesretinopati kan svært anstrengende kondisjon- og styrketrening være kontraindusert med tanke på økt risiko for blødninger i øyets glasslegeme eller netthinneavløsning (Fyss, 2015).

    Lavt blodsukker: Fysisk aktivitet bedrer insulinfølsomheten. Denne kan vedvare i mange timer – opptil to døgn - avhengig av volumet (kombinasjon av varighet og intensitet) på aktiviteten. Hos personer med diabetes type 2 som behandles med blodglukosesenkende medikamenter (insulin eller insulinstimulerende medikamenter) kan det derfor være nødvendig å redusere medikamentdosen og/eller tilføre raskt absorberbare karbohydrater før, under og/eller etter fysisk aktivitet for å unngå lav blodglukose. Reduksjon i eventuell basalinsulindoser og/eller måltidsinsulindoser kan være 20-30 %. Det vil være individuelle forskjeller i dette.

    Høyt blodsukker: En tilfeldig høy glukoseverdi er ikke en kontraindikasjon for fysisk aktivitet, med mindre samtidig forhøyet ketonnivå. Trening bør utsettes ved betydelig forhøyede plasmaglukosenivå (> 15 mmol / l), dette for å sikre intracellulær energi (Fyss, 2015).

    Personer med perifer nevropati bør sjekke sine føtter daglig og være spesielt oppmerksomme på dager de er fysisk aktive. Gode sko anbefales.

    Stølhet (DOMS)

    Det er kjent at når man begynner et treningsprogram vil mange oppleve å bli støle. Dette gjelder særlig ved styrketrening, uvante aktiviteter og høy intensitet. Stølhet eller DOMS (delayed onset muscle soreness) er en treg reaksjon som kommer til uttrykk gjerne 24 timer etter aktiviteten. DOMS er en naturlig reaksjon, og den vil forsvinne når man er vant med regelmessig fysisk aktivitet/trening. Imidlertid vil noen – avhengig av mengden av fysisk aktivitet – oppleve lette muskel-skjelettplager. Se detaljer om Fysisk aktivitet og diabetes type 2 i Aktivitetshåndboken.


    Etniske minoriteter

    Studier fra Norge viser at fysisk aktivitet i ulike innvandrergrupper, øker insulinfølsomheten og bedrer blodsukkerreguleringen (Andersen E, 2012). Svært rolig gange etter et karbohydratrikt måltid senker blodsukkeret gunstig (Lunde MS, 2012).
    Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre fysisk aktivitet.
    I noen innvandrergrupper er det periodisk faste knyttet til religion. Det er ulik aksept i ulike kulturer for deltagelse i fysisk aktivitet og idrettslige aktiviteter. Fysisk aktivitet er utelukkende knyttet til arbeid i noen kulturer, noen som kan bety at det å være fysisk aktiv knyttet til helse er fremmed og ukjent. Mange av kvinnene foretrekker å være fysisk aktive utelukkende med andre kvinner, uten menn tilstede. Det er derfor viktig å legge til rette for fysisk aktivitet for kjønn adskilt. Kvinner og menn vil ofte være fysisk aktive på ulike arenaer.

    Råd om fysisk aktivitet viste en signifikant større reduksjon i HbA1c på - 0.43% sammenlignet med ingen råd om fysisk aktivitet, men kun når dette ble gitt kombinert med kostråd (Umpierre D 2011).

    Meta-analysen (Umpierre D 2011) viste at strukturert trening har en effekt på HbA1c (-0.67%) sammenlignet med ingen intervensjon eller kun råd om sunn livsstil/kostråd. Analysene viste også at strukturert trening på mer enn 150 minutter per uke er assosiert med bedre effekt på HbA1c (-0.89%) enn strukturert trening mindre enn 150 minutter (-0.36%). Det er med andre ord et dose-respons-forhold.

    Av de 24 studiene (7025 deltakere) som er inkludert i analysen hvor strukturert trening er behandlet, er det ingen som viser en negativ effekt og presisjonen for estimatet er god.

    Det er vist at høy-intensitetstrening er assosiert med HbA1 reduksjon (Boule et al 2003), men i metaanalysen ble det ikke funnet en ytterligere effekt av intensiv trening sammenlignet med moderat FA.

    Med hensyn til hvilken type trening som har best effekt på de endepunktene vi var interessert i, fant vi at (Schwingshackl 2014):

    1. Utholdenhetstrening har en ytterligere reduserende effekt på HbA1c og fastende glukose sammenlignet med styrketrening. For øvrig var det ingen forskjeller med hensyn til lipider og blodtrykk.
    2. Kombinasjonstreningen viste en litt bedre effekt på HbA1c, men ingen på fastende glukose, lipider og blodtrykk sammenlignet med utholdenhetstrening alene.
    3. Kombinasjonstrening resulterte i en HbA1C reduksjon på -0.62% (p=0.0002) sammenlignet med styrketrening alene. I tillegg viste analysene en bedre effekt på fastende glukose, triglyserider og systolisk blodtrykk.

    Vi har ikke funnet meta-analyser av randomiserte kontrollerte studier som viser effekt på de andre endepunktene vi var interessert i. Det er likevel grunn til å tro at de som har diabetes har like god, om ikke bedre effekt av fysisk aktivitet, enn den øvrige befolkningen. Det er vist i flere store kohortstudier (15-20 års oppfølgning) at regelmessig fysisk aktivitet eller god fysisk form (kondisjon) er assosiert med 39-70 % reduksjon i kardiovaskulær og total dødelighet hos personer med diabetes type 2 (og diabetes type 1) (Gregg et al 2003, Hu et al 2005, Church et al 2005). Utholdenhetstrening kan dessuten bedre kondisjonen (Nielsen et al 2006) og bremse utviklingen av perifer nevropati (Balducci et al 2006).

    • recommendationId: 14025
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:01:41.427
    • updatedDate: 2016-09-14T08:43:19.69
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:

    • rikelig med grønnsaker
    • daglig inntak av bær og frukt
    • rikelig med belgvekster (bønner, erter og linser)
    • fullkornsprodukter med mye fiber, hele korn og kjerner
    • fisk/sjømat og fugl i større grad enn rødt kjøtt, og rene råvare framfor farse-produkter
    • magre meieriprodukter
    • matoljer (som olivenolje og rapsolje), og myke/flytende margariner (med mye umettet fett), nøtter og kjerner som fettkilder
    • begrenset inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker, inkludert fruktose (maksimalt ca 10 energiprosent; 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag), og moderat bruk av energifrie søtstoffer
    • begrenset mengde salt

    Ved diabetes type 2 er det dokumentasjon for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:

    • tradisjonell middelhavskost
    • moderat karbohydratredusert kost
    • kost med lav glykemisk indeks

    Beskrivelsen av norske kostråd tilpasset personer med diabetes (kulepunktkostråd i anbefalingen)

    Kostrådene som er beskrevet i anbefalingen er generelle og kan tilpasses ulike individuelle behov og preferanser hos den enkelte som har diabetes. Kostrådene kan følges uavhengig av matkultur. Ved ønske om vektreduksjon vil man også kunne bruke de samme kostråd og kostmønster, men redusere det totale energiinntaket (se egen anbefaling for vektreduksjon ved diabetes type 2)

    Se eksempler på hvilke matvarer og mengder som kan brukes for følge rådene:

    Nasjonale matvarebaserte kostråd er først og fremst rettet mot friske voksne, men kostrådene kan også brukes av andre, eventuelt med noen tilpasninger. Anbefalingene er primært laget på grunnlag av rapporten «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer», utgitt av Nasjonalt råd for ernæring i 2011 og «Nordic Nutrition Recommendations 2012» (NNR 2012) utgitt av Nordisk ministerråd i 2014.

    De norske kostrådene er i stor grad samsvarende med punktrekken over som beskriver et sunt og variert kosthold ved diabetes, men med følgende tilpasninger:

    • Ved diabetes vil det være ekstra viktig å unngå mat og drikke med mye sukker.
    • I de norske kostrådene anbefales 2-3 frukt/bær daglig og det kan være vanskelig forenelig med god blodsukkerregulering hos enkelte personer med diabetes, siden frukt og bær inneholder ca 10% sukker. Måltidets innhold av sukker og stivelse må tas med når den som har diabetes vurderer hvor mye som er passende menge i et måltid, ev. må dosen måltidsinsulin tilpasses inntaket.
    • For den som har diabetes er det dessuten ekstra gunstig å øke inntaket av belgvekster og nøtter (se PICO-spørsmål angående dette under nøkkelinformasjon).
    • I de norske kostrådene anbefales det også at grove kornprodukter til sammen bør gi 70-90 gram sammalt mel eller fullkorn per dag. Den som har diabetes må ta hensyn til den totale karbohydratmengden i måltidet når han/hun skal følge dette rådet.

    Anbefalte kostmønstre

    Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig. Under defineres de tre kostmønstrene og hva som kjennetegner dem. Den svenske socialstyrelsen sitt veiledningshefte Bra mat vid diabetes beskriver de anbefalte kostmønstrene i detalj og med praktiske eksempler.

    Tradisjonell middelhavskost

    Begrepet «middelhavskost» brukes for å beskrive en samling av matvaner tradisjonelt fulgt av folk i ulike regioner i Middelhavet. Kosten er preget av et høyt forbruk av grønnsaker, enumettede fettsyrer (primært fra olivenolje), nøtter og frø, frukt, korn og belgvekster, et lavt forbruk av rødt eller bearbeidet kjøtt og søtsaker, et moderat forbruk av fisk, sjømat, fjærkre, meieriprodukter og egg (Trichopoulou A, 1997) og vin som drikke til måltider (Sofi F, 2009). Det er viktig å merke seg at dette kostmønsteret ikke nødvendigvis følges av befolkningen i Middelhavsområdet i dag, men innvandrergrupper fra Middelhavslandene og Midtøsten vil kunne dra nytte av større kjennskap til bruk av råvarer som inngår i middelhavskostholdet.

    Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og American Diabetes Association.

    Moderat karbohydratredusert kost

    Et karbohydratredusert kosthold kjennetegnes ved restriksjon eller eliminasjon av karbohydratrike matvarer slik som: søtsaker, kjeks, kaker og andre matvarer med tilsatt sukker, brus og juice, stivelsesholdige snacksprodukter som potetgull, søte meieriprodukter, søtt pålegg, brød, knekkebrød, potet, ris og pasta, frukt og stivelsesrike grønnsaker. Restriksjon i karbohydratinntak vil medføre en økning i andel av energi fra protein- og/ eller fett, men ikke nødvendigvis til en økning i den absolutte mengden proteiner og fett. Det er uansett viktig at personer som ønsker å redusere karbohydratinnholdet i kosten får veiledning mht til fettkvalitet (spesielt mer enumettet fett og mindre mettet fett) og at de karbohydratholdige matvarene de velger, bidrar til et tilstrekkelig inntak av fiber, vitaminer og mineraler. Det er per i dag ingen faglig konsensus om hvilken grense som definerer en karbohydratredusert kost, men følgende inndeling kan være veiledende (Wheeler ML/ADA, 2012):

    • Moderat karbohydratredusert kost: 30 - 40 % av det totale energiinntaket
    • Veldig karbohydratredusert kost: 21 til 70 g/d fra karbohydrater

    Det presiseres at vi anbefaler en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret og ikke en veldig karbohydratredusert kost.

    Kost med lav glykemisk indeks

    Glykemisk indeks (GI) er en måte å inndele karbohydratrike matvarer i forhold til den effekten de har på blodsukkeret. En GI på 0 betyr ingen effekt, mens 100 i GI vil si at matvaren har samme blodsukkerøkende effekt som glukose. Man finner matvarens GI ved å gi en mengde av en matvare (tilsvarende et karbohydratinntak på 50 g) til en gruppe testpersoner. Deretter måler man blodsukkeret med jevne mellomrom i 2 timer. Blodsukkerendringene fra testmatvaren sammenlignes med den blodsukkerstigningen samme testperson får ved å spise 50 g ren glukose. Areal under blodsukkerkurven (AUC) beregnes geometrisk og GI-verdien til en matvare er AUC for testmatvaren/AUC for glukose x 100 (Foster-Powell K, 2002).

    Kost med lav GI blir satt sammen med matvarer som i hovedsak har GI-verdi under 70. Det er ikke det samme som en karbohydratredusert kost, der det legges vekt på å redusere MENGDEN karbohydrat. Kost med lav glykemisk indeks kan ha et høyt karbohydratinnhold, men KVALITETEN på karbohydratkildene er det viktige. Typisk vil en kost med lav GI kunne inneholde karbohydratrike matvarer som belgvekster, hele korn/sammalt mel, grove brød- og kornprodukter, fullkornspasta/-ris og det legges også vekt på matvarer og matretter som er minst mulig bearbeidet (f.eks. kornblandinger av hele valsede korn og nøtter framfor cornflakes og lignende frokostblandinger, rå grønnsaker framfor kokte etc.).

    Glykemisk belastning (GB) er også en indeks som rangerer karbohydratholdige matvarer etter hvordan de påvirker blodsukkeret, men i utregning av GB tar man også hensyn til mengden matvare spist. Man tar GI-verdien og multipliserer med mengden karbohydrat.

    glykemisk belastning (GB) = mengde karbohydrat (KH) i en serveringsporsjon x GI av matvaren

    Mer praktisk informasjon og oppskrifter finner du blant annet hos Diabetesforbundet og den kanadiske diabetesforeningen.

    Frukt, bær, rotvekster og belgvekster

    Et daglig inntak av to til tre porsjoner frukt og bær inngår i de generelle norske kostanbefalingene og i middelhavskostholdet. De fleste som har diabetes vil fint kunne spise en fruktporsjon tilsvarende en håndfull (et lite eple e.l.) om gangen og noen kan spise mer uten at blodsukkeret stiger for mye. For enkelte vil dette imidlertid kunne medføre en for stor økning i blodsukkeret. Bær inneholder mindre sukker enn frukt, mens enkelte typer frukt som banan, druer og mango har et høyere innhold av sukker. Rene fruktjuicer og fruktbaserte smoothier vil imidlertid gi rask blodsukkerøkning og bør unngås eller begrenses ved diabetes.

    Rotvekster (gulrot, kålrot osv) og belgvekster (bønner, linser, erter) inneholder mer stivelse enn de fleste andre grønnsaker, men de vil vanligvis ikke gi stor blodsukkerstigning med mindre de spises kokt og/eller moset i større mengder. Rotvekster og belgvekster er dessuten rike på næringsstoffer og fiber og kan derfor gjerne inngå i kosten (spesielt rå og mindre bearbeidede rotvekster). Rotvekster og belgvekster kan også være et godt alternativ til de tradisjonelle stivelsesholdige matvarene som oftest inngår i et måltid som potet, ris, pasta og brød. Tips til belgvekstbaserte oppskrifter finnes på helsenorge.no, lhl.no og diabetes.no.

    Både frukt, belgvekster og rotvekster er matvarer som inngår i mange av kostmønstrene som vi anbefaler, men den som har diabetes må ta hensyn til eventuell blodsukkerstigende effekten av disse matvarene.

    Fett og meieriprodukter

    Anbefaling om inntak av fettkilder og meieriprodukter til personer med diabetes er fortsatt under revisjon. I påvente av en systematisk litteraturgjennomgang fra en europeisk ekspertgruppe på diabetes og ernæring (DNSG; The Diabetes and Nutrition Study Group of the EASD, European Association for the Study of Diabetes), anbefaler vi at personer med diabetes følger kostrådene til den generelle befolkningen vedrørende disse matvaregruppene. DNSG reviderer for tiden de europeiske anbefalingene for kost ved diabetes med bruk av samme GRADE-metodikk som er blitt brukt i disse anbefalingene. Nasjonalt råd for ernæring gjør i skrivende stund en tilsvarende litteraturgjennomgang vedrørende fett i kosten med tanke på de norske kostrådene til den generelle befolkningen.

    Proteininntak

    Vi har ikke gitt spesifikke anbefalinger for inntak av protein i kosten ved diabetes. Dette skyldes at det mangler vitenskapelig studier som gir grunnlag for å anbefale en kost med spesielt høyt (>20 energi%) eller lavt proteininnhold (<10 energi%) til personer med diabetes som ikke har nyresykdom. Mennesker har et daglig proteinbehov på ca 0,8 g proteiner per kg kroppsvekt, tilsvarende ca 60 g protein hos en person på 70 kg. Gjennomsnittlig inntak i Norge er på 80 g per dag for kvinner og 112 g per dag for menn (ca 18 energi% for begge kjønn). I forbindelse med vektreduksjon og redusert energiinntak kan en større andel av energien komme fra proteiner (opp til 32 energi%), da det ser ut til å gi et like bra vektreduksjonsresultatet sammenlignet med andre kostsammensetninger, uten å gi negative bivirkninger. Se anbefalingen om proteininntak ved nyresykdom i kapittelet Kosthold ved diabetes og nyresykdom.

    Sukker og søtstoff

    I likhet med det som anbefales for befolkningen for øvrig anbefaler vi å begrense inntak av alle typer tilsatt/fritt sukker inklusivt fruktose, til maksimalt ca 10 energi %. Dette tilsvarer for en voksen person ca 50-70 g eller 25-35 sukkerbiter per dag. Sukkerholdig drikke gir ekstra rask blodsukkerstigning samtidig som det ikke synes å gi samme metthetsrespons som mat i fast form. Sukkerholdig drikke bør derfor unngås ved diabetes. Energifrie søtstoff kan brukes som erstatning for fritt/tilsatt sukker i mengder som ikke overstiger akseptabelt daglig inntak (ADI) fastsatt av europeiske helsemyndigheter (efsa.europa.eu). I praksis vil moderat bruk av søtstoff være en mengde som erstatter tilsatt sukker < 10 E%.

    Alkohol

    Alkohol har i seg selv en moderat blodglukosesenkende effekt. Større mengder alkohol kan medføre alvorlig hypoglykemi etter noen timer. For å redusere risiko for alkoholindusert hypoglykemi bør personer som bruker insulin eller perorale antidiabetika som øker insulinproduksjonen, vurdere behovet for å innta karbohydratholdig mat i forbindelse med alkoholinntak og/eller å redusere insulindosen. Ved overvekt, hypertensjon og forhøyede triglyserider er det også viktig at alkoholinntaket begrenses.

    Norske kostråd tilpasset personer med diabetes (kulepunktkostråd i anbefalingen)

    Kunnskapsgrunnlaget for kostrådene til den generelle befolkningen er godt, men naturlig nok er det ikke gjort egne studier på effekten av de norske kostrådene på en diabetes-populasjon. Tilpasningene vi har gjort bygger derfor i hovedsak på klinisk erfaring, og behov for å ta hensyn til inntaket av karbohydratrike matvarer for å ha tilfredsstillende blodsukkerkontroll.

    Personer med diabetes har økt risiko for hjerte- og karsykdom og de fleste personer med diabetes type 2 har dessuten overvekt eller fedme. Kostholdets betydning i forebygging av hjerte- og karsykdom og overvekt er godt ivaretatt i de gjeldende norske kostrådene, da dette er helseproblem som rammer store deler av befolkningen, ikke bare personer med diabetes. Vi ønsker likevel å gjøre en egen vurdering av rådene angående fett i kosten, for å se om det er forskjell på effekt hos personer med og uten diabetes. Dette fordi noen personer med diabetes velger å redusere karbohydratinntaket (pga blodsukker) og kompenserer dette med et økt inntak av fett. Personer med diabetes type 2 har dessuten en karakteristisk blodlipidprofil som kjennetegnes av lav HDL-kolesterol- og høye triglyseridnivå, men ganske normale LDL-kolesterolnivå, og dette kan ha betydning for hvilke kostråd vi skal vektlegge. Som det framgår under "Praktisk", har vi overlatt denne kunnskapsgjennomgangen til en europeisk ekspertgruppe og beholder de norske kostrådene inntil videre.

    Vi har gjort en egen vurdering av effekten av noen av kostrådene hos personer med diabetes. Dette gjelder rådet om belgvekster, fullkornsprodukter, fiber, type fett i kosten (påvirker råd om matoljer, myke/flytende margariner og meieriprodukter), nøtter, rødt kjøtt, fisk, egg, sukker, fruktose og energifrie søtstoff. Mer utfyllende informasjon vedrørende enkelte kostråd finnes under nøkkelinformasjon og beskrivelse av hvert enkelt PICO-spørsmål. Vi har valgt å se spesielt på disse kostrådene enten fordi vi (utfra klinisk erfaring) mente det var disse kostrådene personer med diabetes ønsket veiledning om, eller fordi effekten av kostendringen kunne være forskjellig hos de som har diabetes sammenlignet med de som ikke har diabetes.

    For flere av kostrådene fantes det ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer blant personer med diabetes (f.eks. rødt kjøtt og fisk), og når vi fant slike kunnskapsoppsummeringer, var de oftest av lav kvalitet; hovedsakelig på grunn av at det var små studier med heterogen intervensjon og heterogen populasjon, som igjen ga upresise effektestimat med store konfidensintervall. Effektestimatene (der det fantes) gikk likevel i stor grad i samme retning som de nasjonale matvarebaserte kostrådene; altså de kostrådene hvor man anbefaler et økt inntak, ga overveiende positive effekter på metabolsk kontroll og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, og motsatt ga kostrådene som oppfordrer til begrenset inntak, en negativ effekt på de samme utfallsvariablene.

    Det var kun to RCT-er som så på harde endepunkter. Vi fant heller ikke mange studier som så på livskvalitet, hvorvidt kostendringen var lett å få til i hverdagen, etterlevelse av kostråd og bivirkninger. Dette har vi prøvd å ta høyde for ved å gjøre en vurdering av verdier og preferanser i samarbeid med brukerrepresentanter, og disse vurderingene er oppsummert under "nøkkelinformasjon".

    Anbefalte kostmønstre

    Kostrådene i anbefalingen er forenelig med alle de tre kostmønstrene som er anbefalt, men de tre kostmønstrene vektlegger ulike sider ved kostholdet og andelen av de enkelte matvaregruppene kan være forskjellig.

    Tradisjonell middelhavskost

    I følge en meta-analyse fra 2014 (Huo, R. 2014) kan et kosthold som følger den tradisjonelle middelhavskosten ha gunstige effekter på en rekke metabolske risikofaktorer hos personer med type 2 diabetes, sammenlignet med hvilket som helst annet kosthold, både HbA1c, fastende blodsukker, kroppsvekt, blodlipider og blodtrykk. Total kvalitet på evidensen varierte fra lav (HbA1c), moderat (livvidde, LDL kolesterol, HDL kolesterol, total kolesterol, triglyserider) til høy (vekt, BMI, systolisk og diastolisk blodtrykk).

    Vi har ikke funnet meta-analyser av systematiske oversikter som har sett på andre kritiske eller viktige endepunkter vi er interessert i, men resultatene av PREDIMED-studien, en randomisert klinisk studie hvor halvparten av deltagerne hadde diabetes type 2, viste at middelhavskost reduserte forekomsten av kardiovaskulære hendelser over en 6-årsperiode sammenlignet med en kost med lite olivenolje og nøtter (Estruch R 2013). Da det er andre studier blant personer som ikke har diabetes som viser lignende effekter, mener vi dette også er overførbart til personer med type 1 diabetes.

    Vi konkluderte at den samlede evidens er av moderat til høy kvalitet i meta-analysen, men det er kun positive effekter på alle undersøkte utfall, og lignende positive effekter på kardiovaskulær risiko og risikofaktorer er funnet i epidemiologiske studier og i randomiserte, kontrollerte studier i andre populasjoner. Dette er grunnlaget for å anbefale dette kostmønsteret som et av flere alternativer ved diabetes.

    Moderat karbohydratredusert kost

    Randomiserte kontrollerte studier har vist at et kosthold med redusert karbohydratinnhold kan ha en gunstig effekt på antropometri og metabolske endepunkter, i studier med varighet opp til 3 år, hos personer med diabetes type 2 med overvekt og fedme. Når lav-karbohydrat kostholdet ble sammenlignet med andre kostsammensetninger, er det derimot ingen signifikant forskjell på vekt og kardiovaskulære risikofaktorer.

    Grunnen til at vi anbefaler en moderat karbohydratredusert kost for de som ønsker å følge dette kostmønsteret, og ikke en veldig karbohydratredusert kost, er flere: Jo mer ekstrem reduksjonen i karbohydrater er, jo dårligere blir langtids etterlevelse av kostrådene. Det er også mer utfordrende å få til et balansert og variert kosthold som dekker behov for fiber, vitaminer og mineraler ved en veldig karbohydratredusert kost. Det finnes dessuten mer og bedre dokumentasjon for sikkerhet og effektivitet ved moderat karbohydratredusert kost.

    Kost med lav glykemisk indeks (GI)

    Til tross for begrenset effektstørrelse på metabolsk kontroll, anbefaler vi kost med lav GI som en av flere kostholdsmønster som kan være gunstig ved diabetes, siden risikoen for ugunstige virkninger og økte utgifter er liten, og den potensielle positive helseeffekten sannsynligvis går utover det vi har undersøkt. Det trengs imidlertid opplæring og veiledning til de som ønsker å følge denne anbefalingen.

    Vi har ikke funnet meta-analyser som har vurdert kost med lav glykemisk belastning (GB) mot andre former for kostintervensjon og har derfor ikke gitt noen anbefaling hva gjelder denne typen kosthold.

    • recommendationId: 14026
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:05:11.557
    • updatedDate: 2016-09-14T08:49:13.257
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at alle som behandles med hurtigvirkende insulin, får grundig veiledning om hvordan de kan dosere måltidsinsulin ut fra måltidets innhold og sammensetning, og at slik veiledning gis av helsepersonell med spesialkompetanse på diabetes og ernæring.

    Kostveiledning og oppfølging av diabetes type 1 foregår i utgangspunktet i spesialisthelsetjenesten, men øvrig helsehjelp gis av andre deler av helsetjenesten. Det kan være nyttig for øvrig helsepersonell og ha kjennskap til prinsippene bak diabetesbehandlingen, ikke minst fordi behandling med hurtigvirkende insulin gir en mye større fleksibilitet i hva og hvor mye den som har diabetes kan spise, enn hva som er tilfelle for de som ikke bruker hurtigvirkende insulin til måltidene.

    Å dosere måltidsinsulin utfra karbohydratinnhold i måltidet, populært kalt karbohydratvurdering, er relativt nytt i Norge. Prinsippet går ut på at man estimerer innholdet av karbohydrater i det måltidet man ønsker å spise og doserer måltidsinsulin på bakgrunn av dette. I tillegg tar man høyde for blodsukkernivå før måltidet og ev. fysisk aktivitet før og etter måltid.

    Brosjyre og app for smarttelefoner som kan brukes i estimering av karbohydratinnhold: diabetikersenter.no.

    Veiledningsmateriale for helsepersonell som skal drive veiledning i i karbohydratvurdering (diabetikersenter.no). Bruk av veiledningsmateriale forutsetter at helsepersonell selv har deltatt i opplæringskurs.

    Det finnes også tilsvarende brosjyrer/bøker, nettsteder og apper internasjonalt som kan være nyttig å kjenne til, spesielt om man har en matkultur som skiller seg vesentlig fra den norske.

    Karbohydratvurdering kan også være nyttig kunnskap for andre som bruker hurtigvirkende insulin til måltidene eller for de som ønsker å begrense karbohydratmengden i måltidene, men på grunn av at det mangler systematiske kunnskapsoppsummeringer og vi har begrenset klinisk erfaring, har vi ikke gitt noen anbefaling vedrørende dette.

    Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen bygger først og fremst på en kunnskapsoppsummering vedrørende bruk av karbohydratvurdering (se forklaring under) og gruppens kliniske erfaring med bruk av denne metoden for veiledning av pasienter med diabetes type 1 som behandles med hurtigvirkende insulin. Det finnes også andre tilnærminger for å dosere måltidsinsulin utfra næringsinnhold i måltidet, både mer forenklede modeller der man setter insulin utfra måltidets størrelse, eller mer komplekse modeller, der man også tar i betraktning andre næringsstoffers effekt på blodsukkerregulering i tillegg til karbohydrater. Det viktigste er at den som har diabetes får kvalifisert veiledning og at denne også gjentas etter flere år med sykdom: Livssituasjonen, livsstil og motivasjon kan endre seg mye fra for eksempel ungdom til voksen, og det gjelder å finne en tilnærming som passer den enkelte med diabetes der hun/han er i livet.

    I den systematisk kunnskapsoppsummeringen og meta-analysen fra 2014 (Bell KJ, 2014) fant man 7 studier som sammenlignet opplæring og bruk av karbohydrattelling blant personer med diabetes type 1, med generell kostveiledning uten bruk av karbotelling. Karbohydrattelling ga ikke signifikant bedre effekt på HbA1c når man inkluderte alle studiene (gjennomsnittlig forskjell på HbA1c 0,35%-poeng, -0,75 - 0,06). I fem av studiene som bare inkluderte voksne med diabetes type 1 og som hadde parallell design, så man imidlertid en signifikant større reduksjon i HbA1c på 0,64%-poeng (CI -0,91 til -0,37, p<0,0001).

    Kvalitet på kunnskapsgrunnlaget var moderat med trekk for risiko for systematisk feil pga at ingen av studiene 1) utførte skjult allokering og 2) hadde tilfredsstillende blinding av utfallsmålere. Det bemerkes også at alle studiene hadde en sammenfallende intensivering av insulin-behandling i intervensjonsgruppen og at dette kan ha redusert HbA1c uavhengig av kostråd som ble gitt.

    Sekundære endepunkt som tilfeller av hypoglykemi og livskvalitet, var definert forskjellig og ufullstendig rapportert i orginalstudiene, men seks av sju studier rapporterte en ikke-signifikant reduksjon i hypoglykemiske hendelser i karbohydrattelle-gruppa. Fem studier hadde brukt et validert verktøy for å måle endring i livskvalitet, og alle fant en bedring i livskvalitet i karbohydrattellegruppa, men bare en studie (DAFNE 2002) kunne vise en signifikant bedre effekt av karbohydrattelling sammenlignet med kontrollgruppen.

    En senere artikkel fra samme forskningsgruppe (Bell KJ 2015) oppsummerte kunnskap om effekt av glykemisk indeks (GI) og fett og protein i kosten på akutt postprandial respons hos personer med diabetes type 1. De så også på ulike strategier for å dosere måltidsinsulin til kosthold som varierte med tanke på disse kostfaktorene. De så da at mye fett i kosten kunne gi forsinket hyperglykemi, antagelig pga at fett forsinker magesekkstømningen etter et måltid og bidrar til blodglukoseøkning via glukoneogensen. Sju av studiene så på ulike doseringstrategier for insulin ved måltid som enten inneholdt mye fett og/eller proteiner. Det viste at disse måltidene krevde mer insulin enn måltid med mindre fett og/eller proteiner selv om måltidene hadde identisk innhold av karbohydrater.

    Den siste artikkelen (Bell KJ 2015) er ikke kvalitetsvurdert av forfatterne av disse retningslinjene. Den illustrerer imidlertid at dosering av insulin til måltider er komplekst og at det krever god ernæringsfysiologisk kunnskap både hos veileder og bruker.

    • recommendationId: 14027
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 3
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:14:43.677
    • updatedDate: 2016-09-14T09:01:05.487
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme. Dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret.

    • Måltidsmønsteret må tilpasses den enkeltes dagsrytme.
    • Effekten av et måltid på økning i blodglukose vil i stor grad bestemmes av mengde mat som spises.
    • Et regelmessig måltidsmønster (Øverby NC 2007) med hyppige måltider er gunstig for blodglukosekontrollen, og økt måltidsfrekvens synes å medvirke til gunstig postprandial lipidprofil (Nordic Nutrition Recommendations 2004).
    • Matinntaket kan fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider.
    • Hos noen kan tette måltider forhindre overspising, mens andre opplever at ethvert måltid innebærer risiko for overspising og tap av kontroll over matinntak.

    (Fra nasjonale retningslinjer for diabetes, 2009)

    • recommendationId: 14028
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 4
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:17:57.237
    • updatedDate: 2016-09-14T09:03:03.707
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at personer med diabetes og innvandrerbakgrunn får kostveiledning som er tilpasset pasientens religion, tradisjon og kultur.

    Anbefalingene for kost kan også følges av de ulike innvandrergruppene som finnes i Norge, men det er viktig å tilrettelegge for og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur. Som regel er det kvinnene som har ansvar for mat og matlaging. Enkelte matvarer blir ikke brukt av religiøse grunner (f.eks. svin), og det må man ta hensyn til når kostholdsrådene skal diskuteres med pasienten. Mange innvandrergrupper har en rik tradisjon for å bruke mye og varierte grønnsaker i maten, og dette er det viktig å bygge videre på. Likeså har de ulike innvandrergruppene bred erfaring med bruk av belgfrukter, linser og bønner, noe som er gunstig ved diabetes og kan vektlegges i kostrådgivningen.

    Praktisk råd: Ta utgangspunkt i det kostholdet som pasienten har. Understrek det som er bra og bygg videre på det de har med seg fra sin kultur og tradisjon. Dette forutsetter at helsepersonellet spør pasienten om kultur og tradisjon knyttet til mat og bygger videre på det.

    Informasjon på forskjellige språk om diabetes generelt og levevaner spesielt (diabetesforbundet.no)

    Ramadan er den muslimske fastemåneden hvor man ikke skal spise eller drikke mellom soloppgang og solnedgang. Diabetes er en kronisk sykdom som kvalifiserer til unntak fra fasten, og personer med diabetes som bruker insulin kan av helsemessige grunner ikke faste. Muslimske lærde og helsepersonell er enige om dette. Det er likevel mange som ønsker å gjennomføre ramadan selv om de har diabetes. Det er mulig ved velregulert diabetes type 2, men det krever planlegging og god kunnskap om hvordan man tilpasser kost og medisiner. Det kreves også kunnskap om hvordan man forebygger og håndterer høye og lave blodsukker som følge av endring i levesett.

    Personer med diabetes type 1 bør ikke faste under ramadan, og det bør heller ikke personer med dårlig regulert diabetes, eller personer som har hatt alvorlig hypoglykemi eller syreforgiftning de siste tre månedene. Det samme gjelder personer som er gravide, har hjerte- og kar sykdom, nyresvikt eller personer som utfører hardt fysisk arbeid.

    Se informasjon og råd om ramadan og diabetes på (helsenorge.no) og på Diabetesforbundets nettsider.


    Innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, men det er viktig å tilpasse og tilrettelegge for den enkelte slik at hensyn til religion, kultur og tradisjon ivaretas (Lindström J 2010). InnvaDiab studien viste at en kulturelt tilpasset livsstilsintervensjon blant pakistanske kvinner, stoppet utviklingen av det metabolske syndrom og forebygget utviklingen av diabetes type 2 (Telle-Hjellset V 2013).

    Studier viser at det kan være manglende kunnskap om hva som er sunn mat med tanke på diabetes type 2 (Raberg Kjollesdal MK 2011). De har mye kunnskap om sunn mat, men mange tar i stor grad hensyn til familiens ønsker når de lager mat og velger råvarer (Raberg Kjollesdal MK 2010). Studier viser at kulturell tilrettelegging kan bidra til en gunstig endring av kostholdet (Raberg Kjollesdal MK 2011), også tre år etter at intervensjonen er avsluttet (Helland-Kigen KM 2013).

    • recommendationId: 14029
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 5
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:18:33.903
    • updatedDate: 2016-09-14T09:04:31.873
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om et strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder. Fokus bør være på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon.

    Hvem bør rådes til vektreduksjon?

    Helsepersonell som behandler pasienter med diabetes som har fedme eller overvekt (BMI ? 25,0 kg/m2), bør først aktivt identifisere disse gjennom observasjon, veiing av kroppsvekt, samt måling av høyde og midjeomkrets, og deretter gi råd om vektreduksjon. Er midjemålet høyere eller lik 80 cm (kvinner) eller 94 cm (menn), foreligger også abdominal overvekt som styrker behandlingsindikasjonen. Dersom pasienten er mottagelig og motivert for konkrete råd bør den første samtalen gjennomføres så raskt som mulig.

    Personer med sykelig overvekt (BMI 35 og oppover) har ekstra høy helserisiko og bør identifiseres raskt for å sikre at disse får den oppfølgingen de har krav på. Sykelig overvektig innebærer visse rettigheter hva gjelder henvisning, strukturert oppfølging ved sykehus, intensiv rehabilitering ved ulike enheter eller fedmeoperasjon.

    Råd som helsepersonell kan gi

    1) Informere om betydelig helsegevinst av vektreduksjon.

    Helsearbeideren (lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut med flere) bør først og fremst orientere pasienten om den betydelige helsegevinsten som kan oppnås ved vektreduksjon. Større vekttap gir større helsegevinst, men allerede 3-5 % vektreduksjon kan gi en klinisk nyttig bedring av blodsukker, blodfettstoffer og blodtrykk. Mellom 5-10 % vektreduksjon gir større helsegevinst og anbefales. Pasienter som har BMI ? 35 kg/m2, kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst. En del pasienter ønsker å bli normalvektige, men selv om noen oppnår det, er normalvekt en urealistisk målsetting for de fleste. I samarbeid med pasienten (samvalg; "shared decision") bør helsearbeideren så diskutere seg frem til et meningsfullt og realistisk vektreduksjonsmål som kan nås i løpet av en periode på 3- 6 måneder. Deretter er varig endring av de nye levevanene og vektstabilisering et fornuftig mål som imidlertid krever mye og hardt arbeid.

    2) Intensiv livsstilsbehandling som kan gjennomføres i primærhelsetjenesten

    • Kalorirestriksjon (eks. minus 500-1000 kcal/dag eller totalinntak på 1200-1800 kcal/dag). Redusert energiinntak (karbohydrater og/eller fett) er den mest effektive metoden for å oppnå vekttap. Ulike diettprinsipper (lavfett-, lavkarbo-, høyprotein-, lav glykemisk indeks) har ikke vist forskjellige effekter på varig vekttap (? 2 år).
    • Fysisk aktivitet (eks. rask gange 30 minutter 5 ganger/uke) gir økt mestring, bedre helse og forebygger vektøkning etter vekttap.
    • Atferdsbehandling for å sikre gjennomføring av kalorirestriksjon og aktivitetsnivå. Hyppig oppfølging (ukentlig 3-6 måneder, deretter månedlig) individuelt og/eller i gruppe. Motiverende samtale kan være et godt verktøy for gjennomføringen av adferdsbehandling Råd pasienten til å sette konkrete mål for atferdsendring (eks gå en rask 30 minutters tur hver ukedag fra klokken 17.30 uavhengig av vær, eller konkret erstatning hvis uvær). Selvmonitorering er en viktig del av atferdsbehandlingen. Pasient og helsearbeider bør ha regelmessige samtaler om matinntak, fysisk aktivitet og kroppsvekt. Bruk gjerne andre elementer av atferdsterapi som stimuluskontroll, problemløsning, og forebygging av tilbakefall.

    3) Hva bør fastlegen gjøre av utredning

    • Anamnese: Overvekt har ofte en relativ enkel etiologi, men ved uttalt fedme bør familiær opphopning av overvekt og kardiovaskulære sykdommer kartlegges, og man bør tenke på medikamenter som øker risikoen for overvekt som flere antidiabetika (inkludert insulin), nevroleptika, antidepressiva, glukokortikoider og betablokkere. Kartlegg psykososiale forhold(anamnese) Utred og kartlegg evt. overvektsrelaterte følgesykdommer (vanligste først).
    • Klinisk undersøkelse: Det bør gjøres en målrettet klinisk undersøkelse med tanke på blodtrykk, hypotyreose, fettlever og hudforandringer (eks striae, acanthosis nigricans). Vekt, midjemål og høyde; kalkulering av kroppsmasseindeks (KMI).
    • Diagnostisk utredning: Screen for sjeldne somatiske årsaker til fedme (hypothyreose, hyperkortisolisme), ved klinisk mistanke om hypotyreose eller Cushings syndrom tas TSH og fritt-T4, evt. kortisol i spytt kl. 23.00. Kartlegg andre risikofaktorer (spesielt overvektsrelaterte) for kardiovaskulær sykdom (eks. total kolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider), kreft og obstruktiv søvnapné (OSA) (søvnutredning med spesialundersøkelser; eks. polysomnografi, eller med enklere portable screeningverktøy (eks. Embletta™, ApneaLink™).

    4) Hvor kan fastlegen henvise?

    Hvis pasient og fastlege sammen ikke når målet, kan pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig.

    Kaloriregnskapet

    Vektøkning oppstår når energiinntaket er høyere enn energiforbruket. Motsatt kan vektreduksjon oppnås ved å redusere inntaket av mat/drikke og/eller gjennom økt fysisk aktivitet. En tommelfingerregel sier at 500 kcal redusert daglig kaloriinntak kan gi omtrent 10 kg vekttap i løpet av 12 måneder, mest de første ukene (Hall KD et al.Lancet). Fysisk aktivitet er viktig, men det skal mye til for å oppnå tilvarende resultater (Hjelmesæth J. 2013): Hvileforbrenningen er omtrent 1 kcal per kilo kroppsvekt per time (eks person 100 kg - 100 kcal). Ved meget rask gange kan forbrenningen omtrent 6-dobles (person 100 kg - 600 kcal/time; 500 kcal mer enn i hvile). Dette må gjennomføres hver dag året rundt for å matche en tilsvarende kalorirestriksjon, hvilket forståelig nok er vanskelig. Fysisk aktivitet er sannsynligvis mest viktig i vektstabiliseringsfasen, både av psykologiske årsaker, for å holde på motivasjonen og for å motvirke redusert forbrenning.

    Grad av energiunderskudd er avgjørende for vekttapet. Sammensetningen av kostholdet (andel fett, karbohydrater og proteiner) har derimot vist seg å ha lite å si for vekttapet, så lenge energireduksjonen er den samme (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Det er heller ikke dokumentert at noen spesielle kostmønstere (Middelhavskost, vegetarisk/vegan-kosthold etc) gir større varig vekttap enn andre. Ved vektreduksjon gjelder derfor de samme kostrådene som for øvrig ved diabetes type 2, og sammensetningen av kosten bør tilpasses personlige preferanser, mens inntatt energi må begrenses. Det beste kostholdet for vektreduksjon er det pasienten greier å gjennomføre og etablere som varig vane og som samtidig ivaretar inntak av alle essensielle næringsstoffer.

    Lavkaloridietter, low-calorie diets (LCD; 800-1200 kcal/dag) eller very-low-calorie diets (VLCD; 450-800 kcal/dag) gir raskt vekttap (1-3 kg/uke). De kan brukes i 6-12 uker for raskere initial vektreduksjon og forberedelse til overgang til intensiv livsstilsbehandling. Engelske retningslinjer (NICE 2014, 6.2.13, side 53-95) advarer mot rutinemessig bruk av VLCD. Det anbefales at slik behandling kun tilbys personer som trenger rask vektreduksjon som en del av et helhetlig vektreduksjonsprogram med tett oppfølging (maksimum 12 ukers varighet). Retningslinjene understreker også at man vurderer risikoen for utvikling av spiseforstyrrelser, og at det informeres om mulige bivirkninger relatert til raskt vekttap som gallestein og urinsyregikt. Siden det ikke er dokumentert forskjellige effekter på vektreduksjon av LCD og VLCD (Tsai AG, 2006), mens bivirkningsprofilen synes verre ved sistnevnte, kan det være fornuftig å foreslå LCD ved behov for rask vektreduksjon. Lavkaloridietter markedsføres ofte som ulike pulverprodukter, men kan også selvkomponeres, f.eks. knekkebrødkuren (siv.no).

    Lavkaloridietter kan brukes av personer med diabetes og fedme, men krever god planlegging, inkludert dosereduksjon av blodsukkersenkende medikamenter og samarbeid med kvalifisert helsepersonell. VLCD bør ikke brukes av barn, ungdom, gravide og ammende, eldre (over 65 år), personer med hjertesykdom, cerebrovaskulære sykdommer, gallestein, nyre- eller leversykdommer eller psykiske forstyrrelser. Kliniske erfaringer og enkelte kliniske studier tyder på at vellykket overgang til et kaloriredusert sunt kosthold kan gi god vektstabilisering etter rask initial vektreduksjon på LCD/ VLCD (Tsai AG, 2006)

    Pasienter og helsepersonell bør gjøres kjent med at flere typer blodsukkersenkende medikamenter, spesielt insulin, sulfonylureapreparater og thiazolidinedioner, er assosiert med uønsket vektøkning som også kan vanskeliggjøre frivillig vektreduksjon. Andre preparater er mer vektnøytrale (metformin, DPP-4-hemmere) eller assosiert med moderat vektreduksjon (GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere) (Inzucchi SE 2015).

    Mål for vektreduksjon

    Mål for vektreduksjon er satt til 5-10 %. Det er realistisk å få til med livsstilsintervensjon alene og det er tilstrekkelig for å gi klinisk signifikante effekter på diabetesrelaterte risikofaktorer som HbA1c, blodtrykk og blodlipider. Pasienter som har BMI ? 35 kg/m² kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst. (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults).

    Vektstabilisering må ses på som en kronisk behandling for å forhindre ny vektoppgang etter et initialt vekttap. Blant de viktigste tiltakene for å opprettholde et tilsiktet vekttap er regelmessig fysisk aktivitet (Wadden TA 2011, og Thomas JG, 2014)

    Den som skal følge anbefalingen bør være motivert og klar for et langvarig (livslangt) adferdsendringsprosjekt som krever stor egeninnsats. Se eget kapittel om betydning av motivasjon og hvordan man kan kartlegge grad av motivasjon hos den enkelte (AA1:Lenke til intern side)
    Klinisk erfaring og mindre intervensjonsstudier tilsier at andre typer livsstilsintervensjonsprogram hvor man deler opp intervensjonsperioden i mindre bolker over lenger tid også kan være vellykket.

    Det ser ut til at vektreduksjon bedrer livskvalitet uavhengig om man har diabetes eller ikke. Størst effekt oppnås det første året, men forskjellen mellom personer som har gått ned i vekt og de som ikke har det, opprettholdes også ved senere vektoppgang. Det er enda et argument for at veiledning bør opprettholdes.

    Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne gir mer utfyllende informasjon og praktiske tips om vektreduksjon uavhengig av diabetes.

    Grunnlaget for vår sterke anbefaling finner vi i kunnskapsoppsummeringen fra amerikanske retningslinjer for overvektsbehandling (Obesity Expert Panel, 2013) og Look AHEAD-studien (Look AHEAD Research Group 2013 og 2014, Pi-Sunyer X, 2014 og Rubin RR 2014). Litteraturen (hovedsakelig Look AHEAD) viser overbevisende og varig effekt av intensiv livsstilsintervensjon på vekttap, HbA1c, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk og nyoppstått alvorlig kronisk nyresykdom, sammenliknet med et godt offentlig behandlingsalternativ (Jensen MD et al. 2014, Look AHEAD Research Group 2013 og 2014 og Pi-Sunyer X, 2014).

    Jo større vektreduksjonen er, jo større er effekten på HbA1c, blodlipider og blodtrykk (dose-responseffekt).

    Intensiv livsstilsintervensjon ga også bedre resultater på helserelatert livskvalitet og funksjon, samt færre symptomer på depresjon (Rubin RR, 2014 og Rejeski WJ et al, 2015), bedre kondisjon (Look AHEAD Research Group 2013), mindre inkontinens (Phelan S et al, 2012), (Breyer BN 2014), bedring av obstruktiv søvnapné (Kuna ST et al, 2013) og samfunnsøkonomisk gevinst (kostnadsbesparelse) (Espeland MA 2014,).

    Look AHEAD-studien viste ingen signifikant effekt av intensiv livsstilsintervensjon på nyoppståtte tilfeller (insidens) av kardiovaskulær sykdom og død. Dette kan ha flere mulige forklaringer. For det første var antall kardiovaskulære hendelser lavere enn forventet med fare for redusert statistisk styrke og falskt negative funn. Det primære endepunktet ble endret etter 2 år for å bøte på dette, og man la til hospitalisering for angina pectoris i det kombinerte primære endepunkt. Dernest fikk kontrollgruppen god behandling, flere fikk statinbehandling og LDL-kolesterol sank signifikant mer i kontrollgruppen enn i livsstilsgruppen. I tillegg hadde deltagerne i Look AHEAD-studien god blodsukkerregulering i utgangspunktet (gj.sn. HbA1c 7.3%), og potensialet til forbedring i blodsukkerregulering var dermed begrenset. Forekomsten av alvorlige bivirkninger var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.

    Effekten av vektreduksjon på total dødelighet er usikker, selv om tidligere prospektive observasjonsstudier har vist at tilsiktet vektreduksjon på 9-13 kg var assosiert med 25 % lavere totaldødelighet hos personer med overvekt og type 2-diabetes, sammenlignet med vektstabile kontroller (Williamson DF 2000, Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults, Poobalan AS, 2007 og Gregg EW, 2004). Tiltroen til effektestimatet er lav fordi det i hovedsak er basert på to amerikanske kohortstudier. Vektdata er selvrapportert hvilket betyr en viss risiko for rapporteringsskjevhet, og metode for vektendring ble heller ikke oppgitt. Likevel støtter funnene fra Look-AHEAD og observasjonsstudiene antakelsen om at frivillig vektreduksjon ikke øker dødeligheten hos personer med diabetes type 2 og overvekt. Det er lite trolig at det vil bli gjennomført randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss sikkert svar på om tilsiktet vektreduksjon hos personer med diabetes type 2 kan redusere dødelighet, da slike studier vil være svært krevende og kostbare å gjennomføre.

    Alt i alt mener vi de mange positive effektene av vektreduksjon oppnådd ved livsstilsintervensjon hos denne pasientgruppen, oppveier for usikkerheten om hvorvidt den samme behandlingen vil kunne medføre redusert dødelighet og kardiovaskulær sykelighet. Risikoen for negative bieffekter er dessuten svært liten. Vi har derfor kommet fram til at dette er en sterk anbefaling.

    • recommendationId: 14030
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 6
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:20:42.24
    • updatedDate: 2016-11-10T14:27:53.017
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende medikamenter) ikke har gitt tilfredsstillende effekt, foreslås det vektreduserende kirurgi som et behandlingsalternativ for personer med diabetes type 2 og fedme grad 2-3 (BMI ?35 kg/m²), uavhengig av hvor lenge pasienten har hatt diabetes.

    Vektreduserende kirurgi kan også være aktuelt hos enkelte pasienter med BMI <35 kg/m² etter en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter).

    • Fedme grad 1 = BMI 30,0–34,9 kg/m²
    • Fedme grad 2 = BMI 35,0–39,9 kg/m²
    • Fedme grad 3 = BMI ? 40,0 kg/m²

    Vektreduserende kirurgi bør ikke tilbys ved:

    • aktivt rusproblem
    • alvorlig psykiatrisk sykdom
    • hvis pasienten ikke er i stand til eller ikke vil følge tiltakene som er nødvendige etter inngrepet.

    For øvrig er minimumskravet som før (for de med diabetes type 2, fedme grad 2-3). Pasienten:

    • skal ha gjennomført ett eller flere seriøse livsstilsendringsforsøk av minst 6 måneders varighet uten å ha nådd behandlingsmålet,
    • bør orienteres om mulighetene for tilleggsbehandling med vektreduserende kirurgi.
    • Legen bør orientere pasienten om fordeler og ulemper ved kirurgisk behandling, før pasient og lege sammen bli enige om eventuell henvisning til en tverrfaglig overvektspoliklinikk for vurdering.

    Siden det mangler dokumentasjon på om nytten er større enn kostnaden (effekt versus bivirkninger) bør pasienter med fedme grad 1 og diabetes som vurderer vektreduserende kirurgi utredes grundig av en tverrfaglig sammensatt ekspertgruppe med spesialkompetanse på diabetes og vektreduserende kirurgi (tredjelinjetjeneste/regionalt senter) ( jfr NICE og over). Minimumskravet for at en slik vurdering skal gjøres, er som ellers ved fedme grad 2-3.

    Kunnskapsgrunnlaget for den allerede etablerte behandlingen med vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og BMI 35 og høyere, framkommer i en kunnskapsoppsummering utført av Kunnskapssenteret i 2014. Senere er det kommet flere studier som styrker tilliten vår til effektestimatene som man kom fram til i Kunnskapssenterets rapport (Mingrone G 2015, Courcoulas AP 2015, Ikramuddin S 2015): Det er god dokumentasjon for at vektreduserende kirurgi reduserer vekten i størrelsesorden 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone G 2015). Vektreduksjonen har en positiv effekt på HbA1c, blodlipider og blodtrykk, men det observeres også en bedring i HbA1c før vektreduksjon. I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweght and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.

    Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.

    Mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetesvarighet under 10 år og/eller med fedme grad 1 kan ikke estimeres ut fra de få foreliggende studiene. Prosentuell vektreduksjon er klart større etter vektreduserende kirurgi på kort sikt – også hos denne gruppen, men kunnskapsgrunnlaget kommer fra studier med høy grad av bias, ingen studier har forhåndsstratifisert på fedmegrad (1 - 3) eller diabetesvarighet, og overførbarheten er lav. Tiltroen til effektestimatene er følgelig lav/svært lav. Vi anbefaler derfor at vektreduserende kirurgi ved diabetes type 2 og fedme grad 1 kun bør tilbys unntaksvis, og da etter en grundig utredning og tverrfaglig vurdering i regionalt senter med ekspertise på diabetes og vektreduserende kirurgi.

    Livskvalitet, målt som samleskårer for fysisk helse, kan trolig bedres ved fedmekirurgi på kort sikt, mens resultatene for mental helse og sosial fungering er usikre og til dels sprikende (Kunnskapssenterets rapport 2014; Giske L et al). Fedmekirurgi er ikke dokumentert å være mer effektiv enn ikke-operativ behandling på psykiske symptomer som angst og depresjon på lang sikt. En ny (2015) systematisk oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen JR, 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.

    • recommendationId: 14031
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 7
    • strength: weak
    • targetGroup: Personer med diabetes type 2 og BMI >30 og <35
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:22:36.017
    • updatedDate: 2016-09-14T09:59:49.153
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • Helsepersonell bør kartlegge røykevaner hos alle diabetespasienter som røyker. Kartlegging ved bruk av Minimal intervensjon gjennomføres ved alle egnede konsultasjoner (se Praktisk).
    • Alle som ønsker å slutte å røyke, bør få tilbud om strukturert hjelp til avvenning.
    • Alle som ønsker å slutte å røyke, bør vurderes med tanke på bruk av legemidler til røykeslutt (se Praktisk).

    Se også Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning.

    Korte motiverende samtaler (2-3 minutter, refereres til som Minimal Intervensjon) som fokuserer på røykvaner og røykeslutt har dokumentert effekt. Eksempel på tema i en slik samtale er:

    • røyker du?
    • hva tenker du om det?
    • jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg

    Dersom pasienten ønsker å slutte, bør legen sammen med pasienten vurdere behov for medikamentell støtte til røykeslutt. Det finnes nikotinlegemidler og to ulike reseptbelagte medikamenter, bupropion (Zyban) og vareniklin (Champix). Zyban bør, på grunn av reduksjon av krampeterskelen, benyttes med forsiktighet hos personer som behandles med insulin eller perorale midler som gir risiko for hypoglykemi.

    Alle nikotinlegemidler selges uten resept (til dem over 18 år) og er tilgjengelige både på apotek og i dagligvarehandelen i Norge. Bupropion og vareniklin er reseptpliktige. Alle tre grupper legemidler har dokumentert effekt. Valg av medikament bør skje i samråd med pasienten. Det er ikke refusjonsordninger for noen av disse legemidlene.

    Dersom pasienten ønsker ytterligere oppfølging, kan legen henvise til Helsedirektoratets informasjonssider for røykeslutt: Metoder og hjelpemidler for snus- og røykeslutt. På Helsenorge sin side slutta.no er det oversikt over ulike verktøy for å slutte med røyk eller snus. Det finnes også røykesluttkurs mange steder i landet som pasientene kan delta på, og de fleste kommunale Frisklivssentraler tilbyr snus- og røykesluttkurs og/-eller individuell veiledning i snus- og røykeslutt. Dersom helsepersonell selv ønsker å følge opp pasienten gjennom et røykesluttforsøk er dette beskrevet nærmere i Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning (Helsedirektoratet), anbefaling "Bruk av legemidler til røykeslutt".

    Personer med diabetes røyker minst like mye som andre. I 2006 var andelen av dagligrøykere i Norge 24% (SSB), mens en studie fra allmennpraksis med representativt utvalg av pasienter med diabetes type 2 i tidsrommet 2006-7 viste at 27 % av menn røykte, mens for kvinner var andelen røykere 28 % (Jenssen TG, 2008). For diabetes type 1-pasienter viste tall fra Norsk diabetesregister for voksne i 2010-2011 (John Cooper et al, publisert i Tidsskriftet nr. 21/2013) at det var 19,6 % røykere blant denne pasientgruppen. Dette underbygger at prosentandelen røykere blant diabetespasienter og befolkningen for øvrig er jevnbyrdig, da det for den generelle befolkningen var henholdsvis 19 og 17 % dagligrøykere i 2010 og 2011 (SSB).

    Både de makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjonene ved diabetes forverres av røyking, og ved etablert mikrovaskulær komplikasjon (retinopati, nevropati og nefropati), vil røyking medføre en betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, i tillegg til at de mikrovaskulære komplikasjonene i seg selv (som f.eks. risiko for å utvikle nyresvikt) er betydelig mer alvorlig ved røyking (Orth SR, 2002 og Hallan SI, 2011).

    I en amerikansk prospektiv epidemiologisk multisenterstudie publisert i 2015 (Carter BD, 2015), ble nær en million kvinner og menn over 55 års alder fulgt i 11 år (2000-2011). Studien viste at hele 17 % av overdødeligheten ved tobakksrøyking var forårsaket av en rekke tilstander som ikke tidligere har vært forbundet med røyking. Dette gjaldt bl.a. nyresvikt (relativ risiko 2,0; 95 % KI1,7 – 2,3), tarmiskemi (6,0; 95 % KI 4,5 – 8,1), hypertensiv hjertesykdom (2,4; 95 % KI 1,9 – 3,0) og en rekke ulike luftveissykdommer. I tillegg var det en antydning til sammenheng mellom røyking og prostatakreft og brystkreft. Blant tidligere røykere sank den relative risikoen for hver av disse sykdommene med antall år etter røykeslutt.

    Mange leger kvier seg for å ta opp røyking av frykt for å ødelegge et godt lege/pasientforhold. Norske allmennleger oppgir at de viktigste hindringene for å ta opp røyking med pasientene er tidsbruk. Ca. 1/3 av pasientene som ikke har røykerelaterte symptomer blir spurt om røykevaner (Gallefoss F, 2002). Dette er uheldig fordi det å ikke ta opp røyking som tema i en konsultasjon signaliserer at det ikke er viktig for pasientens helse. Siden røyking øker risiko for hjerte- og karsykdom betydelig, er det særdeles viktig at personer med diabetes som røyker får god hjelp til å slutte. Intervensjon i form av veiledning og medikamenter har dokumentert effekt. Effekten er best når begge kombineres.

    Veiledning og legemidler er begge viktige deler av intervensjonen røykeavvenning. Det er viktig for effekten at legemidlene blir brukt riktig. Pasientene behøver derfor råd og informasjon om riktig legemiddelbruk.

    Røykeavvenning kan gi abstinensplager som delvis overlapper med rapporterte bivirkninger fra de reseptpliktige legemidlene til røykeavvenning. For mer detaljer om bivirkninger, forsiktighetsregler og kontraindikasjoner henvises til Statens legemiddelverks preparatomtaler som kan finnes på legemiddelverket.no eller til tekst i Felleskatalogen.

    Bupropion og vareniklin er trolig ikke forbundet med risiko for avhengighet. Studier viser at 6-9 % av brukere av nikotintyggegummi fortsatt er brukere etter 0,5-1 år. Dette er ikke sett på som uheldig siden det å slutte med nikotintyggegummi kan føre til tilbakefall til røyking. Det er ikke vist at bruk av nikotintyggegummi over lengre tid har uheldige konsekvenser (Hajek P, 2007 og Shiffman S, 2003).

    Flere studier har viste at både vareniklin og bupropion er trygt å bruke hos pasienter med hjerte- og karsykdom og det er ikke vitenskapelig grunnlag for at pasienter med hjerte- og karsykdom eller diabetes ikke skal kunne bruke nikotinlegemidler ved røykeavvenning.
    (Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning).

    Anbefalingen om at pasienter med diabetes bør få råd til å endre røykevaner (slutte å røyke) er en sterk anbefaling, til tross for at vi ikke viser til annet kunnskapsgrunnlag enn den spesielle risiko forbundet med utvikling av nyre-senkomplikasjoner hos pasienter med diabetes som røyker. Risiko for andre uheldige utfall, som f.eks. en betydelig økt risiko for kreft og kardiovaskulær sykdom og død, er godt beskrevet i en rekke store epidemiologiske (prospektive kohort) studier som er blitt gjort i løpet av de siste 40-50 årene (deriblant British Doctors' Study, fra 1951 to 2001, som en av de største), men på grunn av overveiende bevisbyrde for sigarettrøykings helseskadelig virkning, blir det ikke lenger gjennomført noen flere slike observasjonsstudier, og det synes irrelevant for arbeidsgruppene å legge til grunn dette brede kunnskapsgrunnlaget for risiko forbundet med røyking - både med etablert diabetessykdom og uten.

    • recommendationId: 14032
    • sectionId: 2680
    • sortOrder: 8
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:27:28.353
    • updatedDate: 2016-12-19T08:25:02.847
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 2680
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:18:08.627
    • updatedDate: 2016-09-13T18:47:23.623
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 3
    • Alle pasienter med diabetes bør undersøkes årlig med 10-g monofilament for å identifisere diabetisk polynevropati og for å identifisere personer med moderat eller økt risiko for utvikling av fotsår (se Praktisk).
    • For å vurdere risiko for utvikling av fotsår anbefales i tillegg
      • palpering av fotpulser
      • vurdering av feilstilling og hard hud
      • å skaffe informasjon om tidligere fotsår eller amputasjon, enten ved å spørre pasienten, eller på annen måte

    Last ned informasjonsskriv: Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår (Utskriftsvennlig PDF)

    Brosjyrer: Informasjon og råd om diabetes – fotpleie og sårbehandling

    Tilleggsundersøkelser for nevropati

    Ved usikkerhet om funn av monofilamentundersøkelse bør det også utføres testing av vibrasjonsfølsomhet med stemmegaffel.

    Vibrasjonsfølsomhetstesting

    Det brukes en 128-Hz stemmegaffel som settes på den benete delen av stortåens ytterste ledd. Studier er ikke gjort med 256-Hz stemmegaffel som mange bruker. Det antas at 256-Hz stemmegaffel er adekvat. Spør pasienten om han kjenner vibrasjon med svarmulighet: "ja" eller "nei". Fire ganger på hver stortå. Totalt 8 stimuli.

    • Pasienten kjenner 0-3 av 8 stimuli: tyder sterkt på nevropati
    • Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig nevropati (må undersøkes videre)
    • Pasienten kjenner 7-8 av 8 stimuli: nevropati er usannsynlig

    For en mer presis diagnostisering bør følgende algoritme benyttes:

    Diagnosen "Diabetisk polynevropati" stilles ut i fra (Tesfaye S, 2010):

    • Symptomer: nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerte som starter i tær, deretter føtter og legger.
    • Undersøkelse: Monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks

    Vurdering av symptomer og undersøkelse (Tesfaye S, 2010):

    • Mulig diabetisk polynevropati: Ett symptom eller en nedsatt undersøkelse (f.eks. monofilament 6/8)
    • Sannsynlig diabetisk polynevropati: Ett symptom og en nedsatt undersøkelse.
    • Bekreftet diabetisk polynevropati: Abnormal nevrografiundersøkelse og ett symptom eller nedsatt monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks.

    Nevrografi behøves bare ved tvil om diagnosen. "Sannsynlig diabetisk nevropati" er et godt nok diagnostikum på diabetespoliklinikker og i primærhelsetjeneseten.

    Obs! Smertefull nevropati eller autonom nevropati fanges ikke nødvendigvis opp av definisjonen selv om de fleste med smerter og autonom nevropati også har typisk diabetisk polynevropati

    Ikke sjeldne eksklusjonsdiagnoser er: Skiveprolaps (obs midtstilte), og nevropatier forårsaket av blant annet alkohol, vitamin B12-mangel og medikamenter

    Det anbefales årlig undersøkelse for nevropati hos personer med diabetes. Ved type 2 fra diagnosetidspunkt, ved type 1 fra og med fem års varighet.

    Pasienter med nevropati bør bruke trykkavlastende fottøy pga økt risiko for utvikling av fotsår. Pasienten bør få utdelt brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifiserinf for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy.

    Nevropatiscreening bør innarbeides i rutiner for årskontroll. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesjournal.

    Henvisning til nevrografi eller nevrolog: Ved usikkerhet om diagnosen dvs. ingen sammenheng med diabetesvarighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c. Eller ved assymetri, generell arefleksi eller mistanke om carpal tunnel syndrom.

    Tilleggsundersøkelse for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår

    • Pulsundersøkelse: Palper over art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior. Bruk ev. Doppler dersom puls ikke palperes. Et Dopplersignal med lav og/eller forlenget signal (amplitude) indikerer nedsatt sirkulasjon. Ved manglende puls og/eller Doppler-signal i en arterie bør pasienten henvises for karkirurgisk vurdering. Ankel/armindeks kan være falsk negativ på grunn av mediasklerose i leggarterier.
    • Føttene undersøkes for sår, hard hud (hyperkeratose, kallus) særlig på trykkpunkter, feilstilling; særlig hammertær
    • Vi anbefaler årlig fotundersøkelse for personer med diabetes type 2 fra diagnosetidspunkt og for de med diabetes type 1 fra og med fem års sykdomsvarighet
    • Tidligere fotsår eller amputasjon er tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Disse bør få undersøkt føtter ved hver konsultasjon
    • Fotundersøkelse innarbeides i rutiner for årskontroll og andre rutinekontroller for personer med moderat eller høy risiko for fotsår. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesskjema.
    • Personer med diabetes bør få utdelt brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifisering for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy, Fotstell under ferie.

    I en helhetlig risikovurdering av fotsår er det viktig å vurdere andre faktorer er assosiert med fotsår: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom (Crawford F, 2015, Monteneiro-Soares M, 2012).

    Risikostratifisering: Vi anbefaler bruk av "Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN" sin risikostratifisering som er i ferd med å bli inkorporert i NOKLUS Diabetes (Monteiro-Soares M, 2012, Leese GP, 2011, 2006).

    Ut i fra sårhistorie, fotpulser, monofilament og feilstilling deles pasientene årlig inn i å ha:

    • Lav risiko for fotsår (minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet)
    • Moderat risiko for fotsår (ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot).
    • Høy risiko for fotsår (tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser på en fot og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).

    Det bør være en lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy. Pasienter med høy risiko skal få undersøkt føtter ved hver diabeteskontroll. De med moderat og høy risiko anbefales å gå regelmessig til fotterapeut.

    Det er viktig å identifisere nevropati hos pasienter med diabetes fordi risiko for fall og fotsår er høy i denne gruppen og en ikke-diabetisk nevropati (som skiveprolaps, alkohol, vitamin B12 mangel, medikamenter, nyresvikt) kan behandles, smerter kan behandles og følelsesløse føtter kan identifiseres og sårforebygging iverksettes (Tesfaye S, 2010).

    Monofilamenttest er tilstrekkelig for å undersøke pasienter for nevropati. Testen er enkel, rask billig og er ikke plagsom for pasienten (Crawford F, 2015). Vibrasjonsfølsomhet og symptomer er viktige i en videre diagnostiserering.

    Diabetisk nevropati er en eksklusjonsdiagnose. De vanligste er diabetisk polynevopati og autonom nevropati (gastroparese, postural hypotensjon, urinblærekomplikasjiner, erektil dysfunksjon). Autonom nevropati er vanskelig å diagnostisere, og er en spesialistoppgave.

    Bruk av en 10-g monofilament og palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår.

    Kvaliteten på artikkelen bak evidensprofilen er i utgangspunktet lav, da dette er en observasjonsstudie. Vi har valgt å oppgradere kvaliteten fordi vi har stor tiltro til effektestimatene fra studien som ligger til grunn for anbefalingen. Anbefalingen er heller ikke kostbar og vurderes til ikke å ha bivirkninger.

    • recommendationId: 14018
    • sectionId: 2681
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:52:05.183
    • updatedDate: 2016-12-02T09:55:40.93
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: monica.sorensen

    Det foreslås at pasienter med moderat og høy risiko for diabetisk fotsår får opplæring i daglig undersøkelse av føttene

    Opplæring og undersøkelse

    Hos eldre og de med nedsatt bevegelighet eller nedsatt syn anbefales det at de får assistanse av andre til fotundersøkelse, for eksempel familie, venner, fotterapeut, hjemmesykepleier etc. Vi foreslår at pasienter med moderat og høy risiko for å utvikle fotsår går jevnlig til lege, sykepleier eller til autorisert fotterapeut med kompetanse på diabetesføtter. Vi foreslår at pasienter får utlevert informasjonsmateriell om egenomsorg og forebygging av fotsår (se lenker til brosjyrer om lav, moderat og høy risiko for fotsår).

    For pasienter med moderat og høy risiko for fotsår innebærer forebyggende fotbehandling regelmessig/daglig undersøkelse av føttene for observasjon av:

    • sprekker i huden
    • tørr hud, kallus
    • sår
    • deformiteter
    • områder som kan være utsatt for trykk, endring i farge
    • fotsopp
    • sko og fotsenger

    Definisjoner

    • Lav risiko: minst en puls pr fot, og normal Monofilament u.s., og ingen fotdeformitet
    • Moderat risiko: ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot) eller fotdeformitet.
    • Høy risiko: tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).

    Undervisning om den diabetiske fot gjøres for at pasienten i best mulig grad skal passe på føttene selv for å forebygge fotsår. I tillegg skal pasienten bli istand til å identifisere evt. deformiteter, hudsprekker, sår etc. slik at behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes så raskt som mulig.

    Personer med diabetiske fotsår og, eller amputerte, er en pasientgruppe som er alvorlig syke. Risikoen for utvikling av sår er sammensatt av flere risikofaktorer, og for den enkelte pasient er det mange faktorer å ta hensyn til. Undersøkelse av føttene bør gjøres daglig resten av livet. Depressive symptomer er assosiert med nedsatt tilheling og tilbakevendende fotsår, slik at det er ekstra viktig å motivere og oppmuntre denne sårbare gruppen til å prioritere egenomsorg (Iversen 2014).

    Det foreligger ikke vitenskapelig evidens for at strukturert opplæring for forebygging av fotsår har effekt på gruppenivå (Lincoln NB, 2008). Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg. Opplæring generelt er selvsagt viktig, men det vi har vurdert med base i kunnskapsgrunnlaget er om strukturert opplæring gir gevinst på utfallene fotsår og amputasjon.

    • recommendationId: 14019
    • sectionId: 2681
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:59:20.243
    • updatedDate: 2016-09-14T11:42:14.82
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at pasienter med moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår får individuelt tilpassede fotsenger - eller sko i tilfeller der terapeutiske fotsenger ikke er tilstrekkelig

    • Pasientene må stratifiseres inn i risikogrupper for fotsår (lav, moderat, høy risiko, eksisterende fotsår) for eksempel ved bruk av "SIGN"-systemet . Se egen anbefaling.
    • Pasienter med nevropati har moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår og må bli informert om sine rettigheter til dekning av fotsenger
    • En spesialist i indremedisin, ortopedi, nevrologi eller fysikalsk medisin må fylle ut rekvisisjon til slike fotsenger
    • Pasientene og behandlere må informeres om at trykkavlastende fottøy ikke nødvendigvis vil passe perfekt etter første tilpasning. Noen ganger kreves det flere tilpasninger i starten for å oppnå perfekt fasong
    • Prefabrikerte terapeutiske sko er ikke en erstatning for spesialsydde ortopediske sko som er nødvendig ved uttalte deformiteter.
    • Tradisjonelle vernesko er ikke trykkavlastende og må lages eller tilpasses av ortopeditekniker
    • Trykkavlastning av fotsår er en spesialistoppgave

    Fotsengene vil slites ut etter hvert og en forventer at fotsenger må fornyes to ganger årlig ved vanlig bruk.

    Trykkavlastende såler

    Kvaliteten av de fleste studiene som undersøker effekten av fotsenger hos pasienter med diabetes er for det meste av svak kvalitet eller studiene har få deltakere. Noen av studiene bruker spesielle fotsenger som ikke er tilgjengelig overalt eller til og med er spesial laget for akkurat den ene studien.

    Studien som vi fant mest representativ (Ulbrecht JS,2014) viste en over tre ganger øket risiko for fotsår i kontrollgruppen vs. de som fikk trykkavlastende såler. Studien inkluderer kun pasienter som allerede har hatt sår tidligere (altså ikke nødvendigvis en gruppe som er representativ for alle personer med diabetes med moderat til høy risiko for å utvikle sår. Vi kan derfor bare komme med en svak anbefaling for bruk av individuell tilpassete fotsenger for personer med diabetes med moderat til høy risiko for utvikling av fotsår.

    Trykkavlastende sko

    Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelig overalt eller spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i hvilke materialer som er brukt i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler.

    Den eneste RCTen med et høyt antall inkluderte pasienter og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell på utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde tidligere fotsår og representerte dermed en høyrisiko gruppe. Når vi allikevel svakt anbefaler bruk skyldes det klinisk inntrykk av effekt.

    • recommendationId: 14020
    • sectionId: 2681
    • sortOrder: 2
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T09:01:26.673
    • updatedDate: 2016-09-13T18:40:57.68
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland

    En pasient med diabetes bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten dersom:

    • pasienten har sår med infeksjon, eller sår kombinert med iskemi eller nevropati
    • pasienten har hatt fotsår tidligere og har fått sår på nytt

    Pasienter med diabetes, men uten disse risikofaktorene bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom de har hatt sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker.

    Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.

    Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.

    Henvisningsrutine

    Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget):

    • Mistanke om infeksjon
    • Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)
    • Stort eller dypt sår
    • Tidligere amputasjon eller fotsår
    • Betydelig komorbiditet
    • Nevropati
    • Fotdeformiteter

    Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten:

    • Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte).
    • Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.

    Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering.

    Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes.

    Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten.

    Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår.

    Infeksjon mistenkes når:

    • Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
    • Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
    • Forverring av glykemisk kontroll.
    • Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.

    For spesialisthelsetjenesten

    Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen.

  • Som et minimum bør teamet bestå av en kirurg (ortoped eller karkirurg), en indremedisiner (helst endokrinolog, der det finnes) og en sårsykepleier som sammen vurderer fotsårpasientene. Andre medlemmer i et fot-team kan med fordel være diabetessykepleier, ortopediingeniør, fotterapeut, ortoped/karkirurg.
  • Bruk av strukturerte sårklassifikasjonssystemer som SINBAD (Ince P, 2008) er lett å forstå, lett å bruke, godt validert og anbefales brukt i multidisiplinære fotsårteam.
  • Det må være tydelig for henviser hvem som skal kontaktes ved hvert HF.

  • Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:

    • Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter
    • Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".
    • Re-etabler god blodsirkulasjon
    • Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)
    • Oppnå blodsukkermål
    • Røykestopp
    • Vurder lipidsenkende behandling

    Livstidsprevalensen for fotsår er 15-25%. Ca 85 % av (ikke-traumatiske) amputasjoner hos diabetespasienter kommer som en følge av forutgående fotsår. I 2014 var det 413 amputasjoner hos personer med diabetes i Norge. Diabetiske fotsår er et komplekst og alvorlig problem som krever omfattende og koordinert behandling fra forskjellige faggrupper. Istedenfor konsultativ bistand, kan organisering i et team sikre bedre kommunikasjon, mindre forsinkelser og en mer strømlinjeformet og effektiv behandling. Behandlingen kan skje poliklinisk eller ved innleggelser avhengig av alvorlighetsgrad. Mange studier har vist stor effekt av strukturerte organiserte team bak fotsårbehandlingen, men disse studiene er alle av dårlig kvalitet. Til tross for at studiene er av dårlig kvalitet har de konsistent vist minsket frekvens av kritiske utfall som mortalitet og amputasjoner i land som er sammenlignbare med norske forhold.

    Alvorlighetsgraden til diabetiske fotsår kan være vanskelig å vurdere. Flere studier antyder en assosiasjon mellom varighet av såret ved henvisning og det kliniske resultatet (Margolis DJ, 2002 og Ince P, 2007). Forsinkelser i henvisinger kan således være en risikofaktor for amputasjon (Jeffcoat WJ, 2004). Tidlig behandling i kompetent fotteam kan bedre prognosen betraktelig. Vi anbefaler derfor en lav terskel for å henvise/konferere med spesialisthelsetjenesten om nyoppdagede diabetiske fotsår.

    • recommendationId: 14021
    • sectionId: 2681
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T09:04:03.017
    • updatedDate: 2016-09-13T18:41:13.77
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland
    • Amitriptyline (trisyklisk antidepressivum, TCA) vurderes som førstevalg ved behandling av smertefull diabetisk nevropati.
    • Ved kontraindikasjoner eller bivirkninger av amitriptylin kan duloksetin (selektiv noradrenalinreopptakshemmer, SNRI) forsøkes.
    • Ved manglende effekt av amitriptylin og/eller duloksetin eller bivirkning av disse, vurderes (tillegg av) gabapentin, eventuelt pregabalin. Gabapentin og pregabalin bør ikke kombineres.
    • Ved kombinasjon av legemidler bør det vurderes å redusere dosene på grunn av fare for bivirkninger
    Evidensen for å kombinere disse legemidlene er inkonklusiv (Finnerup N, 2015). Dersom smertelindring ikke oppnås ved kombinasjon av to legemidler, bør man vurdere å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet foreslår å forsøke amitriptylin før duloksetin, så lenge det ikke er noen kontraindikasjoner mot dette legemiddelet. Ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger kan duloksetin monoterapi forsøkes før eventuell kombinasjonsbehandling.
    • Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi
    • Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (N06AX21) (SNRI) monoterapi
    • Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12)
    • Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.

    Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

    Amitriptylin

    • Det anbefales å starte med en lav dose amytriptylin f.eks 10 mg, og deretter øke denne etter behov for eksempel med 10 mg hver 3. dag og til smertelindring eller opp til høyeste tolerable dose oftest rundt 50 mg.
    • Kveldsdosering en til to timer før leggetid er mest praktisk, da dette kan gi en gunstig effekt på søvn, og mindre tretthet på formiddag.
    • Kontraindikasjoner er: Ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme. Amitriptylin må brukes med forsiktighet hos eldre (pga kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall). Lavere doser og forsiktigere opptrapping anbefales derfor.

    Duloksetin

    • Kontraindikasjoner: Ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens.
    • Hyppigste bivirkningene, ca 15 % opplever bivirkninger: tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse.
    • Det er anbefalt å starte rett på vedlikeholdsdosen – 60 mg. Hos et fåtall, særlig deprimerte, kan den høyeste dosen (120 mg) forsøkes.

    Gabapentin

    Gabapentin titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2-3 ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Pasienten bør følges opp regelmessig under opptitreringen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av gabapentin bør unngås, da dette kan utløse epileptisk anfall. Ved tidlige tegn til overfølsomhet, slik som feber, utslett og hovne lymfeknuter bør medikamentet seponeres, da utvikling av Stevens-Johnson og DRESS syndrom er beskrevet.

    Pregabalin

    Pregabalin (N03AX16) titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2 (eventuelt 3) ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av pregabalin bør unngås, da det er beskrevet hjerneødem og encefalopati (Javed S et al). Hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet, inkludert angioødem. Kongestiv hjertesvikt er observert hos eldre pasienter med smertefull nevropati som har fått pregabalin, og medikamentet bør derfor brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen. Langtidsbruk er også assosiert med vektøkning hos enkelte pasienter. Justering av blodsukkersenkende behandling kan bli nødvendig. God informasjon i forkant, og kost- og livsstilstiltak kan muligens redusere risiko for slik vektøkning. Pregabalin bør gis med forsiktighet i kombinasjon med opiater, da det er en additiv øket risiko for forstoppelse og ileus.

    Pregabalin er tilknyttet risiko for skadelig bruk. Særlig forsiktighet må utvises ved bruk hos personer med kjent avhengighetsproblematikk, eller dersom det fremkommer symptomer som kan tyde på misbruk.


    Venlafaksin: Det finnes lite evidens som støtter bruk av venlafaksin mot nevropatiske smerter som vist i en Cochranestudie (Gallagher HC, 2015). Gruppen har derfor ikke foretatt en vurdering av dette medikamentet.

    Det er ikke stor forskjell i effekt mellom de ulike legemidlene, men det er en del forskjell i pris, anvendbarhet og bivirkninger. Vurderinger av dette ligger til grunn for anbefalingen.

    Amitriptylin

    Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke amitriptylin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt er av lav kvalitet, men til gjengjeld foreligger det en utstrakt klinisk erfaring med bruk av legemiddelet gjennom mange år. Det foreligger ingen evidens på manglende effekt av amitriptylin, og heller ikke evidens som tyder på at amitriptylin har sterkere eller svakere effekt enn SNRI eller antikonvulsiva. Før oppstart er det viktig å være klar over de viktigste bivirkningene og kontraindikasjonene.

    Duloksetin

    Gruppen ender med en moderat til sterk anbefaling for å bruke SNRI (duloksetin) 60 mg til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er av moderat kvalitet. Det finnes også en svak evidens for at SNRI er mer potent enn antikonvulsiva. Gruppen ser det som positivt at det også finnes studier som viser effekt på livskvalitet. Det er sjelden grunn til å bruke maksdosen, 120 mg. Ca 15 % av pasientene opplever bivirkninger grunnet SNRI, noe som er lavere enn for TCA, men vi mangler langtidserfaring med SNRI. Før oppstart er det viktig å være klar over kontraindikasjonene (ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens).

    Gabapentin

    Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke gabapentin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen mtp effekt er av moderat kvalitet, men det trekker ned at behandlingen er dyr og krever omfattende dosetitrering. Det foreligger ingen evidens for sterkere eller svakere effekt enn TCA, men mulig dårligere enn SNRI. Forholdet mellom effekt og bivirkninger er likevel i en meta-analyse anslått å være gunstigere enn andre aktuelle legemidler. Flertallet av pasientene opplevde minst én bivirkning, og det er viktig å være klar over bivirkningsprofilen før oppstart.

    Pregabalin

    Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke pregabalin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er god, men den høyeste dosen må ofte benyttes for effekt. Bivirkninger er hyppige, og det er i tillegg angitt et visst potensial for avhengighet. Det er vist i en meta-analyse at pregabalin har en mindre potent smertestillende effekt enn SNRI, men her er evidensen svak. I høyeste dose er legemiddelet det klart dyreste alternativet.

    Se også Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter

    • recommendationId: 14023
    • sectionId: 2681
    • sortOrder: 4
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T09:07:36.56
    • updatedDate: 2016-09-26T08:06:59.923
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge
    • sectionId: 2681
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:19:12.387
    • updatedDate: 2016-09-13T18:40:23.023
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 6

    Det frarådes profylaktisk bruk av acetylsalisylsyre (ASA) til pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom

    En del pasienter med diabetes vil allerede stå på ASA-behandling som primærforebyggende behandling. Det er viktig å drøfte med disse pasientene at nyere data viser at ASA som primærprofylakse har liten eller ingen gevinst hos pasienter med diabetes med lav risiko for hjerte og karsykdom, og at mulig gevinst av behandling sannsynligvis oppveies av økt risiko for blødning.

    Hos enkelte pasienter med spesielt høy risiko for hjerte- og karsykdom (nærslekt med debut av kardiovaskulær sykdom i ung alder, utilstrekkelig kontroll av andre risikofaktorer og/eller manglende toleranse for andre forebyggende tiltak som f.eks. statinbehandling) og antatt liten risiko for blødninger (ikke kjent ulcussykdom eller tidligere intrakraniell blødning, alder < 70 år og fravær av ukontrollert hypertensjon og blodsykdommer med forlenget blødningstid eller trombocytopeni) kan fordelene med behandling imidlertid være noe større enn ulempene. Det må likevel understrekes at vi mangler sikre metoder for å selektere slike pasienter hvor nytten overstiger ulempene.

    Bruk av acetylsalisylsyre (ASA) for primærforebygging av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med diabetes er omdiskutert siden nyere data viser liten eller ingen netto gevinst hos pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom.

    For å anbefale primærforebyggende medikamentell behandling hos antatt friske personer, må fordelene være klart større enn ulempene. Arbeidsgruppens konklusjon, ut fra nåværende kunnskap, er at gevinsten i form av en ikke-signifikant trend til mindre kardiovaskulære hendelser ikke er større en tilsvarende økning i blødningsrisiko. Det anbefales derfor ikke primærforebyggende behandling med ASA.

    • recommendationId: 14008
    • sectionId: 2682
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:18:17.163
    • updatedDate: 2016-09-14T11:30:09.84
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det anbefales at pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (definert som påvist koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose), får forebyggende behandling med acetylsalisylsyre (ASA) 75mg daglig.

    For pasienter som ikke tåler behandling med acetylsalisylsyre, anbefales ADP-reseptorhemmere (75mg klopidogrel daglig) som alternativ.

    • Vurder blødningsrisikoen ved bruk av acetylsalisylsye (B01AC06) (ASA) eller klopidogrel (B01AC04) (ADP-reseptorhemmere). Risikoen er høyere hos pasienter med kjent ulcussykdom og hos pasienter > 70 år. Aktiv ulcussykdom, tidligere intrakraniell blødning og blodsykdommer med forlenget blødningstid eller trombocytopeni er kontraindikasjoner til bruk av ASA.
    • ASA bør tas utenom måltid, men med rikelig drikke. Klopidogrel (ADP- reseptorhemmere) kan tas uavhengig av matinntak.

    Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og karsykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundær forebygging er derfor viktig hos pasienter med diabetes. Den første oversikten fra Antiplatelet Trialists' Collaboration (Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994) fant at acetylsalisyre (ASA) behandling reduserte forekomst av ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag og vaskulær død med cirka en fjerdedel, og behandlingen var like effektiv om pasienter hadde diabetes eller ikke. Senere metaanalyser på den generelle befolkningen (Antiplatelets Trialists' Collaboration 2002 og Vandvik PO, 2012) har bekreftet funnene fra den første oversikten og forfatterne vurderte at gevinsten med reduksjon i alvorlige vaskulære hendelser er større enn ulempen med en økning i alvorlige blødninger. Arbeidsgruppen mener at funnene fra senere metaanalyser er overførbar til pasienter med diabetes som har kjent hjerte- og karsykdom.

    Gjennomsnittlig daglig dose med ASA i kliniske forsøk har variert fra 50 til 650 mg. Det har vært spekulert i om lav dose ASA kan gi ufullstendig platehemming hos pasienter med diabetes pga. "ASA-resistens" (Rocca, 2012). Ingen studier har imidlertid undersøkt hvordan ulike doser og doseringsintervall av ASA påvirker den platehemmende effekten hos pasienter med diabetes.

    Arbeidsgruppen anser fordelene med ASA behandling som klart større enn ulempene hos pasienter med diabetes med kjent hjerte- og karsykdom. Det er grunn til å tro at det er fornuftig å bruke lavest mulig dose ASA for å redusere faren for bivirkninger, og anbefaler derfor samme dose og doseringsintervall (75 mg daglig) til pasienter med og uten diabetes.

    Det er begrensede kunnskaper om virkningen av ADP-reseptorhemmere hos pasienter med diabetes. De fleste studiene har ikke data på pasienter med diabetes separat. Derfor er anbefalingen om bruk av ADP-reseptorhemmere for forebygging av hjerte- og karsykdom (som alternativ hos pasienter som ikke tåler ASA) basert på studier som inkluderer pasienter både med og uten diabetes.


    • recommendationId: 14009
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:20:54.597
    • updatedDate: 2016-09-26T08:07:55.163
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk over 140/90 mm Hg behandles med blodtrykkssenkende legemidler.

    Foreslått behandlingsmål er blodtrykk under 135/85 (konsensus).

    Hvor lavt behandlingsmålet for blodtrykket bør være, er mer vanskelig å begrunne vitenskapelig. Følgende faktorer vil spille en rolle for valg av behandlingsintensitet:

    • alder
    • tilstedeværelse av retinopati og/eller nefropati
    • risiko for framtidige hjerneslag
    • behandlingskompleksitet
    • bivirkninger
    • pasientpreferanser

    Det generelle behandlingsmålet er 135/85 mmHg som gjelder for de fleste pasienter. Lavere behandlingsmål (130/80) bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag. Høyere behandlingsmål (150/85) er hensiktsmessig for eldre pasienter (over 80 år), pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger (ev. bør man forsøke bytte av legemiddel).

    Valg av blodtrykksenkende legemiddel

    En nyere metaanalyse (Emdin, 2015) konkluderer med at valg av type blodtrykkssenkende legemiddel hos pasienter med diabetes type 2 har liten betydning for effekten på de fleste kardiovaskulære endepunkter. Unntaket er hjertesvikt der diuretika og A2-reseptorblokker er bedre og kalsiumblokker verre enn annen behandling. I samme metaanalysen (Emdin, 2015) var det noe evidens for at kalsiumblokker var assosiert med lavere, og betablokkere høyere risiko for hjerneslag.

    Det er også etniske forskjeller i respons på blodtrykkssenkende medikasjon. Pasienter med afrikansk etnisk opprinnelse har høy forekomst av lav renin hypertensjon, og lav respons på hemming av renin-angiotensinsystemet. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har anbefalt (NICE CG66, oppdatert juli 2014) at pasienter med diabetes og afrikansk opprinnelse ikke bør tilbys monoterapi med ACE-hemmer, men en kombinasjon av ACE hemmer og kalsiumblokker eller ACE hemmer og tiazid. Betablokker bør unngås. Hos alle andre etniske grupperinger anbefaler NICE at en bør tilby monoterapi med ACE-hemmer, og først legge til en kalsiumblokker eller tiazid dersom behandlingsmål ikke nåes.

    I praksis vil valg av blodtrykkssenkende legemiddel hos pasient med diabetes ofte bli styrt av tilleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.

    Tabellen oppsummerer viktige tilleggsindikasjoner og noen kontraindikasjoner eller tilstander der man bør utvise spesiell forsiktighet.

    Legemiddelgruppe Tilleggsindikasjoner Kontraindikasjoner Spesiell forsiktighet ved:
    Diuretika
    Lavdose tiazider (C03A)

    Isolert systolisk hypertensjon

    Hjertesvikt

    Afrikansk etnisk opprinnelse

    Lavt K+ Urinsyregikt**
    Furosemid* (C03CA01)

    Hjertesvikt

    Nyresvikt

    (eGFR < 30 mL/min/1,73m2)

    Lavt K+
    Kaliumsprarende* (C03D) Hjertesvikt, lavt K+ Høyt K+, nyresvikt
    Betablokkere (C07A)

    Koronarsykdom

    Angina pectoris

    Hjertesvikt

    Takyarytmi

    Migrene

    Glaukom

    Hjerteblokk

    Dekompensert hjertesvikt

    Obstruktiv lungesykdom

    (ikke-selektive betablokker)

    Alfablokkere* (C02CA) Prostatahypertrofi Ortostatisk hypotensjon
    ACE-hemmere (C09AA)

    Diabetetisk nefropati

    Hjertesvikt

    Koronarsykdom

    Bilateral nyrearteriestenose Høyt K+
    Angiotensin (C09CA) reseptor blokkere

    Diabetetisk nefropati

    Hjertesvikt

    Venstre ventrikkelhypertrofi

    Høyt K+
    Kalsiumantagonister
    Dihyropyridiner (C08DB01)

    Isolert systolisk hypertensjon

    Afrikansk etnisk opprinnelse

    Angina pectoris

    Systolisk hjertesvikt
    Diltiazem (C08DB01)

    Angina pectoris

    Takyarytmi

    Hjerteblokk Systolisk hjertesvikt
    Verapamil (C08DA01)

    Angina pectoris

    Takyarytmi

    Hjerteblokk Systolisk hjertesvikt

    *Anbefales ikke som førstevalg eller monoterapi på grunn av manglende dokumentasjon eller lavere effekt i primærforebygging

    ** Bruk av tiazid kan være avgjørende for å oppnå blodtrykkskontroll og kan gis etter behandling med allopurinol

    Måling av blodtrykket

    Bruk standard prosedyrer for måling av blodtrykket:

    • bruk riktig mansjettstørrelse
    • mål blodtrykket hos sittende, avslappede pasient med avslappet målearm
    • mål etter 5 minutters hvile, tre målinger med ett minutts mellomrom, registrer gjennomsnitt av de to siste målingene
    • ved mistanke om ortostatisme, mål også blodtrykk etter ett og tre minutter i stående stilling, dersom stående trykk faller med >15 mmHg sammenlignet med blodtrykk sittende, skal man behandle i henhold til stående blodtrykk.

    Vurder 24 timers-blodtrykksmåling:

    • hvis det er mistanke om "kontorblodtrykk"
    • hvis BT-målingene viser uvanlig stor variasjon
    • for å oppdage hypotensive episoder
    • for å vurdere døgnvariasjon i blodtrykket
    • ved behandlingsresistent hypertensjon

    Tolkning av 24 timers blodtrykksmåling

    Ved 24 timers blodtrykksmåling hos pasienter uten diabetes oppfattes en døgngjennomsnittsverdi >135/85 mmHg som behandlingstrengende hypertensjon (se helsedirektoratets generelle retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom). Hos pasienter med diabetes er det rimelig å sette lavere grenser slik at en døgngjennomsnittsverdi på >130/85 mmHg eller gjennomsnitt på dagtid >140/90 mmHg oppfattes som behandlingstrengende hypertensjon.

    For mer detaljer rundt Prosedyre for blodtrykksmåling:
    - se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom, kapittel "Kartlegging av hypertensjon som forebygging av hjerte- og karsykdom", anbefaling "Utredning av høyt blodtrykk som forebygging av hjerte- og karsykdom" - under Praktisk ?

    Blodtrykkssenkende behandling hos pasienter over 80 år

    Det foreligger ingen studier på effekten av blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes over 80 år. HYVET-studien (Beckett NS, 2008) randomiserte 3845 pasienter over 80 år med systolisk blodtrykk >160mmHg til behandling med en diuretika (og evt. tillegg av ACE- hemmer) eller placebo (6,8 % av de inkluderte deltakerne hadde diabetes). Behandlingsmålet var BT <150/80 mmHg) og studien viste signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser og hjertesvikt. Færre bivirkninger var registrert hos de som fikk aktiv behandling. Resultatene er trolig overførbare til eldre pasienter med diabetes.

    Isolert systolisk hypertensjon (ISH)

    Isolert systolisk hypertensjon defineres som systolisk blodtrykk >160 mmHg og diastolisk blodtrykk <90 mmHg. Dette ses ofte hos pasienter med diabetes og stive kar og en diabetesrelatert autonom nevropati. Både forhøyet systolisk blodtrykk og forhøyet pulstrykk (forskjellen mellom systolisk og diastolisk trykk) er betydelige risikofaktorer for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet. Pasienter med isolert systolisk hypertensjon er spesielt utsatt for ortostatisk hypotensjon ved blodtrykksbehandling. For å unngå dette må man derfor ofte akseptere høyere behandlingsmål ved ISH. Kontrollmåling av blodtrykk stående er viktig i denne pasientgruppen.

    Ved symptomgivende ortostatisme der blodtrykk målt stående faller med mer enn 15 mmHg i forhold til blodtrykk sittende, bør en være forsiktig med for streng blodtrykksregulering.

    Det er godt vitenskapelig dokumentert at blodtrykk >140/90 mmHg er skadelig hos pasienter med diabetes, og at det er en betydelig gevinst (signifikant reduksjon i risikoen for død, hjerteinfarkt, hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner) ved å senke blodtrykket når det ligger over dette nivået. Det anbefales derfor blodtrykkssenkende behandling til pasienter med diabetes som har blodtrykk >140/90 mmHg.

    Det er begrenset evidens for lavere behandlingsmål enn 140/90 mmHg. En metaanalyse (McBrien K, 2012) som sammenlignet intensiv blodtrykksbehandling (BT <130/80 mmHg) med standard blodtrykksbehandling hos pasienter med diabetes type 2, var kun assosiert med en beskjeden, men signifikant reduksjon i risikoen for hjerneslag som kan oppveies av en økning i alvorlige bivirkninger. Kvaliteten på dokumentasjon i denne metaanalysen er imidlertid lav.

    En nyere og mer omfattende metaanalyse (Emdin CA, 2015) som blant annet undersøkte assosiasjon mellom blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes type 2 og endepunktene stratifisert etter oppnådde blodtrykksnivå fant signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser, koronar hjertesykdom, hjerneslag, albuminuri og retinopati dersom man intervenerer ved blodtrykk > 140/90 mmHg og reduserer BT ned mot 130/80 mmHg. Denne metanalysen viste også at intervensjon på lavere blodtrykk enn 140/90 mmHg, eller ytterlige senkning av blodtrykk under 130/80 mmHg kun gir signifikant reduksjon i hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner.

    Dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av hypertensjonsbehandling hos pasienter med diabetes type 1 er beskjedent. Sammenlignet med normalbefolkningen har imidlertid pasienter med type 1-diabetes økt forekomst av hypertensjon og høyere kardiovaskulær mortalitet slik at felles intervensjonsgrenser og behandlingsmål anbefales for pasienter med diabetes type 1- og type 2.

    Basert på konsensus anbefaler arbeidsgruppen behandlingsmålet 135/85 mmHg for de fleste pasienter med diabetes. Høyere behandlingsmål bør vurderes for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag.

    • recommendationId: 14011
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:24:57.763
    • updatedDate: 2016-09-26T08:11:15.987
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge
    • Det anbefales å gi statinbehandling til alle personer med diabetes i alderen 40 - 80 år uten kjent kardiovaskulær sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy.
    • Det anbefales atorvastatin 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2.
    • Statinbehandling bør også vurderes til pasienter <40 år med ekstra høy risiko (se risikogrupper under Praktisk)

    Følgende risikogrupper < 40 år som er særlig aktuelle å vurdere for statinbehandling:

    • Diabetes type 1 med alder 10 - 40 år som har høy LDL-kolesterol og/eller mikrovaskulære komplikasjoner (se ISPAD kriterier)
    • Enkelte etniske grupper (personer fra Sør-Asia)
    • Ved etablert mikrovaskulær sykdom (type 1 og type 2)
    • Ved diabetes type 2 med høy kardiovaskulær risiko

    Dose og dosejustering

    • Det anbefales atorvastatin (C10AA05) 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin (C10AA01) 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2.
    • Intensivert behandling bør imidlertid vurderes ved høy risiko dersom LDL-kolesterol blir værende over 2,5 - 3,0 mmol/l.
    • Lavere startdose (10 mg) bør vurderes hos pasienter som bruker medikamenter som kan potensiere virkning av statiner (Ciklosporin, HIV-proteasehemmere, klaritromycin m.fl.) og ved kronisk nyresvikt med eGFR <30ml/min/1,73m2 (gjelder kun simvastatin) .
    • Lavere startdose bør også vurderes for personer fra Sør-Asia.
    • En utgangs lipidprofil og leverfunksjonstester bør kontrolleres før behandlingsstart, og verdiene anbefales kontrollert etter 3 og 12 måneder. Dersom levertransaminaser stiger over 3 ganger øvre referanseverdi og forblir på dette nivå, anbefales dosereduksjon eller seponering av statinbehandling.

    Behandlingsmål er mindre viktig ved primærprofylakse, det viktigste er at pasientene får statinbehandling.

    Bivirkninger

    Bivirkninger med muskelplager er ikke uvanlig hos statinbehandlede pasienter, men randomiserte forsøk med statinbehandling viser at omtrent samme prosentandel av pasienter rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling. CK bør måles hos pasienter som rapporterer muskelsmerter, og statinbehandling bør seponeneres dersom CK er over 5 ganger øvre referanseverdi. Mange pasienter er bekymret for demens ved statinbehandling, men resultater fra observasjonsstudier og randomiserte forsøk gir ikke holdepunkt for at statinbruk kan forårsake demens.

    Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkning på statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pasienten:

    • midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandling
    • dosereduksjon (doser helt ned til atorvastatin 10 mg annen hver dag, ev. rosuvastatin 5 mg daglig har klar effekt på LDL-kolesterol nivå).
    • bytte til annen statin

    Dersom statiner overhodet ikke tolereres og pasienten har høy risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom, bør behandling med ezetimib vurderes.

    Statinbehandling er omfattende testet ut hos pasienter både med og uten diabetes, og viser konsistente gevinster i de fleste studier og metaanalyser. Dataene for pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom er oppsummert av de Vries metaanalyse (de Vries FM, 2012) et al og bekrefter dette bildet. Fordi pasientene har betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, anbefales på generelt grunnlag primærforebyggende behandling med statin når LDL-kolesterol er >2,5 mmol/l. Det er svært begrenset vitenskapelig dokumentasjon for statinbehandling hos pasienter under 40 år (nedre aldersgrense for inklusjon i CARDS og HPS (Collins R,2003) var 40 år), og vi har derfor valgt å sette 40 års grense i den generelle anbefalingen.

    Arbeidsgruppen har kommet til at det er rimelig å ekstrapolere funnene gjort hos eldre pasienter til også å gjelde for pasienter under 40 år som har betydelig forhøyet risiko. Det finnes lite dokumentasjon på pasienter over 80 år, og primærforebygging vil sjelden være aktuelt i denne aldersgruppen.

    Det er begrenset dokumentasjon for statinbehandling hos pasienter med diabetes type 1, men de henholdsvis 615 og 1466 pasienter med diabetes type 1 som var inkludert i HPS (Collins R, 2003) og CTT (Kearney PM, 2008) hadde tilsvarende reduksjon i kardiovaskulære hendelser som pasienter med diabetes type 2. Nyere epidemiologiske undersøkelser (Livingstone SJ, 2015 og Lind M, 2014) viser at pasienter med diabetes type 1 fortsatt har en betydelig overdødelighet sammenlignet med normalbefolkningen, og at kardiovaskulær død er den hyppigste årsak til overdødeligheten. Arbeidsgruppen mener derfor at det bør være felles anbefalinger for diabetes type 1 og type 2.

    • recommendationId: 14012
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:29:41.39
    • updatedDate: 2016-09-14T11:36:48.35
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • Det anbefales å gi intensiv statinbehandling til pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom (definert som påvist koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose). Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l.
    • Hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (sekundærprofylakse) anbefales det atorvastatin 80 mg som startdose (se mer utfyllende under praktisk)

    Dose og dosejustering

    • Hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (sekundærprofylakse) anbefales det atorvastatin (C10AA05) 80 mg som startdose.
    • Lavere startdose (10 - 20 mg) bør brukes hos pasienter som bruker medikamenter som kan potensiere virkning av statiner (Ciklosporin, HIV-proteasehemmere, klaritromycin mm).
    • Lipidprofil og leverfunksjonstester bør måles før behandlingsstart, og verdiene anbefales kontrollert etter 3 og 12 måneder, og deretter årlig. Dersom levertransaminaser stiger til over 3 ganger øvre referanseverdi og forblir på dette nivået, anbefales dosereduksjon eller seponering av statinbehandling.

    Dersom pasienten ikke oppnår behandlingsmålet med største tolerert dose med statin anbefales tillegg av ezetimib (C10AX09) 10 mg daglig.

    Bivirkninger

    Randomiserte forsøk med statinbehandling viser at omtrent samme prosentandel av pasienter rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling. Til tross for dette er bivirkninger med muskelplager ikke uvanlig hos statinbehandlede pasienter. CK bør måles hos pasienter som rapporterer muskelsmerter, og statinbehandling bør seponeneres dersom CK er over 5 ganger øvre referanseverdi.

    Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkninger på høydose statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pasienten:

    • midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandling
    • dosereduksjon av atorvastatin (doser helt ned til 10 mg annen hver dag har klar effekt på LDL-kolesterol nivå).

    Dersom statiner overhodet ikke tolereres må behandling med ezetimib vurderes (ev.gallesyrebindende medikamenter (C10AC) og fibrater)

    Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og kar sykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundærprofylakse er derfor ekstra viktig hos diabetespasienter. Statinbehandling er omfattende testet ut hos pasienter både med og uten diabetes. Disse studiene viser konsistente funn med tydelig gevinst når det gjelder kardiovaskulære hendelser, dvs. hjerteinfarkt og hjerneslag, med en relativ risikoreduksjon på 20-30 %. Effekten på totaldød er mer usikker, mens en grensesignifikant effekt på kardiovaskulær død fremkommer i sekundærprofylakse.

    De fleste statinstudier har testet spesifikke doser av statiner mot placebo, mindre intensiv statinbehandling, eller andre statiner, og bare noen få studier har hatt behandlingsmål for LDL-kolesterol. Vi vet derfor ennå ikke hvor langt ned LDL-kolesterol må senkes før det ikke lenger er noen effekt av ytterligere reduksjon. En oppdatering av CTT metaanalyse (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2010) viste at for hver ytterlige 1,0 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol med intensiv behandling, var forekomst av hjerteinfarkt, revaskularisering og hjerneslag redusert med cirka 20 %. Metaanalysen fant ingen evidens for en terskelverdi i LDL-kolesterol der intensiv behandling ikke hadde ytterligere effekt. Enkelte studier har vist gevinst av å senke LDL-kolesterol til området 1,4 - 1,8 mmol/l.

    I flere internasjonale retningslinjer har man frem til 2013/2014 ansett at LDL-kolesterol bør ligge under 1,8 mmol/l hos personer med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom. Som det fremgår ovenfor har disse målene ikke noen klar medisinsk begrunnelse. I amerikanske retningslinjer fra 2013 har man unnlatt å definere behandlingsmål for LDL-kolesterol og i stedet valgt å skille mellom ulik intensitet av statinbehandlingen etter grad av utgangsrisiko. Dette kan synes som en korrekt vinkling så lenge kun statiner hadde dokumentert klinisk effekt.

    Når man i 2015 har fått demonstrert at også LDL-reduksjon med ezetimib hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (Cannon CP, 2015) kan redusere antall kardiovaskulære hendelser, synes situasjonen noe endret. Det kan derfor synes ønskelig å beholde et mål for LDL i sekundærprofylakse, og at LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l kan være veiledende.

    • recommendationId: 14013
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 4
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:32:02.46
    • updatedDate: 2016-09-26T08:12:09.013
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Det er ikke vitenskapelig belegg for at omega-3-fettsyrer i tablettform reduserer risikoen for kardiovaskulær sykdom hos personer med diabetes. Dette gjelder både personer med og personer uten kjent kardiovaskulær sykdom.

    Studiene som er evaluert er ikke designet for å gi svar på nytteeffekten av omega-3 tilskudd hos pasienter med spesielt høye triglyserider. For slike pasienter må adekvat behandling vurderes ut fra lipidforstyrrelsen som klinisk problem og uavhengig av diabetessykdommen.

    Det er også viktig å presisere at vi ikke har vurdert effekten av å innta omega-3 i matvarer.

    Studier har vist at høy dose omega-3 fettsyrer reduserer triglyserider med en doseavhengig respons. Det er imidlertid ingen effekt på HDL-kolesterol og muligens en økning av LDL-kolesterol. Det foreligger ingen overbevisende vitenskapelig dokumentasjon for gunstig effekt av omega-3 fettsyrer for primær- eller sekundærprevensjon av kardiovaskulær sykdom hverken hos pasienter med diabetes type 2 eller i den generelle befolkningen.

    Generelt er kvaliteten på evidensen lav, men det foreligger en stor RCT med 6 års oppfølging (Origin Trial Investigators, 2012) på pasienter med diabetes type 2 (88 %) og pre-diabetes (12 %) som vi har brukt til å besvare vårt kliniske spørsmål. Denne studien viser heller ikke gunstig effekt på kardiovaskulære hendelser ved behandling med omega-3 fettsyrer. Bivirkninger av behandling med omega-3 fettsyrer forekommer sjelden, men behandlingen har likevel ulemper i form av økonomiske utgifter og økt medikalisering/tablettbelastning for pasientene.

    • recommendationId: 14014
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 5
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:35:21.46
    • updatedDate: 2016-09-13T18:43:18.87
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland
    • Undersøkelse (utredning) for å avdekke hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom bør kun gjøres ved klinisk mistanke om slik sykdom.
    • Det foreslås at hvile-EKG tas når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 kommer i voksen alder.

    Selv om allmenn screening hos personer med diabetes uten symptomer ikke anbefales, er det viktig å ha en lav terskel for å henvise pasienter til videre hjerteutredning ved klinisk mistanke om kardiovaskulær sykdom.

    Hvile-EKG

    Det foreligger ikke overbevisende studier som viser nytte av å screene pasienter med diabetes med vanlig hvile-EKG (selv om dette anbefales i noen av andre lands retningslinjer).

    Hvile-EKG kan imidlertid være nyttig for å påvise tegn til venstre ventrikkel hypertrofi, tidligere gjennomgått infarkt og eventuelle rytmeforstyrrelser, og det kan anses som hensiktsmessig å ta dette når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 når voksen alder. Undersøkelsen er smertefri, uten strålebelastning og lite ressurskrevende, og det bør være lav terskel for å gjenta undersøkelsen ved mistanke om kardiale symptomer.

    Symptomer på hjertesykdom

    Personer med diabetes og autonom nevropati kan ha få og atypiske symptomer på hjertesykdom (for eksempel utmattelse og redusert yteevne ved fysisk aktivitet). Relativ risikoøkning for kardiovaskulær sykdom sammenlignet med normalbefolkningen er størst for kvinner med diabetes.

    Kardiovaskulær sykdom ved diabetes type 1 kan skille seg fra diabetes type 2 i at forekomsten av hjerte- og karsykdom kan forekomme i yngre alder og i enda større grad enn for diabetes type 2, debuterer med stille iskemi. Med stille (eller stum) iskemi menes koronarsykdom som gir mangelfull gjennomblødning av hjertemuskulaturen tilsvarende angina pectoris, men uten at pasienten har brystsmerter.

    Selv om allmenn screening hos personer med diabetes uten symptomer ikke anbefales, er det viktig å ha en lav terskel for å henvise pasienter til videre hjerteutredning ved klinisk mistanke om kardiovaskulær sykdom.

    Hvile-EKG

    Det foreligger ikke overbevisende studier som viser nytte av å screene pasienter med diabetes med vanlig hvile-EKG (selv om dette anbefales i noen av andre lands retningslinjer).

    Hvile-EKG kan imidlertid være nyttig for å påvise tegn til venstre ventrikkel hypertrofi, tidligere gjennomgått infarkt og eventuelle rytmeforstyrrelser, og det kan anses som hensiktsmessig å ta dette når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 når voksen alder. Undersøkelsen er smertefri, uten strålebelastning og lite ressurskrevende, og det bør være lav terskel for å gjenta undersøkelsen ved mistanke om kardiale symptomer.

    Symptomer på hjertesykdom

    Personer med diabetes og autonom nevropati kan ha få og atypiske symptomer på hjertesykdom (for eksempel utmattelse og redusert yteevne ved fysisk aktivitet). Relativ risikoøkning for kardiovaskulær sykdom sammenlignet med normalbefolkningen er størst for kvinner med diabetes.

    Kardiovaskulær sykdom ved diabetes type 1 kan skille seg fra diabetes type 2 i at forekomsten av hjerte- og karsykdom kan forekomme i yngre alder og i enda større grad enn for diabetes type 2, debuterer med stille iskemi. Med stille (eller stum) iskemi menes koronarsykdom som gir mangelfull gjennomblødning av hjertemuskulaturen tilsvarende angina pectoris, men uten at pasienten har brystsmerter.

    • recommendationId: 14015
    • sectionId: 2682
    • sortOrder: 6
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T08:37:39.31
    • updatedDate: 2016-09-13T18:43:34.28
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland
    • sectionId: 2682
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:24:19.38
    • updatedDate: 2016-09-13T18:42:00.747
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 5

    For øyeundersøkelse med hensikt å diagnostisere eventuell diabetisk retinopati anbefales det at:

    • Pasienter med diabetes type 2 henvises til øyelege ved diagnosetidspunkt
    • Pasienter med diabetes type 1 henvises fem år etter diagnosetidspunkt

    Resultatet av undersøkelsen hos øyelege bestemmer den videre oppfølgingen. Dersom det ikke er tegn til retinopati er det tilstrekkelig med kontroll hos øyelege hvert annet år

    Avgjøre undersøkelses-intervall

    Risikofaktorer som må tas med i vurderingen når man bestemmer undersøkelses-intervall:

    • Diabetesvarighet
    • HbA1c
    • U-albumin
    • Blodtrykk

    Øyelegen bør også kjenne til forekomst eller fravær av disse risikofaktorene ved vurdering av fundusfotografi, og det er derfor viktig at disse opplysningene følger med i henvisningen.

    Det er viktig at intervallene for de anbefalte undersøkelsene ikke overskrides. Man må presisere overfor pasientene at de ikke må tolke sjeldnere innkalling som signal om at faren er over. Det er viktig at de kontakter øyelege eller fastlege dersom de opplever synssvekkelse mellom de oppsatte avtalene, eller hvis diabetessykdommen eller blodtrykket har kommet ut av kontroll.

    Systematisk øyeundersøkelse av barn og gravide med kjent diabetes

    For barn og gravide vises det til egne retningslinjer. Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet. Fordi retinopati erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet bør pasienter som planlegger å bli gravide, ha god kontroll på sin retinopati. Se Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp fra 2014.

    Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke vurdering av øyelege.

    Mangelen på komparative undersøkelser svekker evidenskraften på den foreliggende forskningslitteraturen. Studiene preges av stor heterogenitet, seleksjonsbias og upresise effektestimater. Resultatene peker likevel i samme retning: Det er fornuftig ressursbruk og medisinsk forsvarlig å forlenge undersøkelses-intervallene for selekterte lavrisikogrupper uten påvist retinopati til hvert 2. år.

    Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt, 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 %. Nyere injeksjonsbehandling (intravitreale anti VEGF/dexametasonimplantater) vil kunne redusere dette ytterligere. Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke undersøkes regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013, Berthelsen 2013,Kilstad 2012). Dette kan føre til alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling. Det finnes ingen nasjonal strategi med tanke på systematisk øyeundersøkelse hos personer med diabetes.

    • recommendationId: 2901
    • sectionId: 2683
    • strength: strong
    • targetGroup: Fastleger, øyeleger, andre leger og sykepleiere som arbeider med personer med diabetes, og persioner med diabetes
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-04T07:25:21.673
    • updatedDate: 2016-09-14T11:47:37.22
    • createdBy: tclaudi
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det anbefales at personell som foretar undersøkelse for diabetisk retinopati har dokumenterte kvalifikasjoner i digital retinafotografering og OCT-måling.

    Hvordan sikre god kvalitet av fundusfoto

    Kvaliteten på fundusfotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner hos de personene som undersøkes. Forutsetningen for høy kvalitet (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av retinopati, er gode bilder. Dette krever oppdaterte digitale fotoløsninger, kvalifisert personell som sikrer riktig fremgangsmåte ved selve fotograferingen, adekvate IT-systemer for behandling og lagring av bilder, adekvat journalsystem for dokumentasjon av funn og en ensartet standard for gradering av funn. Et kvalitetskrav bør være at undersøkelse og vurdering av bildene har en sensitivitet på minst 80 % og en spesifisitet på minst 90 % for oppdagelse av diabetisk retinopati. (Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, 2010).

    Det er arbeidsgivers lovpålagte ansvar å sikre den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som skal foreta øyeundersøkelsen. (Jamfør spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, som presiserer at arbeidsgiver er ansvarlig for å sikre at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse tilpasset oppgavene de skal utføre, herunder sørge for opplæring, etter- og videreutdanning). I henhold til helsepersonelloven stilles det også krav til personellet om faglig forsvarlighet, så ved behov for bistand i utførelsen av øyeundersøkelsen, må dette innhentes.

    Oppdatert informasjon med hensyn til kvalifikasjoner hos personell som skal foreta fundusfotografering og gradering, samt tekniske krav til fotograferingsutstyr er gitt i flere britiske databaser:
    Scottish Practic Retinopathy Screening (Service) Collaborative Website 2011. Training and accreditation standards og Training and Education
    Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, des.2012
    Royal College of Ophtalmologists: Preferred Practice Guidance.2010
    UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide
    NHS diabetic eye screening (DES) programme and Population programmes
    UK National Screening Committee anbefaler i sitt Diabetic Eye Screening Programme at undersøkelsen skal foretas av akkrediterte undersøkere. (NHS september 2013).

    Der systematisk øyeundersøkelse for diabetes retinopati av kvalifisert personell er gjennomført, har man vist at insidensen av blindhet og redusert synsstyrke går ned (Algardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).

    Det finnes pt. ingen organisert program for systematisk øyeundersøkelse av diabetisk øyesykdom i Norge. Det er mange aktører i feltet; optikere, praktiserende øyeleger og øyeavdelinger, undersøkelsesmetoder og teknisk utstyr kan variere mye.

    De gjeldende retningslinjer fra Helsedirektoratet følges ofte ikke hva gjelder intervall mellom undersøkelsene og bruk av undersøkelsesmetoder (Claudi 2008, Cooper 2013, us i Helse-Nord, pers meddelelse Tor Claudi). Øyeleger opplever at undersøkelser med dårlig spesifisitet fører til en rekke unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Opplært helsepersonell vil i større grad kunne ta bilder av høy kvalitet slik at spesifisiteten og sensitiviteten av screeningen blir høyest mulig. Det kreves også opplæring i håndtering av teknisk utstyr for å sikre god reproduserbarhet av bildene.

    • recommendationId: 2903
    • sectionId: 2683
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-04T08:50:28.777
    • updatedDate: 2016-09-13T18:35:10.687
    • createdBy: tclaudi
    • updatedBy: vidar.seland

    Øyelege eller annet kvalifisert helsepersonell bør vurdere og gradere fundusfoto tatt ved systematisk øyeundersøkelse for diabetes retinopati.

    Se Praktisk for klassifisering og henvisningsrutiner.

    Klassifikasjon av funn og epikrise

    • Graderingen bestemmer videre frekvens av fundusfotografering og eventuelt om andre behandlingsmessige tiltak skal igangsettes.
    • Epikrise skal sendes til fastlege og eventuelt til diabetespoliklinikk dersom pasientene følges opp der.
    • Epikrisen må inneholde en gradering av funnene, informasjon om videre oppfølging, og være skrevet i et forståelig språk uten for mange forkortelser og interne fagtermer
    • De som ikke møter til avtalt undersøkelse bør innkalles på nytt. Dersom pasienten gjentatte ganger ikke møter bør den legen som har ansvar for diabetesbehandlingen underrettes om det.

    For klassifikasjon av funnene anbefaler vi at man benytter International Classification of DR Scale (PDF, icoph.org)

    Tabell for klassifisering av diabetes retinopati og makulaødem med henvisningsrutiner

    DR = Diabetes retinopati
    DMØ = Diabetisk makulaødem

    Diabetes retinopati Funn ved fundusfoto Konsekvens / videre håndtering
    Ingen synlig retinopati Ingen avvik Ny screeningundersøkelse innen 2 år
    Mild, non-proliferativ DR Kun mikroaneurismer Ny screeningundersøkelse innen 1–2 år
    Moderat non-proliferativ DR Mer enn kun mikroaneurismer, men ikke alvorlig non-proliferativ DR Kontroll øyelege innen 6-12 mnd
    Alvorlig non-proliferativ DR

    Ett eller flere av følgende funn:
    • Intraretinal blødning (? 20 i hver kvadrant);
    • Sikker venøs beading ("perlekjededannelse") i 2 kvadranter;
    • Intraretinal mikrovaskulært avvik i minst 1 kvadrant;
    og ingen tegn på proliferativ retinopati

    Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling
    Proliferativ DR • Vekst av nye kar (neo-vaskularisering)
    og/eller
    • Blødning preretinalt/corpus vitreum
    Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling
    Diabetisk makulaødem Funn ved dilatert ofthalmoskopi * Konsekvens / videre håndtering
    DMØ sannsynligvis fraværende Ingen fortykning av retina eller harde eksudater i bakre pol Kontroll øyelege innen 2 år
    DMØ sannsynligvis tilstede/kan ikke utelukkes Fortykning av retina eller harde eksudater i bakre pol Henvises straks til behandlende øyelege/øyeavdeling

    *Harde eksudater er et tegn på persisterende eller tidligere gjennomgått makulaødem. DMØ er definert som retinal fortykning, og krever en tredimensjonal undersøkelse for å kunne oppdages. Med stor grad av subjektivitet har dette vært vurdert ved å bruke kontaktglass i spaltelampe og/eller med stereo fundusfotografi etter pupilledilatasjon. I klinikken har nå OCT (optisk koherenstomografi) nesten fullstendig overtatt definisjons- og deteksjonsmessig, da ødemet med denne metoden visualiseres direkte og med større presisjon.

    Kvaliteten (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av funnene ved fundusfotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner ved regelmessige øyeundersøkelser. Sensitiviteten og spesifisiteten påvirkes av undersøkelsesmetode og av kvaliteten/utdanningen på det personell som utfører og vurderer resultatet av undersøkelsen (Hutchinson 2000). Der systematiske undersøkelser for påvisning av diabetisk retinopati er gjennomført, har man vist at blindhets- og svaksynsinsidensen går ned (Agardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).

    Forskjeller i sensitivitet og spesifisitet påvist mellom forskjellige yrkesgrupper i foreliggende dokumentasjon, er basert på vurdering av fundusfoto kombinert med oftalmoskopi, og ikke kun direkte oftalmoskopi.

    Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 % (Cantril 1984, ETDRS Report number 9).

    Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke undersøkes regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013). Dette kan medføre alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling. Pt. er det ingen nasjonale krav til det personell som utfører eller vurderer undersøkelsene.

    Øyebunnsfotografering og vurdering av fundusfoto med tanke på å påvise diabetisk retinopati bør foretas av kvalifisert personell. Et totrinnssystem bør vurderes: Utdannet personell foretar den første vurderingen av bildene, ved tvil om patologi vurderes bildene deretter av øyelege.

    • recommendationId: 2905
    • sectionId: 2683
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-04T09:07:57.22
    • updatedDate: 2016-09-14T11:48:50.367
    • createdBy: tclaudi
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • sectionId: 2683
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:25:24.253
    • updatedDate: 2016-09-13T18:28:51.03
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 8

    Det anbefales ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) hos personer med diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon. Bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen.

    • Risiko og monitorering av ved oppstart/pågående behandling med ACEi/ARB (C09AA):
      • Sjekk s-kreatinin og s-K+(<4,5mmol/l) før oppstart og 1 uke etter, samt ved dosetitrering og interkurrent sykdom/dehydrering.
        Oppstart av behandling er rapportert trygt inntil kreatinin-verdier på 250 umol/l (eGFR ned til 25 ml/min/1.73 m²), men ved eGFR <45 ml/min/1.73 m² anbefaler vi å starte med halverte doser.
      • Ved kreatininstigning >20% fra baseline 1 uke etter oppstart: Reduser da evt dosen.
        Kontroll etter 1 uke igjen. Hvis stabilisering: Fortsett ACEi/ARB.
      • Kalium inntil 5,0 aksepteres (kontroll uten stase)
      • Ved hyperkalemi (5,0-5,5mmol/l) etter kontroll: Unngå kaliumrik kost (obs: sjokolade, nøtter, tørkede frukter, kaffe, cola, jordbær)
        Evt: gi loopdiuretika (f.eks. furosemid). Vurder dosereduksjon/seponering ACEi/ARB og kaliumsparende diuretika (C03DA01)(aldosteronantagonister og amilorid ).
      • Vedvarende S-K+ >5,0mmol/l : Reduser eller seponer ACEi/ARB/aldosteron-hemmer. Konferer nyrelege.
    • Anbefalingen har sterkest evidens for ACEi, men mest trolig oppnår man samme effekt ved bruk av ARB.
    • Blodtrykket bør om mulig behandles til under 130/80 mmHg, men behandlingsmål er også en reduksjon eller stabilisering av AKR. Albuminuri (U-AKR) må kvantiteres. Dersom det er behov for nøyaktig kvantitering av AKR verdier i høyere nivå enn det som pasientnære instrumenter kan kvantitere, må prøven analyseres på sykehuslaboratorium.
    • Man kan trenge høyere doser av legemiddelet for å redusere U-AKR enn for å redusere blodtrykket alene.
    • Reduksjon av moderat albuminuri er en gunstig prognostisk faktor i seg selv. Behandlingen skal da ikke seponeres, men opprettholdes, og kontrollene fortsetter på ordinære måte,
    • Vi fraråder å bruke ACEi i kombinasjon med ARB. Denne behandlingen øker sjansen for betydelig kreatinin-stigning med fare for akutt nyresvikt. Behandlingen brukes i sjeldne tilfeller av nyrespesialister i behandlingen av nefrotisk syndrom.
    • Risikoen for akutt nyresvikt øker når behandlingen kombineres med NSAID.

    Dokumentasjonen på den nyrebeskyttende effekten av ACEi, alternativt ARB er ganske entydig. Den sterkeste dokumentasjonen er på å forebygge progresjon av modeart albuminuri til betydelig albuminuri (Hirst, et al. 2012). Betydelig albuminuri (tidligere kalt makroalbuminuri eller proteinuri) er assosiert med fall i GFR. Den beskyttende effekten mot dobling av kreatinin og ESRD er sannsynligvis også tilstede (Sarafidis, et al. 2008). Man ser denne trenden ganske konsistent i de fleste studier, men oppfølgingstid og påvist antall utfall er trolig ikke tilstrekkelig til at funnen når statistisk signifikans (konfidensintervallet krysser linjen for null-effekt).

    Noen enkeltstudier av mindre størrelse har vist tilsvarende effekt med aldosteron-hemmer, men dette er ikke veldig godt undersøkt i litteraturen.

    • recommendationId: 836
    • sectionId: 2783
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-24T14:40:23.047
    • updatedDate: 2016-09-26T08:17:29.463
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: bjarne.hegge

    ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) anbefales til pasienter med diabetes type 2 med hypertensjon og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) for å forebygge utvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR

    • Risiko og monitorering av ved oppstart/pågående behandling med ACEi/ARB (C09AA):
      • Sjekk s-kreatinin og s-K+(<4,5mmol/l) før oppstart og 1 uke etter,-samt ved dosetitrering og interkurrent sykdom/dehydrering.
        Oppstart av behandling er rapportert trygt inntil kreatinin-verdier på 250 umol/l (GFR ned til 25 ml/min/1.73 m²), men ved GFR <45 ml/min/1.73 m² anbefaler vi å starte med halverte doser.
      • Spesielle forsiktighetsregler hos eldre:
        • Hos eldre personer med diabetes type 2 bør ortostatisk blodtrykkfall utelukkes før man starter antihypertensiv behandling.
        • Spesiell forsiktighet må utvises hos eldre med nedsatt allmenntilstand, hypovolemi og hyponatremi. Hos disse kan alvorlig kreatinin-stigning og hyperkalemi utvikle seg raskt.
        • Hos eldre med nedsatt nyrefunksjon gir ACEi/ARB kombinert med metformin økt risiko for laktacidose ved interkurrent sykdom med volumtap (diare/oppkast). Midlertidig seponering av behandlingen (både metformin og ACE-hemmer) skal vurderes inntil tilstanden er klinget av og væskebalansen gjenopprettet.
      • Ved kreatininstigning> 20% fra baseline 1 uke etter oppstart: Reduser da evt dosen.
        Kontroll etter 1 uke igjen. Hvis stabilisering: Fortsett ACEi/ARB.
      • Kalium inntil 5,0 aksepteres (kontroll uten stase)
      • Ved hyperkalemi (5,0-5,5mmol/l) etter kontroll: Unngå kaliumrik kost (obs: sjokolade, nøtter, tørkede frukter, kaffe, cola, jordbær)
        Evt: gi loopdiuretika (f.eks. furosemid). Vurder dosereduksjon/seponering ACEi/ARB og kaliumsparende diuretika (C03DA01) (aldosteronantagonister og amilorid ).
      • Vedvarende S-K+ >5,0mmol/l : Reduser eller seponer ACEi/ARB hemmer/aldosteron-hemmer. Konferer nefrolog.
    • Blodtrykket bør om mulig behandles til under 130/80 mmHg, men behandlingsmål er også en reduksjon eller stabilisering av AKR. Albuminuri (U-AKR) må kvantiteres. Dersom det er behov for nøyaktig kvantitering av AKR verdier i høyere nivå enn det som pasientnære instrumenter kan kvantitere, må prøven analyseres på sykehuslaboratorium.
    • Man kan trenge høyere doser av legemiddelet for å redusere U-AKR enn for å redusere blodtrykket alene.
    • Reduksjon av mikroalbuminuri er en gunstig prognostisk faktor i seg selv. Behandlingen skal da ikke seponeres, men opprettholdes, og kontrollene fortsetter på ordinære måte,
    • Vi fraråder å bruke ACEi i kombinasjon med ARB. Denne behandlingen øker sjansen for betydelig kreatinin-stigning med fare for akutt nyresvikt. Behandlingen brukes i sjeldne tilfeller av nyrespesialister i behandlingen av nefrotisk syndrom.
    • Behandlingen er anbefalt til pasienter med moderat albuminuri, men har ingen kliniske fordeler hos pasienter med normal albuminuri.
    • Risikoen for akutt nyresvikt øker når behandlingen kombineres med NSAID (M01A).

    Riktig bruk av ACEi eller ARB kan utsette behov for dialyse (Vejakama, et al. 2012). Hemodialyse eller peritonealdialyse er stipulert å koste ca. kr 750.000/ år. Forebygging eller utsettelse av dialyse innebærer også en viktig livskvalitet for pasienten. Behandlingen må imidlertid monitoreres i tilfelle raskt fallende nyrefunksjon og/ eller utviklende hyperkalemi. Feildosering av medikamentene kan i seg selv føre til fremskutt dialysebehov med nedsatt livskvalitet hos pasienten og økte samfunnskostnader.

    • recommendationId: 2253
    • sectionId: 2783
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-04-21T10:54:15.103
    • updatedDate: 2016-09-26T08:19:33.397
    • createdBy: trond.jenssen
    • updatedBy: bjarne.hegge
    • sectionId: 2783
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-24T14:38:51.57
    • updatedDate: 2016-09-13T18:38:32.727
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • parentSectionId: 2684
    • sortOrder: 1

    Hos personer med nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/1.73 m²) bør behandling med aktivt D-vitamin (1,25-OH vitamin D3) startes hvis PTH overskrider det 3-dobbelte av øvre referanseverdi og s-Ca under referanseverdi. Før behandlingen starter må fastlegen konferere med nefrolog.

    Behandlingen er oftest aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Når nyrefunksjonen faller ytterligere vil fosfat-nivåene stige i blodet. Pasienten bør da henvises til nefrolog for vurdering.

    Dosering

    Som aktivt D-vitaminpreparat (A11CC) brukes i Norge Rocaltrol eller Etalpha. Pasienten må samtidig ikke bruke andre D-vitaminpreparat. Vanlig dose er 0.25-0.5 ug/ dag.

    Oppfølging

    Siden aktivt D-vitamin utgjør en forsvinnende liten del av total vitamin D kan ikke D-vitaminmålinger i blodet brukes til kontroll. Det er i stedet viktig å måle kalsium og fosfat for å unngå høyt kalsium-fofat produkt. Stabilisering eller fall i PTH-verdien er også en indikasjon på adekvat behandling. Oppstart av D-vitaminbehandling ved samtidig høy s-fosfat er potensielt farlig, og behandlingen bør i så fall overlates nefrolog.

    D-vitamin

    Nyrene omdanner inaktivt D-vitamin til aktivt 1-alfa hydroksy-vitamin D. Ved nyresvikt reduseres nyrenes kapasitet til denne omdannelsen med påfølgende fare for mangel av aktivt D-vitamin.

    Kalsium-fosfat

    Fosfat skilles kun ut gjennom nyrene. Hyperfosfatemi øker risiko for ekstraossøse forkalkninger i arterier og arterioler og derved økt fare for kardiovaskulær sykdom. Kombinasjon av hyperkalsemi og hyperfosfatemi er spesielt ugunstig.

    Hyperparathyreoidisme

    På grunn av redusert sensibilitet av kalsiumreseptorer øker PTH ved nyresvikt. Vi aksepterer derfor verdier av PTH 2-3x normalområdet. Hyperparathyreodisme øker benomsetningen og derved økes risikoen for benbrudd.

    • recommendationId: 2305
    • sectionId: 3330
    • sortOrder: 4
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-04-27T12:59:21.847
    • updatedDate: 2016-09-26T08:15:21.08
    • createdBy: trond.jenssen
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Når andre årsaker til anemi er utelukket, bør erytropoitin-behandling (epo-behandling) startes før Hb er lavere enn 10.0 g/dl. Som hovedregel bør Hb ikke overstige 12.0 g/dl.

    Problemstillingen er som regel aktuell når eGFR < 45 ml/min/1.73 m². Behandlingen kan startes i allmennpraksis, men i samråd med nefrolog. Reseptene skrives av spesialist (H-resept).

    Dosering

    For å få tilstrekkelig effekt av erytropoietin (B03XA01) bør jernlagrene fylles opp før oppstart med epo.(s-ferritin bør være 100-500µg/l). Peroral jernbehandling kan være utilstrekkelig og erstattes med iv behandling. Dette er som regel en oppgave for nefrolog. Epo gis som sc injeksjon en eller flere ganger per måned, og doseres i forhold til anbefalingen for aktuell preparat.

    Behandlingsmål

    Anbefalt Hgb-nivå 10-12 g/dl. Hb-verdier høyere enn normal-området (>13-14 g/dl) er forbundet med hypertensjon, og også økt tromboserisiko. Ved Hb over disse nivå er det også rapportert økt forekomst av kardiovaskulære hendelser, hvor røykere er spesielt disponert.

    Renal anemi skyldes redusert produksjon av erytropoietin (epo) i nyrer og redusert erytrocytt levetid. Ikke sjelden foreligger blødning fra gastrointestinaltraktus som i stedet er årsak til en blødningsanemi. Dette kan skyldes redusert trombocytt-funksjon, eventuelt betennelsesforandringer i GI-traktus. Før oppstart av epo-behandling skal det gjøres en vanlig utredning av anemi for å utelukke annen årsak enn til anemien.

    • recommendationId: 2306
    • sectionId: 3330
    • sortOrder: 5
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-04-27T12:59:24.797
    • updatedDate: 2016-09-26T08:15:57.33
    • createdBy: trond.jenssen
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Henvis til eller konferer med nefrolog ved:

    1. Vedvarende u-AKR >30 mg/mmol (se algoritme under "praktisk info")
    2. Utilfredsstillende blodtrykkskontroll med tre antihypertensiva, inklusiv et diuretikum.
    3. Akutt nyresvikt, reduksjon av eGFR > 20% i løpet av 2 uker (se "praktisk info")
    4. Fall i eGFR med mer enn 10 ml/min/1.73 m² i løpet av 2 år, uansett utgangsverdi.
    5. Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati (se "praktisk info")
    6. Vedvarende hyperkalemi s-K+> 5,5 mmol/l (se "praktisk info")
    7. PTH > 3x øvre normalområde og/eller s-Kalsium under nedre normalområde (se anbefaling Nedsatt nyrefunksjon og kalsium-fosfat)

    Huskeliste ved henvisning til nefrolog:

    • U-stiks
    • U-AKR
    • Blodtrykk
    • Karbamid/Kreatinin / eGFR
    • Natrium, kalium, kalsium, fosfat, albumin
    • Hba1c
    • Lipider
    • Røykestatus
    • BMI
    • Legemiddeloversiktoversikt
    • Vurdering av evt avløpshinder

    Akutt nyresvikt. Hyppigste årsak er interkurent sykdom og dehydrering med forverring av nyrefunksjon på grunn av legemidler som Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID (M01A)), diuretika, ACE-hemmere (ACE-i) (C09AA), eller Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) (se Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten). Dårlig pasient som ikke skal behandles i allmennpraksis legges inn som øhj. Henvis urolog ved avløpshinder som ikke behandles i allmennpraksis.

    Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati dersom: Plutselig oppstått proteinuri (urin protein stiks 2-3+), hematuri, fravær av retinopati, kort varighet av diabetes (type 1).

    Hyperkalemi. Ta blodprøve uten venestase, seponer eller reduser kaliumtilskudd, ACEi eller ARB, kaliumsparende diuretika, gi beskjed om kaliumredusert kost (unngå cola, kaffe, nøtter, tørkede frukter, kakao). Konferer eventuelt med nefrolog eller ernæringsfysiolog.


    Last ned flytdiagram: Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes mellitus (Utskriftsvennlig PDF)

    Formål med henvisning av pasienter med diabetes og nyreskade til nefrolog er at man ved samarbeid kan:

    1. Følge opp pasienter med betydelig økt risiko for terminal nyresvikt.
    2. Behandle metabolske komplikasjoner ved nyresvikt.
    3. Oppdage og behandle andre alvorlige nyresykdommer enn diabetes nefropati.

    20 % av alle med diabetes type 2 har GFR <60 ml/min/ 1.73 m² (Koro CE, 2009). Disse trenger spesiell oppfølging med hensyn på forverring av nyreskade, og også kardiovaskulær risiko. Ved god oppfølging og kontroll av pasientene kan utviklingen av nyresvikt bremses, hvilket vil kunne redusere komplikasjoner og mortalitet (Rayner HC, 2011 og 2014). Ved etablert nefropati er godt regulert blodtrykk viktigst for å bremse progresjon av nyresvikt. Hos pasienter med diabetes type 2 er nefrosklerose (hypertensiv nyreskade) en like hyppig årsak til nyresvikt som diabetes nefropati.

    • recommendationId: 3975
    • sectionId: 3330
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-26T12:45:52.817
    • updatedDate: 2016-10-11T08:25:14.263
    • createdBy: trond.jenssen
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • For pasienter med diabetes type 1 og type 2 og samtidig lav eGFR (lavere enn 60 ml/min/1.73 m²) bør man være særlig oppmerksom på en økt risiko for kardiovaskulær sykdom.
    • Risikoen øker ytterligere når pasienten har økende albuminuri. Risikoen ved albuminuri og lav GFR er additiv.
    • Se «Vær varsom»-plakaten under Praktisk.
  • Når GFR er blir lavere enn 60 ml/min/1.73 m² er blodtrykkskontroll viktig, og man må samtidig kvantitativt følge albumin-kreatinin ratio i urinen. Ratio bør ikke stige ytterligere, helst falle.
  • Bruk av ACE-hemmere (ACE-i) (C09AA) eller Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) er spesielt å anbefale, dersom pasienten tåler det.
  • Bruk av kolesterolsenkende legemidler/statiner (C10AA) anbefales.
  • HbA1c bør holdes lavere enn 8,0 %, men ikke lavere enn 7,0 % dersom pasienten bruker insulin eller sulfonylurea. Hos eldre med lav GFR (<45 ml/min/m2) kan man akseptere HbA1c<8,5%.
  • Aktivering av D-vitamin (A11CC) i nyrer er nedsatt. Dersom PTH stiger høyere enn 3 ganger øvre normalgrense bør substituering med aktivt D.-vitamin igangsettes. Konferer med nefrolog.

  • «Vær varsom»-plakaten: Pasienter med nyresvikt, diabetes og kardiovaskulær sykdom.

    1. Dehydrering og interkurrent sykdom

    Eldre skrøpelige pasienter med nyre- og hjertesykdom og diabetes har betydelig økt risiko for alvorlige legemiddelassosierte komplikasjoner. Dehydrering og interkurrent sykdom med manglende væskeinntak er en hyppig årsak til hospitalisering med akutt nyresvikt og hyperkalemi. De viktigste legemidlene som utløser dette er diuretika, ACEi/ARB, og kaliumtilskudd. Interkurrent sykdom kan utløse akutt nyresvikt som ved samtidig bruk av metformin kan utløse en livstruende laktacidose.

    Enkle tiltak kan redusere risiko for slike komplikasjoner. Det anbefales at behandlende lege informerer pasienten om risiko og forebyggende tiltak:

    • Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACEi/ARB, metformin, ved tegn til dehydrering.
    • Skriftlig informasjon om å kontakte lege ved tegn på dehydrering eller lavt blodtrykk.

    2. Pasienter med nyresvikt har økt risiko for hypoglykemi

    • Velg legemidler som gir liten risiko for hypoglykemi (metformin (forutsatt eGFR > 45 ml/min/1.73 m²) , gliptiner (DPP-4-hemmere))
    • Dosering av metformin ved nyresvikt:
      • eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag
      • eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metformin-behandling skal ikke startes med GFR i dette området)
      • eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert
    • HbA1c < 8,0% anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen

    3. Forverring av nyrefunksjon, legemiddelliste

    Vurder pasientens legemidler ved 20% reduksjon i eGFR, eller ved overgang fra nyresvikt grad 3a (45-60 ml/min/1.73 m²) til 3b (30-45 ml/min/1.73 m²) og overgang til grad 4 (15-30 ml/min/1.73 m²). Ved fall av eGFR til < 20 ml/min/1.73 m² vurder nytten av ACEi/ARB opp mot ulempe og risiko, søk råd hos nefrolog. De vanligste legemidlene som trenger dosereduksjon eller seponering er:

    • sulfonylurea
    • ACEi/ARB
    • diuretika
    • metformin
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
    • Inkretinmimetika (GLP-1 analog)


    SGLT2-hemmere forventes ikke å ha blodsukkersenkende effekt når GFR<45 ml/min/ 1.73 m².

    Det å ha diabetes innebærer økt risiko for kardiovaskulær sykdom (hjertesykdom og slag). Risiko for mortalitet blant pasienter med og uten diabetes øker med 45 % når eGFR er 45 ml/min/1.73 m² sammenlignet med eGFR høyere enn 60 ml/min/1.73 m². Studier (van der Velde M, 2001) tyder på at denne risikoen kan være opptil 3 ganger økt ved diabetes og avansert nyresvikt (eGFR 15 ml/min/1.73 m²), sammenlignet med diabetes og normal nyrefunksjon. Pasienter med diabetes og nyreskade må følges og behandles spesielt nøye.

    • recommendationId: 11780
    • sectionId: 3330
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-10-13T08:49:08.953
    • updatedDate: 2016-09-26T08:14:45.74
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Albuminuri bør diagnostiseres ved å bestemme albumin/kreatinin-ratio (AKR) i urin. To positive analyseresultater er nødvendig for å bekrefte diagnosen.

    Pasienter med diabetes bør undersøkes med måling av u-AKR årlig eventuelt oftere ved mistanke om progressiv sykdom.

    Diabetisk nefropati defineres klinisk ved forekomst av urin albumin/kreatinin-ratio (U-AKR) > 30 mg/mmol). Mistanken forsterkes når pasienten samtidig har retinopati. GFR kan være normal eller nedsatt.

    Gradering av albuminuri, målt ved u-AKR

    u-AKR
    Albuminutskillelse

    < 3mg/mmol

    Normal albuminutskillelse

    3-29mg/mmol

    Moderat albuminuri*

    30-299 mg/mmol

    Betydelig albuminuri**

    ? 300mg/mmol

    Nefrotisk proteinuri

    * 3-29 mg/mmol er tidligere benevnt som mikroalbuminuri
    ** 30-299 mg/mmol er tidligere benevnt som makroalbuminuri

    Prøvetakingsprosedyre for å oppfylle kravet til forhøyet albuminutskillelse

    Dersom u-AKR måles forhøyet, tas ny prøve innen 3 måneder. Dersom denne også er forhøyet har pasienten forhøyet u-AKR. Dersom prøve nr 2 har normal albuminutskillelse tas prøve nr 3. Hvis 2 av 3 prøver har forhøyet u-AKR, har pasienten forhøyet u-AKR. Akuttfase og urinveisinfeksjon må utelukkes og kraftig fysisk aktivitet må unngås 3 døgn før testing.

    En systematisk oversiktsartikkel (McTaggart et al., 2014) viser at kvantitativ AKR måling vha POC instrument har sensitivitet og spesifisitet for albuminuri på 96 og 98% sammenlignet med AKR målinger gjort på sykehuslaboratorium. Sensitiviteten og spesifisiteten ved bruk av semikvantitative metoder var betydelig dårligere (hhv 76 og 93%) og slike metoder anbefales derfor ikke.

    Utskillelsen av albumin i urin kan kvantiteres ved ulike prosedyrer. Tidligere ble ofte ulike urinsamlinger anbefalt (4-24 timer), mens i dag anbefaler de aller fleste retningslinjer at man skal kvantitere AKR i en spotprøve tatt om morgenen. Bruk av morgenurin kan være tungvint, og tilfeldig urin kan benyttes som alternativ.

    Ved tolkning av resultater vil grensene variere noe mellom laboratorier pga bruk av ulike metoder, men som tommelfingerregel kan man si at AKR verdier ? 3 mg/mmol kreatinin regnes som moderat albuminuri mens verdier ? 30 mg/mmol kreatinin regnes som betydelig albuminuri.

    Ved tolkning av flere påfølgende resultater bør man være klar over at utskillelse av albumin i urin viser stor biologisk variasjon. Dette medfører at påfølgende resultater hos et individ kan variere med 100–200 % uten at dette nødvendigvis betyr noen endring i pasientens kliniske tilstand. Denne naturlige variasjonen er typisk mest uttalt ved lave og lett forhøyede verdier. Denne naturlige variasjonen er bakgrunnen for at det anbefales å ta flere prøver på forskjellige dager, særlig dersom albuminutskillelsen bare er lett forhøyet.

    Nærmere råd for oppfølging av pasienter med nyreskade er gitt i anbefalingene Henvisning av pasienter med nyreskade til nefrolog og Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom - "Vær varsom"-plakaten

    Økt albuminutskillelse i urinen (albuminuri) er et tidlig tegn på nyreskade (nefropati) og en risikomarkør for hjerte- og kar sykdom. Kvantitering av AKR brukes derfor både som et diagnostikum (diabetisk nefropati eller annen nyresykdom) og som mål på progresjon av nyreskade (økende albuminuri).

    Ved diabetes nefropati opptrer ofte økning i albuminutskillelse samtidig med utvikling av diabetisk retinopati eller andre tegn på mikrovaskulære komplikasjoner. Ved fravær av retinopati bør annen årsak til nyreskade vurderes, spesielt ved diabetes type 2. Nivået av albuminuri (høyt eller lavt) er et viktig prognostisk tegn på utvikling i nyreskaden.

    • recommendationId: 14057
    • sectionId: 3330
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T12:58:07.397
    • updatedDate: 2016-09-13T18:36:53.693
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland

    Til laboratoriet:

    • Estimering av GFR utføres i Norge ved ved bruk av to alternative kreatinin-baserte formler; den klassiske MDRD-formelen og den nyere CKD-EPI-formelen. CKD-EPI-formelen ser ut til å gi en bedre prediksjon for nyresykdom og hjerte-kar dødelighet enn MDRD-formelen hos pasienter som har estimert GFR 45 - 90 ml/min/1.73 m².
    • På bakgrunn av dette anbefales bruk av CKD-EPI-formel fremfor MDRD-formel, selv om begge formlene har rimelig grad av nøyaktighet ved GFR <60 ml/min/1.73 m².
    • Enzymatisk kreatinin metode bør benyttes for analyse av kreatinin.

    Til fastlegen:

    • Pasientens nyrefunksjon bør måles årlig ved hjelp av eGFR, og ikke ved hjelp av en målt kreatinin-konsentrasjon alene.

    Ved raskt fallende eGFR eller stigende AKR-verdier bør eGFR bestemmes hyppigere. Se Algoritme for vurdering av eGFR og u-AKR ved diabetes nederst på siden.

    CKD-EPI- og MDRD-kalkulator. Velg CKD-EPI CREATININE EQ (2009) for kalkulering av CKD-EPI.

    Tolkning av resultater

    Store proteinrike måltider <12 timer før prøvetaking kan gi falskt høye eGFR-verdier. Hos pasienter med unormal høy eller lav muskelmasse er eGFR verdiene usikre, stor muskelmasse gir falsk lave eGFR-verdier, mens lav muskelmasse gir falsk for høye verdier. Ved tolkning av påfølgende eGFR-resultater er det viktig å være klar over at disse hos enkeltindivider kan variere med inntil 10-15 % på grunn av biologisk og analytisk variasjon.

    Gradering av eGFR

    GFR-kategori Nyrefunksjon Glomerulær filtrasjonshastighet (ml/min/1.73 m²)
    G1 Normal >90
    G2 Lett redusert* 60-89
    G3a Lett til moderat redusert 45-59
    G3b Moderat til betydelig redusert 30-44
    G4 Betydelig redusert 15-29
    G5 Terminal nyresvikt <15

    *Hos eldre reduseres nyrefunksjon årlig med 0,5-1 ml/min/1.73 m². eGFR i området 60-89 ml/min/1.73 m² anses normalt for eldre mennesker.

    Pasienter med diabetes utvikler hyppig komplikasjoner i form av redusert nyrefunksjon. Nyrefunksjon måles ved å bestemme glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Gullstandard for GFR måling gjøres ved å injisere et inert stoff som man deretter måler nyrenes evne til å filtrere. Nøyaktig måling av GFR er omstendelig og krever flere timers undersøkelse ved nyrefysiologisk laboratorium eller nukleærmedisinsk avdeling (iohexol-clearance, EDTA-clearance, DTPA-clearance).

    Den vanligste metoden er derfor å måle konsentrasjonen av ulike endogene stoffer som produseres med konstant rate, filtreres fritt over glomerulusmembranen og i liten grad absorberes eller sekreres i nyretubuli. Den klart vanligste av disse parameterne er kreatinin. Kreatinin er et nedbrytningsprodukt fra muskulatur som frigis kontinuerlig, og konsentrasjonen av kreatinin er derfor avhengig av pasientens muskelmasse og nyrefunksjon. Gjennomsnittlig muskelmasse varierer basert på alder og kjønn. Kvinner og eldre har som regel lavere kreatininkonsentrasjon enn menn ved samme grad av nyrefunksjon.

    For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatininverdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. Det fins flere ulike formler for å beregne eGFR basert på kreatininkonsentrasjonen. Formlene har for ulike populasjoner av pasienter varierende grad av overenstemmelse med gullstandard nyrefunksjonsmåling og varierende prognostisk informasjon. I Norge benyttes primært kreatinin-baserte estimat av GFR. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR <60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder (se algoritme). Vær oppmerksom på at eGFR spesielt hos eldre mennesker temporært kan være lavere på grunn av nedsatt væskeinntak eller interkurrent sykdom. Stabile verdier over tid kan kontrolleres sjeldnere. Ved påvisning av eGFR <60 ml/min/1.73 m2 hos ny pasient bør denne verdien kontrolleres inn 2 uker, og pasienter med raskt fall i eGRF (>20%) henvises til nyrespesialist (se algoritme).

    • recommendationId: 14058
    • sectionId: 3330
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T12:59:10.88
    • updatedDate: 2017-02-08T10:55:45.94
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: lars.erik.pedersen
    • sectionId: 3330
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-03-12T13:15:44.723
    • updatedDate: 2016-10-11T08:22:19.257
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • parentSectionId: 2684

    Effekten av proteinreduksjon for å forebygge ytterligere nyreskade hos personer med diabetes, er usikker.

    Helsepersonell kan foreslå redusert proteininntak, men dette bør kun gjennomføres av pasienter som er motivert.


    Proteinreduksjon i kosten innebærer reduksjon til 0.8 g protein/kg kroppsvekt/døgn, og behandlingen må følges av personell med spesiell kompetanse innen ernæring, fortrinnsvis klinisk ernæringsfysiolog.

    Det er spesielt viktig at adekvat kaloriinntak opprettholdes, og at pasienten ikke utvikler en katabol tilstand med tap av muskelmasse. Insulin-krevende diabetes er i utgangspunktet en katabol tilstand, hvor underdosering av insulin i seg selv leder til katabole forandringer i kroppen, i tillegg til de effekter kostholdet måtte ha.

    Tilgjengelige studier omfatter fortrinnsvis personer med diabetes type 1, ikke personer med diabetes type 2 (Hansen, H.P. et al. 2002, Nezu, U. et al. 2013, Pan, Y. et al 2008, Robertson, L. et al. 2007). Studiene har lav statistisk styrke, og preges av stor spredning i konfidensintervall. Dårlig compliance er ofte et problem i studiene. De er også alle mer enn 15 år gamle, og de færreste er utført samtidig med bruk av medikamentell behandling som senker filtrasjonstrykket tilsvarende i nyrene (ACE-hemmer, angiotensin-2 hemmer). Vi har derfor lite kunnskap om effekten av behandlingene vil være additiv eller ikke.

    • recommendationId: 5761
    • sectionId: 3333
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-08-03T12:10:44.737
    • updatedDate: 2016-09-13T18:39:26.937
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • Det finnes ikke evidens som tilsier at helsepersonell bør fraråde høyprotein/lavkarbo-kosthold for en pasient med diabetes type 2 og moderat albuminuri og normal eGFR, dersom pasienten ønsker dette under vektreduksjon.
    • Pasienter med diabetes type 2, overvekt, moderat albuminuri, men normal eGFR kan følge et høyprotein/lavkarbo-kosthold forutsatt at albumin/kreatinin-ratio og nyrefunksjonsprøver måles jevnlig.

    Høyprotein kosthold kan hos personer med permanent nyreskade lage hyperfiltrasjon i nyrene og forverre nyreskaden. Dette vil da arte seg som økende proteinuri og/ eller fall i GFR. Det er derfor viktig at nyreparametrene følges nøye (kreatinin, AKR).

    Det har vært vanskelig å finne forskning av god kvalitet på dette området. I tillegg skårer de studiene som svarer best på problemstillingen lavt på evidensprofilen. Samtidig er det heller ikke noe som tyder på at dette er skadelig. Arbeidsgruppen vil derfor ikke fraråde at lavkarbo/høyprotein kosthold kan brukes i vektreduksjonsøyemed for overvektige personer med diabetes type 2 og moderat albuminuri, under forutsetning at albuminuri og nyrefunksjon kontrolleres jevnlig underveis.

    • recommendationId: 5766
    • sectionId: 3333
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-08-04T11:22:54.92
    • updatedDate: 2016-09-13T18:39:38.843
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • sectionId: 3333
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-03-12T13:18:05.463
    • updatedDate: 2016-09-13T18:39:21.193
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • parentSectionId: 2684
    • sortOrder: 3
    • sectionId: 2684
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:26:30.06
    • updatedDate: 2016-09-13T18:36:18.367
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 7

    Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes. Spørsmålene i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes kan med fordel brukes som utgangspunkt for å undersøke dette.

    På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget foreslås det likevel at personer med diabetes kun systematisk utredes for angst eller depresjon når det er klinisk indikasjon for det.

    Angst kjennetegnes av uro og grubling, mens kjernesymptomene ved depresjon er nedstemthet og manglende interesse og energi. Tegn på depresjon hos personer med diabetes kan være manglende etterlevelse av behandling og høyt langtidsblodsukker. Personer med diabetes som også har angst kan være overdrevent bekymret og overopptatt av av det å ha diabetes, samt ha et høyt kontrollbehov.

    Følingsangst (redsel for hypoglykemi) er antageligvis vanlig, og kan føre til at personen intensjonelt tilstreber høyt blodsukker, eller måler blodsukkeret overdrevent ofte. Over tid kan denne adferden bidra til å utvikle eller opprettholde en mer generalisert angstlidelse, eller en tvangspreget måte å måle blodsukker eller sette insulin på. Det finnes ikke egne psykometriske verktøy for utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes, og selvrapporteringsskjema og diagnostiske intervju for den generelle befolkningen må benyttes. Mye brukt i Norge er selvrapporteringsskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) for symptomer på angst og depresjon, og M.I.N.I Nevropsykiatrisk Intervju.

    Personer med diabetes har ca 40% økt forekomst av angst (Griegsby, journal of psychosomatic research 2002), men ingen studier har undersøkt om screening for angst hos personer med diabetes identifiserer flere personer med behandlingskrevende symptomer på angst.

    Personer med diabetes har ca 50% økt forekomst av depresjon, og ca 25% økt risiko for å utvikle depresjon (ref 3 og 17 under), og det er godt dokumentert at depresjon komorbid til diabetes er assosiert med negative konsekvenser i form av redusert livskvalitet (Schram, current diabetes reviews 2009), økt risiko for komplikasjoner (Black Diabetes Care 2003) og død (Park, general hospital psychiatry 2013, van dooren plos one 2013 og hofmann plos one 2013). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler derfor at personer med diabetes jevnlig screenes for angst og depresjon, for eksempel American Diabetes Association (ref ADA Clinical Practice Recomendations, Diabetes Care, 2014). Disse anbefalingene synes imidlertid ikke basert på studier som har undersøkt evt effekt av en slik intervensjon.

    En studie fra allmennpraksis i England (McLintock K, 2014) har sett på effekt av screening for symptomer på depresjon. Denne studien viste at mange pasienter må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller pr 100 000 screenet pr måned).

    En etnografisk studie (Alderson S, 2014) basert på direkte observasjon av konsultasjonene der screeningen ble utført, konkluderte med at screening:

    • ikke passet naturlig inn i samtalen med pasienten
    • førte til usikkerhet hos både pasient og helsepersonell
    • skapte usikkerhet om validiteten av svarene

    For at det skal være berettiget å innføre screening for angst og depresjon av pasienter med diabetes uten at det foreligger klinisk mistanke, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 oppsatte kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.

    Litteraturen gav ingen holdepunkter for at fordelene ved systematisk og rutinemessig undersøkelse for angst og depresjon var større enn ulempene, og følgelig har tiltaket ikke vært vurdert i henhold til Helsedirektoratets kriterier for screening.

    Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes, samt konsekvensene av denne komorbiditeten. Kunnskapsgrunnlaget tilsier likevel at systematisk og rutinemessig utredning uten klinisk mistanke ikke er riktig intervensjon for å oppnå dette. Det foreslås at utredning av angst eller depresjon hos personer med diabetes iverksettes kun ved klinisk mistanke.

    • recommendationId: 13999
    • sectionId: 2685
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T09:43:18.87
    • updatedDate: 2016-09-14T11:50:31.803
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Depresjon hos personer med diabetes må behandles. Effekten av behandling med antidepressive legemidler og psykologisk behandling er like stor.

    Farmakologisk behandling

    • Unngå bruk av antidepressiva som har vektøkning eller annen kjent negativ effekt på metabolske faktorer som hyppig bivirkning.
    • Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) (N06AB) bør forsøkes først. Denne gruppen medikamenter er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og er i liten grad assosiert med endring av metabolske faktorer. Vektøkning ved bruk av SSRI er mest uttalt for paroksetin (N06AB05).
    • Trisykliske antidepressiva (N06AA) kan gi forverring av insulinresistens og vektøkning.
    • Mirtazapin (N06AX11) gir ofte vektøknng.
    • I gjeldende Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten anbefales det at en for personer med komorbid somatisk sykdom vurderer behandling med antidepressive legemidler allerede ved mild til moderat depresjon.

    Psykologisk behandling

    Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling fremfor en annen. Anerkjente psykologiske behandlingsformer som kognitiv (adferds) terapi og interpersonlig psykoterapi, samt samt støtteterapi og psykoedukasjon antas å ha like god effekt på behandling av depresjon hos personer med diabetes sammenlignet med personer uten (ref Baumeister Cochrane review 2012)

    Valg av farmakologisk behandling: De randomiserte kliniske studiene i Cochrane reviewen har kun undersøkt behandling med SSRI, og funnet evidens for moderat effekt på remisjon og reduksjon av symptomer på depresjon målt ved avslutting av behandling. Det betyr ikke at andre antidepressive legemidler ikke har effekt ved depresjon hos personer med diabetes, men at dette ikke er systematisk undersøkt. Vi mener likevel at behandling med SSRI bør forsøkes først da SSRI er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og i liten grad assosiert med metabolske endringer.

    Valg av psykologisk behandling: Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling framfor en annen. Det er ingen studier som sammenligner effekt av farmakologisk og psykologisk behandling for de ulike utfallene. Det er grunn til å tro at personer med diabetes vil kunne nyttiggjøre seg behandling for depresjon på lik linje med personer uten somatisk sykdom (van Straten 2010)

    • recommendationId: 14000
    • sectionId: 2685
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T09:45:26.58
    • updatedDate: 2016-09-26T08:20:59.007
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge
    • Strukturert, tverrfaglig samarbeid foreslås som utgangspunkt for behandling av personer med både diabetes og depresjon.
    • For pasienter med lett til moderat depresjon som følges i primærhelsetjenesten vil samarbeidende instanser inkludere aktører fra førstelinjetjenesten som fastlege, hjemmesykepleie og psykiatritjeneste.
    • For mer alvorlig depresjon omfatter samarbeidet de somatiske (indremedisinsk) og psykiatriske enheter i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis allmenpsykiatriske poliklinikker ved DPS.

    Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen er basert på en modell som kalles Collaborative care (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006). Denne modellen danner et utgangspunkt for koordinering av tjenester for pasienter med kroniske sykdommer i førstelinjetjenesten, og inkluderer sykepleiere og annet helsepersonell i tillegg til fastleger (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006).

    Begrepet brukes om en rekke intervensjoner, men ofte omfatter det at en av aktørene, for eksempel en sykepleier med videreutdannelse, har ansvar for at en «stepped care» modell følges. Dette kan inkludere intensivering, skifte av behandling eller tettere oppfølging i henhold til forhåndsbestemt protokoll dersom ikke tilstrekkelig bedring av symptomer i løpet av en bestemt tid (Katon, Archives of General Psychiatry 2004).

    Denne modellen for samarbeid har pr i dag ingen direkte overførbarhet til norsk helsevesen. Hovedpoenget med anbefalingen er å oppnå et samarbeid mellom de som har ansvar for pasientens somatisk sykdom (diabetes) - og de som behandler pasientens psykiske sykdom (depresjon) og at utgangspunktet for dette samarbeidet bør være en strukturert plan. Felles mål for alle aktørene bør være pasientens helhetlige helse.

    I norsk klinisk praksis vil begrepet bety strukturert, flerfaglig samarbeid. Det er flere tverrfaglig samarbeidsrutiner i norsk helsevesen som kan fungere som modell for utvikling av et slikt strukturert samarbeid, herunder:

    Strukturert, flerfaglig samarbeid som utgangspunkt for behandling av personer med diabetes og komorbid depresjon viser god effekt på behandling av depresjon og compliance til antidiabetisk og antidepressiv medikamentbruk, men mindre effekt på HbA1c. Det finnes ikke data på om modellen har effekt på mortalitet. Kvaliteten på dokumentasjonen er god. Vi foreslår at denne typen modell for samarbeid tas i bruk i Norge, og at man tar utgangspunkt i samarbeidsrutiner som allerede er etablert (se Praktisk), og at man intensiverer behandlingen i henhold til behov og en forhåndsbestemt protokoll/plan. Hovedargumentet mot anbefalingen er at det er en ressurskrevende behandlingsform som ikke ennå er godt etablert i norsk praksis og som lett kan fremstå fragmentert.

    • recommendationId: 14001
    • sectionId: 2685
    • sortOrder: 2
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T09:51:26.747
    • updatedDate: 2016-09-14T11:51:52.673
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    I forbindelse med utarbeidelse av den nye nasjonale retningslinjen for utredning og behandlingen av spiseforstyrrelser, bestilte Helsedirektoratet en litteraturgjennomgang fra Kunnskapssenteret om effekten av behandling for personer som har både diabetes og spiseforstyrrelser (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015)

    Rapporten konkluderer med at få studier har undersøkt problemstillingen, og at disse er av dårlig kvalitet. Kort oppsummert omtales fire studier med totalt omtrent 150 personer. En studie viser at behandling av overspisningslidelse og diabetes type 2 med ukentlig kognitiv adferdsterapi var like effektiv som annen gruppebehandling. Andre studier viste at psykoedukasjon kunne ha effekt ved behandlingen av både subklinisk spiseforstyrrelse og bulimi hos personer med diabetes type 1.

    Diabetes er både en risikofaktor og vedlikeholdende faktor for spiseforstyrrelser, fordi det å ha diabetes krever økt fokus på mat, kontroll og regelmessighet (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015). Sammenlignet med personer med diabetes uten spiseforstyrrelse har personer med spiseforstyrrelser komorbid til diabetes høyere HbA1c (Wisting, 2013). og økt risiko for å utvikle komplikasjoner (Rydall, 1997).

    Spesielt alvorlig er underdosering av insulin (insulin purging), dvs å intensjonelt unnlate å sette insulin for å hindre vektoppgang/tape vekt. Data fra det norske barnediabetesregisteret tyder på at insulinrestriksjon forekommer hos omtrent 30 prosent av norsk ungdom med type 1 diabetes, mens 7 prosent unnlater å sette insulin etter episoder med overspisning (Wisting, 2013).

    Sammenlignet med generell befolkning har personer med diabetes en økt forekomst av spiseforstyrrelser. En metaanalyse fra 2005 fant omtrent to til tre ganger økt forekomst av bulimi hos personer med diabetes type 1 (Mannucci, 2005). Studier fra det norske barnediabetesregisteret viser at forekomsten av spiseproblemer hos unge med diabetes type 1 er i samme størrelsesorden (Wisting, Diabetes Care 2013). Høyest forekomst var for jenter 17-19 år, der halvparten angav spiseproblemer (Wisting, Diabetes Care 2013).

    Spiseforstyrrelser ved diabetes er hyppig og assosiert med økt risiko for komplikasjoner, men kunnskapsgrunnlaget for effekt av ulike behandlingstilnærminger er dårlig. Inntil behandlingsstudier av personer med spiseforstyrrelser og diabetes foreligger, anbefales behandling som ved spiseforstyrrelser generelt, men med spesielt fokus på underdosering av insulin.

    • recommendationId: 14002
    • sectionId: 2685
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T09:54:44.547
    • updatedDate: 2017-05-22T11:45:28.44
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 2685
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-02-12T13:26:50.313
    • updatedDate: 2016-09-13T18:27:18.487
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 9

    Følgende spørsmål kan brukes i konsultasjonen, for å få frem nødvendig informasjon for å kunne sette realistiske mål og øke sjansen for å nå behandlingsmålene:

    1. Hvilke tanker har du knyttet til at du har fått diabetes?
    2. Opplever du at du vanligvis mestrer situasjoner?
    3. Har du noen du kan snakke med når du har behov for det (om tanker og følelser)?
    4. Hva ser du for deg at du kan gjøre til neste gang?
    5. Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med, som vi ikke har snakket om i dag?


    Nedenfor følger en beskrivelse av hvordan ulike utfall på spørsmålene kan tolkes, og hva dette betyr for behandlingen.

    Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med. Det er viktig å være lydhør og åpen for å diskutere alle tema som berører pasientens egenbehandling av sin diabetes. På bakgrunn av informasjonen som nå er innhentet kan det dannes grunnlag for videre oppfølging og diskusjon om mulige behandlingsmål.

    Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

    Spørsmål 1: Hvilke tanker har du knyttet til at du har fått diabetes?

    • Hvis pasienten mottar beskjeden om diagnosen på en tilfredsstillende måte, vil måloppnåelse være mer sannsynlig.
    • Hvis pasienten responderer negativt eller uhensiktsmessig på det å få diabetes, kreves det mer tid, grundigere samtale, tettere oppfølging, mer empati og kreativitet for å nå ønsket behandlingsmål.

    Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig (Fisher EB, 2007).

    Spørsmål 2: Opplever du at du vanligvis mestrer situasjoner?

    • Hvis pasienten svarer ja, betyr det vanligvis at pasienten har gode mestringsressurser. Da er sjansen for å lykkes med behandlingsmål større.
    • Hvis pasienten svarer nei, betyr det ofte at pasienten i liten grad opplever å være mestrende. Mennesker som opplever å være ikke-mestrende har oftere høyere psykologisk forsvar og er mindre mottakelig for ny kunnskap og informasjon. Å være ikke-mestrende vil gi utslag på fysiologiske variabler (bl.a. blodsukker, insulinfølsomhet og blodfett) som kan påvirke diabetesbehandlingen. Det er derfor viktig å bruke tid og ressurser på å finne frem til pasientens egne mestringsressurser, dempe forsvaret og legge til rette for medbestemmelse. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

    Pasienten må få mulighet til å si noe om sin egen følelsesmessig reaksjon, for eksempel følelser som avmakt, skyld, skam, overveldende ansvar. Å spørre, lytte og anerkjenne er en viktig intervensjon i seg selv (Fellitti VJ, 2014). Meningen med å spørre er å skape tillitt, lytte og gi pasienten rom for å beskrive egen situasjon og komme med forslag til løsninger. Å anerkjenne gir opplevelse av trygghet og frihet. Lege- pasient forholdet bør baseres på støtte uten at legen skal ta ansvar for den andre personens atferd, samt aksept for den andres følelser og valg uten å være dømmende (Petursson H, 2009). I tillegg til å behandle symptomene, må man legge til rette for, å skape positive rammer, og tillit for å oppnå gunstige endringer for helsen (Meier PS, 2005). Avmakt, skyld, skam og overveldende ansvar er følelser som kan ligge som hinder for måloppnåelse (McEwen BS, 2012).

    Om en stressende opplevelse blir "god", "håndterbar" eller "ødeleggende" avhenger av:

    1. opplevelsen av kontroll over stressoren
    2. sosial støtte
    3. ressurser tilgjengelig for mestring

    Belastning, sykdom og stress kan føre til vekst og utvikling, tilpasning, gunstig fleksibilitet, nødvendig læring og god helse, så lenge belastningen oppleves som håndterbar og pasienten har positiv responsforventning til egne mestringsressurser. Motsatt kan det føre til ugunstig endring av nervebaner både fysisk og psykisk. Atferds-, tanke- og følelsesmessige endringer i uheldig retning, gi dårlig helse og prematur død hvis pasienten opplever belastningen som uhåndterbar og ikke har positiv responsforventning til egne handlinger (Warnecke E, 2014; McEwen BS, 2015).

    Spørsmål 3: Har du noen du kan snakke med når du har behov for det (om tanker og følelser)?

    • Hvis pasienten svarer ja betyr det at pasienten sannsynligvis har tilstrekkelig sosial støtte. Sosial støtte er helt sentralt for å oppnå god helse.
    • Hvis pasienten svarer nei, kan dette bety at pasienten har liten/ingen sosial støtte. Legen kan hjelpe pasienten med å mobilisere eventuelle eksisterende sosiale ressurser eller være med på å finne de ressursene som pasienten har behov for. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

    Manglende sosial støtte er den mest signifikante risikofaktoren for mortalitet. Et menneskes relasjoner, nettverk og sosiale støtte bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer (røyking, blodtrykk, fysisk aktivitet) (Holt-Lunstad J, 2010).

    Spørsmål 4 og 5: Hva ser du for deg at du kan gjøre til neste gang? Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med fremover, noe vi ikke har snakket om i dag?

    Involver pasienten, la pasienten få eierskap til sine eventuelle endringer og håndteringen av sin diabetes, legg til rette for aktiv deltagelse, prøv å være med på å myndiggjøre pasienten (empowerment) (Anderson RM, 2005).

    Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

    Helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer og øvelser som er høyst relevant i motivasjonsarbeid med personer som har diabetes.

    Omkring 45 % av pasientene med diabetes type 2 når ikke HbA1c-mål (Mouland G, 2014) og kun 13 % med diabetes type 2 nådde alle tre nasjonale mål (HbA1c, blodtrykk og lipider/HDL-kolesterol) samtidig (Jenssen TG, 2008). En studie fra det nasjonale diabetesregisteret har vist at 82 % med diabetes type 1 ikke når HbA1c-mål (Cooper JG, 2013). Årsakene til manglende måloppnåelse kan være mange. Ofte er det personlige faktorer i pasientens liv som spiller inn, faktorer som i liten grad har vært vektlagt i medisinen (McEwen B & Getz L, 2013). Manglende måloppnåelse kan handle om at pasientene har andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening, manglende kapasitet i tillegg til lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte.

    Behandler bør stille seg spørsmålet om behandlingsmålene er realistiske og lage individuelt tilpassede mål i samråd med pasienten. For å øke sannsynligheten for at anbefalingene blir fulgt bør det prioriteres å jobbe med å øke motivasjon, mestringsforventning, etablere en god kontakt (tillit og en trygg relasjon) med hver enkelt pasient og samarbeide om felles behandlingsmål, der pasienten er involvert i målbeskrivelsen. Det er større sannsynlighet for at de mål som settes blir nådd hvis pasienten selv opplever å ha det som skal til for å gjennomføre det (for eksempel kunnskap, evner, sosial støtte) kombinert med at han selv ønsker å nå målet.

    Med referanse til McEwen B (2010) og Felitti V (2014), foreslås det å strukturere konsultasjonen med spørsmålene som er beskrevet ovenfor slik at svarene er med på å forme konsultasjonen og dermed vil påvirke behandlingsmålene over tid. Det er avgjørende for god diabetesbehandling at det settes av tilstrekkelig tid, slik at pasienter som trenger det kan snakke om viktige faktorer i livet sitt som kan påvirke diabetesbehandlingen. Svarene vil gi helsepersonell viktig informasjon, som det er avgjørende at det tas hensyn til i den videre behandlingen.

    Diabetes er blant de diagnosene som ofte også har stort innslag av komordiditet, som blant annet fedme og depresjon. Diagnosens og pasientgruppens kompleksitet betyr at det behøves god kommunikasjon for best mulig måloppnåelse og mestring (Violan C, 2014).

    • recommendationId: 13995
    • sectionId: 4065
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:32:53.423
    • updatedDate: 2016-09-14T08:27:58.717
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Det foreslås at helsepersonell stiller noen av følgende spørsmål under konsultasjoner/årskontroll for å få nødvendig informasjon om pasienten, og kunne sette realistiske behandlingsmål:

    1. Hvordan har det gått siden sist?
    2. Hvordan synes du det er å ha diabetes?
    3. Få rede på hva som tynger, hva som gleder, hva som mestres og hva som oppleves vanskelig. Eksempel på spørsmål:
      3a) Hva går greit?
      3b) Når har du det bra?
      3c) Er det noe som bekymrer deg?
      3d) Hvordan tror du dette påvirker insulinbehovet ditt?

    4. Hvilke tanker har du om behandlingsmålene, hvilke mål syntes du er vanskeligst å nå, hva kan jeg gjøre for at det skal bli enklere for deg?

    Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med.

    Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene er mange. Pasientene kan ha andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. De diabetesspesifikke psykologiske utfordringene som for eksempel følingsangst (en type angst man ikke kan ha uten å ha diabetes), er bare en av mange utfordringer som må "løses" psykologisk for at det skal være mulig å nå behandlingsmålene for den enkelte som har diabetes. Denne spesifikke psykologien vektlegges i liten grad i diabetesomsorgen (Haug J, 2010).

    Å identifisere, forstå og jobbe med å redusere barrierer er viktig for å øke pasientens måloppnåelse. Dette krever at det er god kommunikasjon mellom behandler og pasient (Bolen S, 2014).

    Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

    Spørsmål 1 og 2. Hvordan har det gått siden sist? Hvordan synes du det er å ha diabetes?

    Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig.

    Spørsmål 3. Bruk egne ord, men sørg for at du får rede på hva som tynger, hva som gleder, hva som mestres og hva som oppleves vanskelig. Målet i denne delen av samtalen er at pasientens små og store bekymringer og gleder i hverdagen, både knyttet til diabetes spesielt og til livet generelt, skal komme frem (McEwen BS, 2013)

    • 3a) Hva går greit?

    Gi rom for mestring, sørg for å finne noe pasienten har mestret, fokuser på dette. Del det opp og gjør det mindre og let etter det som gikk bra, viktig at pasienten blir bevisstgjort hva hun/han faktisk har fått til/klart. Grip tak i det praktiske og fokuser på det, selv om det er meget smått. Målet er at pasientene skal bli bevisst på hva som faktisk har gått bra, for på den måten og få erfaring om mestring som kan generaliseres videre til andre små og store mål. Viktig å hele tiden hjelpe til med fokus på det som går bra, slik at motløshet og hjelpeløshet ikke får festet seg (Ursin H, 2004).

    • 3b) Når har du det bra?

    Ved å stille åpne spørsmål om hvordan pasienten har det i hverdagen sin gir du rom for at pasienten kan fortelle om stort og smått, hva som går bra og hva som er vanskelig. Det er din oppgave som fagperson å relatere diabetesbehandlingen til det pasienten forteller med type spørsmål som; hvordan løser du reguleringsoppgavene i denne situasjonen som du nå har fortalt meg om? Hvordan kan du få mer av det som er bra? Sett fokus på pasientens mestringsressurser og gode erfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på det, på sikt vil mestring redusere emosjonelt stress og derfor være gunstig for regulering av medisinering og blodsukker.

    • 3c) Er det noe som bekymrer deg?

    Sett fokus på pasientens mestringserfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på dette, dette vil redusere emosjonelt stress, og vil derfor påvirke insulinbehovet/blodglukose gunstig (Ursin H, 2004).

    • 3d og 4) Hvordan tror du dette påvirker insulinbehovet ditt? Hva har du behov for at vi skal jobbe videre med?

    Interessen for pasientens livshistorie fra tidlig barndom har en klar medisinsk/helsemessig konsekvens (Getz L, 2011). Høy grad av belastning i sårbare livsfaser, overveldende traumatiske påkjenninger og/eller kronisk stress over lang tid vil ha biologiske konsekvenser på sikt (McEwen BS, 1998). Å prioritere tid til å lytte og forklare sammenhengen mellom livshendelser og reaksjoner opp mot insulinbehov og blodglukose vil øke tilliten til deg som behandler og sannsynligheten for måloppnåelse.

    5. Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med i dag?

    Gi åpning for at pasienten kan fortelle om store og små hendelser fra sitt liv. Pasientens biografi vil påvirke biologien i stor grad.

    Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

    Pasientaktiverende intervensjoner

    Å engasjere voksne personer med diabetes type 2 som ikke når behandlingsmålene, aktivt i håndtering av sykdommen i helsevesenet og primærhelsetjenesten, har en sterk kumulativ effekt på både sykdom og død (Bolen SD, 2014). Følgende pasientaktiverende intervensjoner kan integreres i diabetesomsorgen:

    • Problemløsning: for eksempel emosjonell og kognitiv orientering til problemløsning, fokus på å lære av erfaringer.
    • Evaluering og tilbakemelding: all slags evaluering av behandling, samt dagbøker, loggbøker etc.
    • Individuelle behandlingsplaner: deler av behandlingsregimet blir rettet mot den enkeltes behov, som for eksempel måltidsplan, plan for fysisk aktivitet, rådgivning knyttet til egenbehandling.
    • Finansielle insentiver: gratis eller lavkostnadstilbud brukt for å motivere pasientene til å delta i intervensjonsstudier.
    • Sosial støtte/familie: at noen i nettverket/familien er direkte involvert i pasientens diabetesbehandling.
    • Likemannsarbeid: lønnet eller frivillig likemannsarbeid.
    • Psykologisk rådgivning: formell psykologisk behandling hos psykolog/psykiater, for eksempel kognitiv atferdsterapi, se kognitiv.no.
    • Teoribasert rådgivning: rådgivning direkte rettet mot adferdsendring.
    • Ferdighetstrening: læringsaktiviteter/protokoller som er innholdsstyrt med fokus på å utvikle kjerne-evner og øke mestring. Ferdighetstrening kan også være intervensjoner rettet mot mer generelle livsmestringsstrategier som mindfulness, meditasjon etc.

    Dessuten foreslår vi at slike intervensjoner kan være et supplement til allerede eksisterende tilbud som:

    Det er viktig at helsepersonell utforsker barrierer for måloppnåelse og om det finnes eventuelle motivasjonskonflikter for å kunne veilede pasienten til god egenomsorg. Et godt samspill mellom pasient og helsepersonell er nødvendig for optimal oppfølging, behandlingen og etterlevelse av anbefalinger. Det finnes betydelige barrierer for å oppnå en god pasient-behandler relasjon (de fleste artiklene som danner basis for kunnskapsgrunnlaget har primært inkludert voksne med diabetes type 2).

    De vanligste barrierene hos helsepersonell er:

    1. Holdninger og kunnskapsnivå
    2. Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

    De vanligste barrierene hos pasientene er:

    1. Vansker med å følge opp behandlingsregimet
    2. Pasientens holdning og innstilling til diabetes
    3. Pasientens kunnskapsnivå
    4. Kulturelle, etniske og språklige forhold
    5. Komorbititet
    6. Sosial støtte
    7. Økonomiske forhold

    Barrierer hos helsepersonell

    Holdninger og kunnskapsnivå hos helsepersonell

    I følge Nam S (2011) har helsepersonells holdninger til diabetes betydning for hvordan pasienten følger opp behandlingen. En del helsepersonell betrakter fortsatt type 2 diabetes som en ikke-alvorlig kronisk sykdom. Slike holdninger, spesielt ved diagnosetidspunktet, synes å spille en avgjørende rolle for hvordan pasienten oppfatter sykdommens alvorlighet og videre egenbehandling av denne. Ved diagnosetidspunktet opplever pasienter ofte følelser som frykt/angst, sjokk, panikk, sinne og resignasjon. Studier viser at hvis legen reagerte på disse følelsene med å nedskalere alvorligheten av sykdommen, ble den også oppfattet som mindre alvorlig av pasienten.

    Det er også dokumentert at pasientens holdninger til oppstart av insulinbehandling er påvirket av de holdninger helsepersonell har til slik behandling (Nam S, 2011). I følge en oversiktsartikkel (review) av Ross SA (2013), ble intensivering av behandlingen utsatt i nesten 2 år etter at økt HbA1c nivå ble observert første gang. Dette var spesielt fremtredende i overgangen fra behandling med tabletter til insulin hos pasienter med diabetes type 2. Studier viser at en slik utsettelse av behandlingsintensivering kan forklares med manglende ressurser, manglende kunnskap/opplæring hos helsepersonell, dårlig kommunikasjon med pasienten, dårlig oppfølging av behandling fra pasientens side, forsøk på å tilfredsstille pasientens ønsker (Grant R, 2007; Ross SA, 2010).

    Manglende kunnskap blant helsepersonell om oppdaterte evidensbaserte retningslinjer antas å påvirke utfallet av diabeteshåndteringen (Nam S, 2011; Ross SA, 2013). Til tross for at rundt 41 % av pasientene i en studie rapporterte psykososiale forhold som hadde innflytelse på deres evne til å håndtere sin diabetes, rapporterte mange klinikere at de ikke var trygge på å identifisere og vurdere psykiske aspekter/problemer og gi støtte til disse pasientene (Peyrot M, 2005).

    Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

    To enkeltstudier rapporterer at helsepersonell mangler kommunikasjonsferdigheter og verktøy i pasientveiledningen, og anser dette som en barriere for en effektiv diabetesbehandling (Hunt LM, 1997; Wens J, 2005). Helsevesenets ressurser, spesielt tid og personell er ofte begrenset og kan derfor være en barriere med tanke på å utvikle individuelle behandlingsplaner for å gjennomføre god diabetesopplæring inkludert medikamentell oppfølging (Nam S, 2011). Empiri og pasienterfaringer viser at det ikke er økt bruk av tid som er det viktigste, men at formen på kommunikasjonen som foregår, og innholdet, er det som utgjør en forskjell og som skaper nødvendig tillit og trygghet. Ved å lytte, være nysgjerrig og empatisk, opplever pasienten at kvaliteten kan være svært god uavhengig av tid.

    Barrierer hos pasientene

    Vansker med å følge opp behandlingsregimet

    Nam S (2011) viser at manglende oppnåelse av mål for HbA1c, kan være påvirket av at mange pasienter med diabetes type 2 har vansker med å følge opp behandlingsregimet. En del klarer for eksempel ikke å holde timeavtaler og ta anbefalte medikamenter. Funn viser også at dosering av medikamenter én gang daglig var lettere å følge opp enn to ganger daglig. Å følge opp insulinbehandling synes å være vanskeligere enn oppfølgingen av perorale medikamenter. Dette kan reflektere pasientens manglende forståelse for alvorligheten av sykdommen og for hvorfor det er nødvendig å starte med insulin hos pasienter med diabetes type 2. I følge Ross SA (2013) må mange med diabetes type 2 også ta medikamenter for andre sykdommer/symptomer som for eksempel hypertensjon og depresjon, noe som kan føre til ytterligere økt medikamentbyrde. Kompleksiteten i behandlingsregimet kan derfor resultere i at pasientene glemmer eller er uvillige til å følge opp regimene. Dette kan igjen lede til ukorrekte, forsinkede og manglende medikamentdoser.

    Pasientens holdning og innstilling til diabetes

    Pasientens holdning og innstilling til diabetes og behandlingen ser ut til å påvirke hvordan pasienten følger opp diabetesbehandlingen (Nam S, 2011). Flere studier har funnet en positiv sammenheng mellom positive holdninger og oppfølging av behandlingen. Troen på at medikamentene vil virke synes å være positivt assosiert med intensjonen om å ta medikamentene regelmessig. Motvillighet til å starte med insulin for diabetes type 2 kan på den andre siden også være knyttet til pasientens holdning til diabetes og behandlingen. Det å måtte starte på insulinbehandling oppleves for mange å være et personlig nederlag og som en straff for ikke å håndtere sykdommen. Mange føler skyld knyttet til oppstart av insulinbehandling (Nam S, 2011; Ross SA, 2013). Andre negative holdninger til oppstart av insulin kan være at pasienten tror livet vil bli mer begrenset og at insulin ikke vil ha en positiv effekt, men heller forverre sykdommen og gi alvorlige komplikasjoner (Nam S, 2011). I tillegg er det dokumentert at frykten for sprøyter og flauhet over å sette injeksjoner der andre er tilstede kan være en barriere for å starte insulinbehandling (Nam S, 2011, Ross SA, 2013). Angst og frykt for smerte relatert til sprøyteinjeksjoner er estimert til å angå rundt 30 – 50 % av pasientene med diabetes type 2 (Kruger DF, 2015). Andre identifiserte barrierer knyttet til insulininjeksjoner indikerer at pasienter med både diabetes type 1 og type 2 har utfordringer med å tilpasse injeksjonene til deres daglige liv (Davies MJ, 2013).

    Pasientens kunnskapsnivå

    I følge Nam S (2011) kan manglende kunnskap hos pasienten også være en barriere for måloppnåelse. Men kunnskap alene er ikke tilstrekkelig for en god håndtering av diabetes. Selv om foreskrevet behandling blir fulgt opp, er det mange som rapporterer at de ikke vet hvorfor de må følge denne og er usikker på gevinsten av denne. Misforståelser om diabetes og behandlingen ser ut til å være vanlig og i stort omfang selv om pasientene følges opp rutinemessig hos fastlegen.

    Kulturelle, etniske og språklige forhold

    Nasjonale retningslinjer skal dekke alle befolkningsgrupper, og målet er at de ulike etniske gruppene skal behandles på lik linje med etniske nordmenn. Det er behov for å ta hensyn til enkelte pasientgrupper hvor studier viser at spesielle hensyn må tas. Det overordnede målet er likeverdig behandling til alle. Kulturelle, etniske og språklige forhold har innflytelse på pasientens holdning, språklig forståelse og kunnskap om diabetes som igjen kan påvirke oppnåelse av behandlingsmål (Hacker K, 2012) Kulturelle faktorer som kan ha betydning for slik oppnåelse omfatter blant annet livsstil, kunnskap, og helse- og sykdomsoppfatning. En enkeltstudie påpeker at det kan være vanskelig for pasienter fra andre kulturer å forstå og akseptere behandlingsregimet i Norge (Larsen IF, 2000).

    Komorbititet

    Komorbiditet er også identifisert som en aktuell barriere for måloppnåelse på grunn av konkurrerende behandlingsregimer (Nam S, 2011). Depresjon i særdeleshet er utbredt blant pasienter med diabetes type 2 og ser ut til å redusere evnen til å håndtere diabetes optimalt, se kapittelet Psykiske lidelser og diabetes. Vektøkning og hyperglykemi ses blant annet som bivirkninger av antidepressiva, noe som igjen kan forsterke barrierene for måloppnåelse i diabetesbehandlingen (Barnett K, 2012)

    Sosial støtte

    En stor meta-analyse som inkluderte 148 enkeltstudier viser at mangel på sosial støtte kan være en svært sentral barriere for måloppnåelse (Holt-Lunstad J, 2010).

    Økonomiske forhold

    Kostnader knyttet til diabetesbehandlingen kan være en betydelig barriere for måloppnåelse, spesielt for pasienter med lav sosioøkonomisk status (Nam S, 2011, Davies MJ, 2013).

    • recommendationId: 13996
    • sectionId: 4065
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:35:43.247
    • updatedDate: 2016-09-14T08:30:07.11
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    God kommunikasjon og gjensidig forståelse er grunnleggende i møtet mellom pasient og helsepersonell. God kommunikasjon i konsultasjoner er avgjørende for å bedre diabetesrelaterte utfall. All diabetesbehandling bør være likeverdig og tilpasset hvert enkelt individ, uavhengig av kjønn, alder, religion og etnisk bakgrunn. Formen på kommunikasjonen er ikke etnisk spesifikk (Zeh P, 2012). En viktig forutsetning for god diabetesbehandling er at helsepersonell har kjennskap til pasientens egenomsorg, kunnskap og kulturelle forståelse. Informasjon om sykdommen og viktige faktorer som riktig kosthold, fysisk aktivitet og mestring må tilegnes og læres ved god kommunikasjon på pasientens eget språk.

    Det er betydelige helseforskjeller for pasienter med manglende norskkunnskap sammenlignet med pasienter som snakker godt norsk. Det vil si at pasienter som ikke snakker norsk, eller tilstrekkelig norsk, mest sannsynlig får dårligere forebyggende tjenester og helseopplysninger, manglende kontinuitet i behandlingen og mer problemer med å forstå medisinske anbefalinger enn pasienter som er norskkyndige. Språkbarriere kan føre til redusert medisinering, redusert opplevelse av tilhørighet, større sannsynlighet for innleggelser, lengre sykehusopphold og økt ressursutnyttelse (Hacker K, 2012)

    Både nasjonalt (Telle-Hjellset V, 2012) og internasjonalt (Lindstrom J et al 2010), finnes det studier som viser god måloppnåelse ved bruk av en etnisk tilpasset modell.

    For å sikre at fremmedspråklige får omsorg av høy kvalitet, er det flere aktuelle strategier for å øke tilgjengeligheten av språksamstemmige leverandører som å

    • rekruttere og beholde flere tospråklige individer i helseyrker
    • teste og trene personell for å utvikle språkkapasiteten til tospråklig helsepersonell i primærhelsetjenesten

    Vi må vurdere de unike behovene til våre pasienter og sørge for at pasientene med høyest risiko mottar de mest hensiktsmessige språktjenestene. Pasientjournal krever at tilbydere dokumenterer hvordan de møtte pasientens språklige behov ved hvert besøk. Strategier som dette vil forbedre vår evne til å forstå når og hvordan språktjenester blir benyttet.

    Tolketjenesten kan blant annet tilby telefontolk. Diabetesforbundet har informasjon på flere språk.


    Lovbestemt

    Bruk av kvalifisert tolk en grunnpilar i likeverdige helsetjenester og anbefalingen er sterk med bakgrunn i en verdi om likeverdighet som vi blant annet finner i lovverket. Ut fra Lov om pasientrettigheter har pasienten rett til medvirkning og tilrettelagt informasjon, ut fra Lov om spesialisthelsetjenester har pasienten rett på informasjon: «Helseinstitusjoner som omfattes av denne lov, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter» (informasjon som gis, skal altså være tilgjengelig for personer som ikke snakker norsk) og ut fra Lov om helsepersonell, heter det at «den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det».

    Det er lite sannsynlig at helsevesenet noen gang vil være i stand til å tilby nok oversettere/tolker for å møte etterspørselen. Men, det er stor politisk velvilje til ressurser knyttet til bruk av tolk.

    Klinisk effekt

    I tillegg til at dette er lovbestemt er det også verdt å nevne at studier som har sett kliniske effekter av å bruke tolk hos personer med diabetes type 1 og type 2 med begrenset språkkompetanse på aktuelle språk, kan vise til en signifikant mindre sannsynlighet for besøk ved akuttmottak relatert til diabetes (Hacker K, 2012 og Perez-Stable EJ, 1997) og en bedret glykemisk kontroll (redusert antall pasienter med HbA12c ?9.0%) (Hacker K, 2012 og Fernandez A, 2011).

    Studien (Hacker K, 2012) ble utført i et by-nært offentlig sykehussystem med en multietnisk og relativt liten befolkning. Funnene kan dermed ikke uten videre generaliseres til andre lignende populasjoner. Siden det i noen kulturer kan være skambelagt å snakke med andre om sykdom (Kohinor MJ, 2011), er det mulig at antallet pasientbesøk er falskt lavt i kontroll- og intervensjonsgruppene i studien. Videre kan det av kulturmessige årsaker være en utfordring å få disse personen til å delta i egenbehandlingsprogrammer.

    Likeverdige helsetjenester

    Likeverdige tjenester til hele befolkningen er et uttalt mål for helse- og omsorgstjenesten. Lik tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet forutsetter i mange tilfeller tilrettelagt informasjon og kommunikasjon ved hjelp av tolking. God kommunikasjon og gjensidig forståelse er grunnleggende i møtet mellom pasient og helsepersonell. En viktig forutsetning for god diabetesbehandling er pasientens egenomsorg, og kunnskap og informasjon om sykdommen og viktige faktorer som riktig kosthold, fysisk aktivitet og mestring må tilegnes og læres ved god kommunikasjon på pasientens eget språk. Det vil si at pasienter som ikke snakker norsk mest sannsynlig får dårligere forebyggende tjenester og helseopplysninger, manglende kontinuitet i behandlingen og mer problemer med å forstå medisinske anbefalinger enn pasienter som er norskkyndige. Språkbarrierer kan føre til redusert medisinering, redusert opplevelse av tilhørighet, større sannsynlighet for innleggelser, lengre sykehusopphold og økt ressursutnyttelse (Hacker K, 2012).


    • recommendationId: 13998
    • sectionId: 4065
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:50:18.49
    • updatedDate: 2016-09-14T08:33:39.423
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • sectionId: 4065
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-04-28T10:27:28.097
    • updatedDate: 2016-09-13T18:50:25.247
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 2
    • Pasienter med diabetes type 1 bør tilbys tverrfaglig oppfølging av i spesialsithelsetjenesten (ofte organisert som 'diabetesteam'). Oppfølging må tilpasses den enkeltes behov, men minst én konsultasjon per år.
    • Oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen. Pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (diabetesteam) i spesialisthelsetjenesten (jmf Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi).
    • Barn og unge under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger.


    Indremedisinske/endokrinologiske avdelinger og barneavdelinger bør ha egne tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes, med ansvaret for pasienter med diabetes type 1.

    Pasienter med diabetes type 2 som har en dårlig regulering, har alvorlige diabetiske senkomplikasjoner og/eller andre kompliserende tilleggs-sykdommer, vil også følges av spesialisthelsetjenesten (i perioder eller fast), men ansvaret vil her deles mellom fastlege og sykehus, og det er viktig med god samhandling og kommunikasjon mellom disse.

    Gravide kvinner med pregestasjonell diabetes bør henvises til fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskapet. Dette gjelder både dersom kvinnen tar perorale glukosesenkende medikamenter eller insulin. Se også anbefaling: Behandlingsmål og henvisningsrutiner ved kjent diabetes type 1 og 2 i svangerskapet.

    Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, 2015 har detaljerte anbefalinger for henholdsvis diabetes type 1 og type 2 for aktuelle problemstillinger med alvorlighetsgrad av sykdom, forverring, akutt sykdom mm som krever prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

    Barn under 18 år med diabetes

    Barn under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger. Da denne retningslinjen gjelder kun voksne (< 18 år) med diabetes, vises det til Norsk Barnelegeforeningens egen retningslinje for diabetes i alderen 0­-18 år.

    Se også:

    Tverrfaglig kompetanseteam med særkilt fokus på diabetes i spesialisthelsetjenesten (ofte referert til som «diabetesteam»)

    Tverrfaglig kompetanseteam bør bestå av :

    • overlege med spesialkompetanse innen diabetes
    • diabetessykepleier
    • klinisk ernæringsfysiolog

    Det er også aktuelt å ha tilknyttet en psykolog og en lege i utdanningsstilling. I tillegg anbefales egen fotsårklinikk med samarbeid med karkirurg, ortoped og ortopediingeniør (evt. fotterapeut), samt etablert samarbeid med sosionom for trygdesaker og sosiale problemstillinger. Rutiner for samarbeid med aktuelle spesialiteter som øyelege, nevrolog, eventuelt nevrofysiolog, kardiolog og nefrolog for behandling av diabeteskomplikasjoner, er viktig.

    Det tverrfaglige kompetanseteamets oppgaver:

    Pasientbehandling

    • konsultasjoner
    • formidle kontakt (henvisning) til andre behandlere, eks. fotterapeut, øyelege, ortopediingeniør, sårpoliklinikk og andre
    • utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter med spesielle behov
    • teammøter for drøfting av problemkasus, faglige spørsmål og arbeidsrutiner
    • kvalitetssikring av behandlingen gjennom deltakelse i de nasjonale kvalitetsregistre for diabetes

    Opplæring av pasienter og pårørende (se egen anbefaling om Opplæring)

    • gjennomføre opplæring, repetisjon og reopplæring av pasienter og deres pårørende
    • arrangere ulike temakurs, f. eks. startkurs, pumpekurs, eller gjenoppfriskningskurs for tenåringer og deres pårørende, gjerne i samarbeid med Diabetesforbundet lokalt.

    Opplæring av helsepersonell

    • drive undervisning om diabetes for leger under spesialistutdannelse
    • være ressursbase/konsulenter for annet helsepersonell ved sykehusets avdelinger og i kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, sykehjem, skoler, institusjoner)
    • tilby hospitering ved diabetesklinikken for leger, sykepleiere og annet helsepersonell fra primær- og institusjonshelsetjenesten
    • være senter i et faglig nettverk for opplæring av fastleger og annet helsepersonell i nærområdet
    • I tråd med Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten en Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

    Samarbeid og samhandling

    • teamene skal samarbeide med primærhelsetjenesten og kommunale helseinstitusjoner; det bør etableres faste rutiner for kommunikasjon og samarbeid
    • samarbeid med bioingeniører om kvalitetssikring av laboratorieundersøkelser og med farmasøyter om medisinbruk/hjelpemidler
    • i samarbeid med de regionale universitetssykehusene bør kompetanseteamene bidra til forskning om behandling og forebygging av diabetes og diabetesrelaterte komplikasjoner.

    Et viktig element i Samhandlingsreformen, er etablering av en samarbeidsavtale mellom kommunen (primærhelse, pleie- og omsorg) og det regionale helseforetaket (spesialisthelsetjeneste) (Hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, §§6.1 og 6.2) Dette kan avhjelpe samhandlingen og kvalitetssikre behandlingen og oppfølgingen av pasienter som alternerer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. For diabetes, gjelder dette særlig pasienter med dårlig regulert diabetes type 2, der spesialisthelsetjenesten er tungt involvert i håndtering av komplikasjoner, så vel som at behandlingen av selve grunnsykdommen ofte krever endokrinolog-kompetanse.

    Primærhelseteam

    I Primærhelsetjenestemeldingen (Helse- og Omsorgsdepartementet St. Meld 26 (2014-2015)) lanseres behovet for å opprette Primærhelseteam i kommunale helse- og omsorgssektor. Der det opprettes slike team, vil fastlegen i større grad kunne fordele oppgaver som f.eks. forebyggende konsultasjoner og opplæring av pasienter med kroniske, ikke-smittsomme sykdommer til sykepleier eller annet helsepersonell.

    Anbefalt ansvarsfordeling mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten er omtalt i Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, (2015).

    I kapittelet Fagspesifikk innledning – endokrinologi og endokrinkirurgi er det nevnt at fastlegen har ansvar for pasienter med type 2:

    «Allmennpraktiserende leger vil ha ansvaret for store pasientgrupper som tilhører endokrinologien, som diabetes type 2, hypotyreose og osteoporose.» Videre står det i Diabetes-kapitlet, at pasienter med «vanskelig regulerbar og/eller komplikasjoner» skal henvises til spesialisthelsetjenesten med veiledende frist på 12 uker.

    Begrunnelse for etablering av tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes (i spesialisthelsetjenesten)

    I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2007 er etablering av tverrfaglige diabetesteam et av tiltakene som nevnes særskilt for å redusere senkomplikasjoner og dette er i tråd med å følge opp Nasjonal Strategi for Diabetesområdet (2006-2011), som videreføres i Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017):

    "Helse (Sør/Øst/Midt-Norge/Nord/Vest) skal følge opp Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010 på spesialisthelsetjenestens område, herunder etablere tverrfaglige diabetesteam og tiltak for å redusere senkomplikasjoner blant denne pasientgruppen" (s. 12 i hhv de ulike regionenes oppdragsdokument).

    Helse Nord har fulgt opp Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2010), og utviklet en Handlingsplan for Diabetesområdet (2008-2013). (Den ble evaluert og revidert i 2013). I arbeidet med utarbeidelse av planen ble det avdekket at det var store organisatoriske og ressursmessige svakheter i denne store og geografisk utfordrende regionen, og som en konsekvens av dette ble det etablert sentralteam i Bodø og UNN, i tillegg til å ha lokalteam på de enkelte mindre sykehusene.

    I Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017), står det særskilt at sykehusene i landet bør sikre god læring ved å utveksle erfaringer fra Helse Nords handlingsplan, og således kan inndelingen i Sentralteam og Lokalteam være til etterfølgelse i de andre helseregionene.

    Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er presisert i et rundskriv fra Helse- og Omsorgsdepartementet 1. juli 2013. Presiseringen tar utgangspunkt i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3: «Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.»

    • recommendationId: 13990
    • sectionId: 7125
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:24:29.96
    • updatedDate: 2016-09-19T15:43:39.037
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm
    • Alle nydiagnostiserte pasienter med diabetes har rett til god opplæring for eksempel gjennom et startkurs. Fastlegen skal informere pasienten og tilby henvisning til et slikt kurs på nærmeste sykehus.
    • Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å tilby opplæring i grupper. Opplæringen skjer som oftest i regi av Lærings- og mestringssentrene. Denne opplæringen kommer i tillegg til kontinuerlig individuell oppfølging i regi av det tverrfaglig kompetanseteamet (diabetesteam).

    Spesialisthelsetjenesten er hovedansvarlig for opplæring av pasienter og pårørende, men primærhelsetjenesten er også en viktig arena for opplæring, særlig den individuelle.

    Etablering av lærings- og mestringssentra (LMS) er en oppfølging av sykehusenes satsing på lærings- og informasjonsformidling. Sentrene skal være et supplement til den pasientopplæringen som må pågå kontinuerlig på sykehusene og i primærhelsetjenesten. Planlegging, gjennomføring og evaluering bør skje i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere. Gode læringstilbud krever både fagkompetanse og brukerkompetanse (likemannsarbeid) - sistnevnte er særskilt viktig i møte med personer med innvandrerbakgrunn der tilpasning til både annet språk og kultur er viktig for best mulig opplæring og mestring.

    I tillegg til den kontinuerlige veiledningen som skjer individuelt bør personer med diabetes tilbys opplæring i grupper. De fleste lærings- og mestringssentre og/eller sykehusenes diabetesteam har startkurs for diabetes type 1 og type 2. Henvisning fra lege er nødvendig. Lærings- og mestringssentre har egne hjemmesider og mange har informasjon om kurstilbudene på nettet. Det nasjonale LMS ved Aker Universitetssykehus har lenker til alle LMS (mestring.no).

    I tillegg til startkusene er det behov for organisering av ytterligere opplæringstiltak med ulikt fokus og for ulike målgrupper. Her kan nevnes røykeavvenningskurs, vektreduksjonskurs, trimgrupper, grupper for personer med cøliaki eller andre tilleggslidelser, kurs for ungdom, foreldre osv. Opplæring i grupper bør være både problemorientert (teoretisk og praktisk opplæring) og emosjonsorientert (fokus på psykososiale aspekter knyttet til det å leve med diabetes) (Peyrot M, 2007). Se også kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

    Mål og målgruppe avgjør hva som skal tillegges størst vekt. All opplæring må tilpasses alder, type diabetes og behandlingsform. Man må huske at evnen til å lære kan være påvirket i en fase der personen er preget av sjokk etter å ha fått en kronisk sykdom. Faren for feillæring er også stor og det er derfor viktig at man hele tiden sjekker at budskapet er forstått. Mengden kunnskap bør begrenses til det helt nødvendige i startfasen.

    Den teoretiske opplæringen bør omfatte:

    Hva er diabetes?

    • ulike typer diabetes
    • risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
    • senkomplikasjoner (nefropati, nevropati, retinopati)

    Behandling

    • mål for behandlingen
    • behandlingsformer
    • behandlingsregimer

    Egenomsorg

    • egenkontroll av blodglukose. Hva påvirker blodglukose? Hvor ofte og når bør blodglukose måles?
    • hypoglykemi (pasienter som bruker sulfonylurea/insulin) eller frykt for dette
    • mat og diabetes og sosiale utfordringer
    • vektreduksjon ved overvekt
    • alkohol
    • fysisk aktivitet
    • når man er syk: feber, kvalme, oppkast, diaré
    • forholdsregler ved reise
    • føtter
    • tannhelse
    • dersom pasienten røyker, motivering til røykeslutt
    • planlegging av svangerskap
    • prevensjon
    • menstruasjon
    • overgangsalder
    • ereksjonsproblemer
    • senkomplikasjoner – forebygging og behandling

    Sosiale rettigheter og ytelser

    • trygderettigheter
    • rett til opplæring i håndtering av sykdommen
    • skattefradragsregler

    Diabetes og velferdsrettigheter (diabetes.no)

    Diabetesforbundet - informasjon om brukerorganisasjonen (diabetes.no)

    Insulinbrukere

    • injeksjonsteknikk
    • vurdering av sammenhengen mellom fysisk aktivitet, karbohydratinnhold i kosten og insulindosering, og sammenhengen mellom følelsesmessige reaksjoner/stress og insulinbehov.
    • forebygging og behandling av akutte komplikasjoner (føling, hypoglykemier og eventuelt ketoacidose)
    • hvordan håndtere insulindoseringsfeil (atferds- og følelsesmessig)

    Spesielt for barn

    • barn med kronisk sykdom
    • diabetes i barnehage og skole
    • opplæringspenger
    • hjelpestønad

    Den praktiske opplæringen omfatter:

    • egenmåling av blodglukose (og eventuelt urintesting på ketoner)
    • injeksjonsteknikk ved insulinbehandling (se kapittel "Medikamentell blodsukkersenkende behandling" - Insulinbehandling og egenmåling)

    Undervisningens intensitet og omfang må tilpasses pasientens alder, modenhet og mottakelighet. Man må gi omsorg og diskutere de psykologiske aspekter ved å ha fått en kronisk sykdom.

    Spesialisthelsetjenestens plikt til å drive opplæring av pasienter og pårørende er lovfestet i Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8; Sykehusenes oppgaver. Det vil i praksis si at alle pasienter med nyoppdaget diabetes har krav på grunnleggende opplæring om sykdommen, det vil si et Startkurs.

    I tillegg til å være lovfestet, er det også veldokumentert at god og grunnleggende opplæring i egen sykdom (og særlig ved en kronisk, livslang sykdom) reduserer uheldige utfall som senkomplikasjoner, i tillegg til å bedre funksjon og styrke mestringsfølelsen (Rygg LØ, 2012)

    • recommendationId: 13991
    • sectionId: 7125
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:25:28.867
    • updatedDate: 2016-09-19T15:44:30.343
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm

    Ved nydiagnostisert diabetes bør legen avklare

      • hvilken type diabetes pasienten har
      • eventuell komorbiditet, organskade og risiko for hjerte- og karsykdommer
      • pasientens psykososiale situasjon
    • Det anbefales at legen og pasienten i fellesskap lager en behandlingsplan og setter opp behandlingsmål
    • Deler av utredningen kan med fordel gjøres i samarbeid med en medhjelper/sykepleier ved legekontoret som del av et lokalt diabetesteam.
    • Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen.

    Utredning

    Anamnese

    Legg spesiell vekt på:

    • symptomer (tørste, vekttap, øyesymptomer, infeksjoner, nedsatt allmenntilstand) og deres varighet
    • symptomer på eller kjent hjerte- og karsykdom
    • sykdommer i familien (diabetes, hjerte- og karsykdom)
    • livssituasjon (familie, arbeid, utdanning)
    • kosthold, se anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
    • levevaner (fysisk aktivitet, røyking, vektendring, stressbelastning, søvn osv.), se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
    • medikamentbruk
    • psykisk helse og egne ressurser nødvendig for mestring av sykdommen, se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2
    • obstruktiv søvnapnoe (ca 70% av pasienter med diabetes (type 2) har OSA) - viktig med diagnostikk og behandling (henvisning til søvnregistrering og evt. CPAP)
    • spørsmål om snorking (komparentopplysninger om pustestopp), slitenhet/søvnighet i løpet av dagen, morgenhodepine, munntørrhet
    • ved diabetes type 1: andre autoimmune sykdommer som tyreoideasykdommer, cøliaki, binyrebarksvikt og vitamin B12-mangel

    Klinisk undersøkelse

    Det bør gjøres en vanlig klinisk undersøkelse. Undersøk spesielt:

    • høyde/vekt og livmål
    • blodtrykk, se kapittelet Legemidler til forebygging av makrovaskulære senkomplikasjoner, anbefalingen Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes.
    • tegn på arteriosklerotisk sykdom
    • undersøkelse av føtter, se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.
    • tilleggsundersøkelser ved mistanke om infeksjoner/annen bakenforliggende sykdom

    Laboratorieundersøkelser

    For diagnostisering av hvilken type diabetes, se kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes

    • B-Hb A1c
    • S-lipider (totalkolesterol, HDL- og LDL- kolesterol, fastende triglyserider)
    • estimert GFR
    • urinundersøkelse (glukose, teststrimler for nitrit og leukocytter og urin-albumin/kreatinin-ratio, U-AKR), se kapittelet Nyresykdom ved diabetes, anbefalingen Laboratorieprøver for kontroll av nyrefunksjon (eGFR og u-AKR), henvisning til spesialisthelsetjenesten og forsiktighetsregler ved lav GFR.
    • EKG (Hos pasienter > 50 år eller ved høy risiko for hjerte- og karsykdom kan et baseline-EKG ved nyoppdaget diabetes være nyttig)
    • ev. tilleggsundersøkelser med tanke på bakenforliggende sykdom

    Henvisning til øyelege

    Siden retinopati kan foreligge allerede ved diagnosetidspunktet (5-15 %), bør alle pasienter med nyoppdaget diabetes type 2 henvises til øyelege. Pasienter med diabetes type 1 bør henvises etter 5 års diabetesvarighet, barn henvises første gang ved 10 års alder. Se kapittel Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes.

    Influensavaksine

    Voksne og barn med diabetes type 1 og 2 er blant de som regnes å ha særskilt risiko for komplikasjoner ved en influensainfeksjon og Folkehelseinstituttet anbefaler at disse pasientene tilbys årlig influensa-vaksine, se fhi.no.

    Behandlingsplan og opplæring

    Henvisning til Startkurs

    Pasienten har krav på opplæring og legen bør henvise til nærmeste sykehus for deltagelse på Startkurs (se anbefaling Opplæring av nydiagnostiserte pasienter med diabetes i spesialisthelsetjenesten) og eventuelle kommunale tilbud, altså Frisklivssentral og/eller kommunale lærings- og mestringstilbud. Se også Veileder for frisklivssentraler.

    Endring av levevaner

    For de fleste pasienter med nydiagnostisert diabetes type 2 er det aktuelt med livsstilsendringer, f.eks. røykeslutt for de som røyker, kostholdsendringer, tiltak for å øke fysisk aktivitet og for noen er vektnedgang viktig. Lege og pasienten bør sammen diskutere hva som er viktigst og hvilke målsettinger som er realistiske. For detaljer om endring av levevaner, se kapitlene Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme og Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

    For mange er det også behov for å gjennomgå og sette målsettinger for HbA1c og blodtrykk. Se anbefalingene Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2 og Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes.

    Egenmåling av blodsukker

    Opplæring i egenmåling av blodsukker inngår som del av Startkurset. For pasienter med nydiagnostisert diabetes type 1, inngår dette som en sentral del av opplæringen i insulinbruk, men for de fleste med nydiagnostisert diabetes type 2, vil det være mindre viktig, da disse pasientene enten starter med kun endring i kosthold og fysisk aktivitet, eller eventuelt med metformin i tillegg. For disse pasientene kan også blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodglukosenivået. Se anbefalingen Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2.

    Svangerskap og prevensjon

    I utgangspunktet kan alle prevensjonsformer brukes, men sikkerheten vil veie ekstra tungt, da svangerskap som ikke er planlagt kan gi økt risiko for abort og misdannelser. Se kapittelet Svangerskap ved kjent diabetes.

    For yngre kvinner som ikke har født, anbefales primært lavdose kombinasjonspille. Ved kjent diabetes type 2, er overvekt og/eller fedme ofte en tilleggsfaktor, og vanlig forsiktighetsregler ved hormonelle prevensjonsmidler og BMI > 30 er gjeldende.

    Pasienten trenger grundig informasjon om sykdommen og om hvilken betydning egenbehandling har. Det er viktig å etablere en god behandlingsrelasjon som utgangspunkt for behandlingsplanen og etterfølgelse av behandlingsmål. Se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2

    Førerkort

    Førerkortveilederen: Helsekrav til førerkort ved diabetes.

    Tannhelse

    Personer med diabetes er 2-4 ganger mer utsatt for periodontale sykdommer (= fellesbetegnelse på sykdommer i tennenes festeapparat i kjeven) sammenlignet med normalbefolkningen og når periodontitten oppstår vil dette kunne gi en dårlige regulert diabetes med økt HbA1c. Det er derfor viktig at personer med diabetes har god tannhygiene og de bør også følges opp med regelmessige kontroller hos tannlege, som dekkes av Folketrygden. Se Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling for 2015 (Rundskriv I-2/2014).

    • recommendationId: 13992
    • sectionId: 7125
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:27:38.263
    • updatedDate: 2016-10-07T11:29:15.537
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • Fastlegen bør gjennomføre en utvidet årlig kontroll (Årskontrollen), som er en utvidet konsultasjon for å:
      • kartlegge risiko for og eventuelle tegn til makro- og mikrovaskulære komplikasjoner.
      • vurdere, i samråd med pasienten, om de individuelle behandlingsmålene eller behandlingsplanen bør justeres.
      • kartlegge psykisk helse og diabetesrelaterte psykososiale problemer
    • Bruk av strukturert, elektronisk diabetesskjema / journalmal anbefales for å sikre at alle elementene som skal inngå i den årlige kontrollen blir gjennomgått. NOKLUS diabetesskjema er eksempel på et slikt skjema, se Praktisk.

    I allmennpraksis vil årskontrollen ofte være mer omfattende enn en vanlig konsultasjonstime gir tid til. Mulige løsninger er å sette opp en dobbelttime eller fordele kontrollen på flere enkeltkonsultasjoner. Noen legekontorer har god erfaring med egne diabetesdager. Man kan også bruke sykepleier eller annet hjelpepersonell på legekontoret til deler av årskontrollen, enten deler av rutinekontrollene (f.eks. fotkontroll, herunder monofilament mm) eller opplæring som er mer tidkrevende (bruk av insulin eller råd om endring av levevaner (konkrete kostråd, kostanamnese, konkrete råd om fysisk aktivitet og veiing/måling).

    Det er egen takst i Normaltariffen (takst 109) for gjennomføring av årskontroll.

    NOKLUS diabetesskjema kan forenkle og systematisere oppfølgingen av personer med diabetes. Det gir også mulighet til å få en oversikt over kvaliteten på diabetesbehandlingen på henholdsvis lege- og legesenter og avdelingsnivå. Bruk av skjemaet er også viktig for å rapportere data til Norsk Diabetesregister for voksne.

    Viktige elementer i Årskontrollen:

    Symptomer på:

    • makrovaskulære komplikasjoner (iskemisk hjertesykdom, perifer karsykdom, atrieflimmer, hjertesvikt osv.)
    • mikrovaskulære komplikasjoner (perifer nevropati og retinopati)
    • erektil dysfunksjon
    • kognitiv funksjon

    Risiko for komplikasjoner:

    • kartlegge røykevaner
    • registrere vekt (BMI og midjemål)
    • blodtrykk/hypertensjon
    • S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider)
    • S-kreatinin og eGFR
    • metabolsk kontroll (HbA1c og vurdering av egenmålinger)
    • undersøkelse av urin med tanke på albuminuri, U-AKR; moderat (tidligere kalt mikroalbuminuri, AKR 3 -30) og betydelig forhøyet (tidligere kalt makroalbuminuri, AKR > 30 (se egen anbefaling i kapittelet Nyresykdom ved diabetes)

    Risiko for psykiske problemer inkludert spiseforstyrrelser (se kapittel Psykiske lidelser og diabetes)

    Føtter

    • inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter)
    • undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis)
    • undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) - se kapittel om Diabetisk fot og nevropati for praktisk gjennomføring av testen
    • sjekk pasientens sko
    • vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati

    Se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.

    Øyne

    Kontrollér at pasienten har regelmessig oppfølging hos øyelege, se kapittelet Retinopati og systematisk øyeundersøkelse ved diabetes.

    Alder

    Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U­-AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.

    Ved insulinbruk

    • undersøkelse av injeksjonssteder


    • recommendationId: 13993
    • sectionId: 7125
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:28:14.007
    • updatedDate: 2016-10-07T11:24:21.707
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga
    • Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen.
    • I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.
    • Ved godt regulert diabetes foreslås det én kontroll mellom årskontrollen, se egen anbefaling for Årskontrollen.


    • Den kliniske situasjonen og den avtalte behandlingsplanen avgjør hva som tas opp på rutinekontrollene.

    Organisering av kontrollrutiner

    • Ved en del fastlegekontorer deltar én eller flere medarbeidere aktivt i diabetesomsorgen med opplæring i egenmåling, bruk av insulin og råd om endring av levevaner. De kan også gjennomføre noen av rutinekontrollene eller elementer i årskontrollen.
    • Det er også viktig å ha et forfallssystem for å innkalle pasienter som ikke har møtt til kontroll. Noen legekontorer har egne diabetesdager, eventuelt med gruppeundervisning.
    • Bruk av et diabetesskjema (for eksempel Noklus diabetesskjema i primærhelsetjenesten) eller tilsvarende papirjournal er nyttig for å sikre struktur og oversikt over egen diabetespopulasjon.

    Pasienter med dårlig regulert diabetes type 2

    • Selv om oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen, er det viktig med god samhandling med spesialisthelsetjenesten for diabetes type 2-pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom. Disse bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (ofte referert til som 'diabetesteam') i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi.
    • Som ledd i Samhandlingsreformen foreligger det avtalesystemer og samarbeidsavtaler som klargjør rollefordeling og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og slike avtaler finnes også på lokalt nivå for den enkelte kommune i samhandling med sitt tilhørende HF. Se også anbefalingen Behandlingsansvar og samhandling ved diabetes.
    • recommendationId: 13994
    • sectionId: 7125
    • sortOrder: 4
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-20T08:28:46.393
    • updatedDate: 2016-09-19T15:46:17.733
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 7125
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-07-24T07:47:06.327
    • updatedDate: 2016-09-13T18:51:32.93
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 1
    • Kvinnen bør få intensivert pasientundervisningen og blodglukosekontrollen bør optimaliseres før graviditet.
    • Kvinner med diabetes bør få tilbud om veiledning før hun blir gravid ved den avdelingen der svangerskapskontrollen skal foregå eller ved den avdeling hun vanligvis blir fulgt opp for sin diabetessykdom.

    Ved planlegging av svangerskap hos en kvinne med diabetes bør følgende tiltak iverksettes:

    • Motiver til optimal diabetesregulering og intensiver pasientundervisningen. Kvinnen bør få tilbud om oppfølging ved den avdeling svangerskapskontrollen skal foregå eller ved den avdeling hun vanligvis blir fulgt opp for sin diabetessykdom innen 1-2 uker etter kjent graviditet
    • For å redusere forekomsten av misdannelser og spontanaborter er det viktig at kvinnens diabetes er godt regulert allerede før konsepsjonstidspunktet. Man bør tilstrebe HbA1c <7,0 % (53 mmol/mol) før konsepsjon og i første trimester. Gravide kvinner med pregetasjonell diabetes, som har en HbA1c ? 8 % ved siste måling umiddelbart før svangerskapet, eller ved første HbA1c-måling i svangerskapet, foreslås å tilbys ekstra «utvidet ultralyd» (det vil si av lege med fostermedisinsk kompetanse) i uke 15-16, i tillegg til den ordinære ultralydsscreeningen noen uker senere.
    • Kvinner bør motiveres til å være så nær normalvektige som mulig før svangerskapet. Det er sannsynlig at en bør anbefale ulik vektøkning i svangerskapet stratifisert etter pre-gravid BMI (se tabell nederst på siden for forslag), både ved eksisterende diabetes og svangerskapsdiabetes. De fleste unge kvinner er ikke klar over at stor vektøkning i svangerskapet er en selvstendig risikofaktor for både mor og barn, særlig ved overvekt eller fedme hos mor før graviditeten (IOM, 2009).
    • Motiver for røykeslutt.
    • Optimaliser blodglukosekontrollen, henvis eventuelt til kostrådgiving/klinisk ernæringsfysiolog.
    • Gi råd om folinsyre etter vanlige retningslinjer.
    • Vurder henvisning til/oppfølging av øyelege.
    • Ved alvorlige diabetiske senkomplikasjoner, særlig nefropati, bør pasienten alltid henvises til vurdering før et svangerskap påbegynnes.
    • Kvinnen bør undersøkes hos øyelege ved planlegging og så tidlig som mulig i svangerskapet. Eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
    • Stopp eventuell behandling med perorale blodsukkersenkende (metformin kan kontinueres, vurder overgang til insulin - se anbefaling om behandlingsmål og henvisningsrutiner).
    • Stopp eventuell behandling med statiner og ACE-hemmere (ACEi) (C09AA) / Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) og vurder annen antihypertensiv behandling (se anbefaling om behandling av hypertensjon i svangerskapet).
    • Tyroideafunksjonen bør kontrolleres ideelt før svangerskapet. Ved påvist hypotyreose øk Levaxindosen (H03AA01) med 25-50 % allerede ved første kontroll i svangerskapet.
    • Kursdag for kvinner med diabetes og hennes partner som planlegger å bli gravide, kan være svært nyttig, da en graviditet ved diabetes krever en betydelig egeninnsats. Tidspunktet for graviditet må derfor passe inn i familiens situasjon.
    • For mer informasjon om bruk av legemidler i svangerskapet vises det til Tryggmammamedisin

    Hvem bør ikke bli gravide?

    Nesten ingen, men de med diabetisk nefropati og nedsatt eGFR krever oppfølging av helsepersonell med spesiell kompetanse. Mikroalbuminuri er også et signal for behov for særskilt oppfølging når det gjelder hypertensjon og pre-eklampsi.

    Tabell 1. Forslag til anbefalt vektøkning under svangerskapet er kun basert på observasjonsstudier og tilsvarer anbefalingene fra Institute of Medicines (IOM).

    BMI ved svangerskapets start Anbefalinger fra Institute of Medicine (IOM, 2009)

    Undervekt

    <18,5 kg/m²

    12,5–8 kg

    Normal vekt

    18,5–24,9 kg/m²

    11,5–16 kg

    Overvekt

    25–29,9 kg/m²

    7–11 kg

    Fedme*

    30–35 kg/m²

    5–9 kg

    * Ved BMI >30 kg/m² tyder nyere data på at svangerskapsutfallene blir bedre ved lavere vektøkning enn IOM siden anbefalinger.


    • recommendationId: 14034
    • sectionId: 8094
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:47:16.377
    • updatedDate: 2016-09-26T08:21:58.417
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: bjarne.hegge

    Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør henvises til en fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskapet. Dette gjelder både dersom kvinnen tar perorale glukosesenkende medikamenter, insulin eller regulerer sin diabetes gjennom kosthold.

    Henvisning, opplæring og kontrollrutiner

    • Ved påvist graviditet bør kvinnen straks henvises til fødepoliklinikk med tilknyttet nødvendig endokrinologisk kompetanse (fortrinnsvis bestående av et team for gravide med diabetes der følgende profesjoner er representert: jordmor, diabetessykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, fødselslege, endokrinolog.
    • Det er en fordel om fastlegen alltid tar HbA1c på første kontroll slik at resultatet kan sendes med henvisningen siden oppfølging i spesialisthelsetjenesten ofte skjer først flere uker senere.
    • Kvinnen bør på nytt få opplæring i selvmåling av blodsukker og kostveiledning. Det er nødvendig med hyppige selvmålinger; opp til 7-10 ganger daglig.
    • Kvinnen bør få tilbud om kontroll på poliklinikk minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag. Hyppigere kontroller er anbefalt ved følgende komplikasjoner:
      - dårlig blodsukkerregulering
      - hyppige eller kraftige hypoglykemier
      - utilfredsstillende utvikling av svangerskapet
      - annet som tilsier tett kontroll
    • Lang reisetid eller andre kompliserende forhold kan tilsi kontrollhyppighet på hver 4. uke, med ev. kontroller i mellom hos fastlege eller per telefon.
    • Kvinnen bør få opplyst direktenummer til fødeavdeling og ha lav terskel for å ta kontakt ved behov.
    • Vi viser for øvrig til anbefalt kontrollhyppighet i Veileder i fødselshjelp 2014

    Behandlingsmål

    • Behandlingsmålene er strenge:
      - fastende 3,4-5,5 mmol/l
      - 1 ½ - 2 timer etter måltidene: <7.1 mmol/l.
      Enkeltmålinger over dette er vanskelig å unngå og vil ikke påvirke svangerskapets forløp uheldig. Det er viktig å være varsom med måten en presenterer de ideelle mål på for ikke å belaste kvinnen med bekymring eller dårlig samvittighet dersom målene ikke alltid kan oppnås.
    • HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag, og bør fra 3. trimester ideelt være mellom 5,6-6,0 %.

    Kostveiledning

    Den gravide som har kjent diabetes forut for svangerskapet vil som oftest ha god kjennskap til hvordan kostholdet virker inn på hennes blodsukkerregulering. Men når hun blir gravid er det særskilt viktig at blodsukkerreguleringen er godt kontrollert. Svangerskapet vil også kunne påvirke hennes blodsukkernivåer som gjør at hun særlig må tilpasse kostholdet på en annen måte enn før graviditeten, og dette må igjen tilpasses til om hun bruker insulin, perorale antidiabetika eller om blodsukkeret kun reguleres med kost.

    Det er derfor viktig at kvinnen får individuelt tilpasset informasjon og veiledning om kostholdet under graviditeten.

    For mer detaljerte kostholdsråd ved graviditet og diabetes vises det til Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsdiabetes (publiseres desember 2016).

    Svangerskap og diabetes type 2

    • Diabetes type 2 i svangerskapet er en mer heterogen sykdom enn diabetes type 1, og øker i forekomst som følge av økende overvekt, eldre fødende, økende forekomst av diabetes type 2 blant innvandrere (særlig kvinner fra Midt-Østen og Sør-Øst Asia). Flere steder i Norge er diabetes type 2 like hyppig som type 1 i svangerskapet, samtidig er mørketallene store og forekomsten av uoppdaget diabetes type 2 ved svangerskapets start er høy (Jenum AK, 2012)
    • Planlegging av svangerskapet er minst like viktig ved diabetes type 2 som ved type 1
    • Målene for blodglukosekontroll før og under svangerskapet er identiske med målene for diabetes type 1 (fastende BG 3,4-5,5 mmol/l og
      <7.1 mmol/l 1 ½ - 2 timer etter måltid)
    • Behandling: Metformin brukes i økende grad ved diabetes type 2, og med tanke på utfallet for barnet viser randomiserte studier at metformin og insulin kan sidestilles som behandling. I de fleste av disse studiene er Metformin-behandlingen startet mellom 24-28 uke. Det er utført en randomisert studie hos kvinner med PCOS hvor Metformin ble gitt tidlig i svangerskapet. Studien viste ikke uheldige bivirkninger. Det pågår en stor randomisert, kanadisk studie (MiTy) ved diabetes type 2 i svangerskapet som forventes å avsluttes i desember 2016
    • Kvinner som allerede bruker Metformin når de blir gravide, bør fortsette med dette
    • En stor andel av de som begynner med Metformin må senere i svangerskapet også ha insulinbehandling. Hvis HbA1c tidlig i svangerskapet er over 7.5-8.0 % er det sannsynligvis best å starte direkte med insulin
    • Sulfonylurea frarådes i svangerskapet (Zeng YC, 2014)
    • Insulinbehandling: Begynn med langsomtvirkende insulin morgen og/eller kveld. Bruk mangeinjeksjonsbehandling hvis ikke behandlingsmålene nås. Det er vanlig med en økning i insulinbehøvet fra 18 uke som ved diabetes type 1, men det er store individuelle variasjoner i hvor mye insulindosen må økes. Mest økning er nødvendig hos overvektige og kvinner fra Sør-Asia (Pakistan, India, Bangladesh og Sri Lanka)
    • PCOS (polycystisk ovarial syndrom) er en ikke sjelden tilstand hos unge kvinner, og en viss andel av disse har svangerskapsdiabetes eller diabetes type 2. Det er gunstig å fortsette å behandle disse med Metformin når de er blitt gravide. Behandlingsmål og oppfølging av levevaner er som ved diabetes type 2.

    Prioriteringsveileder for endokrinologi (2015): Diabetes - type 1 og 2 ved graviditet (veiledende frist 2 uker)


    • Blodglukoseregulering før og under svangerskapet er av helt avgjørende betydning for forløpet av svangerskapet og utfall som makrosomi, intrauterin død, pre-eklampsi og misdannelser (Wahabi HA, 2012)
    • Det er en klar sammenheng mellom høy Hb A1c (>8 %) ved begynnelsen av svangerskapet og forekomsten av både misdannelser og spontanaborter (Tennant PW, 2014)
    • Pregestasjonell diabetes med komplikasjoner har en særlig økt risiko for maternelle og føtale komplikasjoner. Alle disse komplikasjoner er vesentlig mindre med god blodglukosekontroll før og under svangerskapet
    • recommendationId: 14036
    • sectionId: 8094
    • sortOrder: 1
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:48:48.743
    • updatedDate: 2016-09-14T11:55:54.29
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Fordi det er stor variasjon i insulinbehovet gjennom svangerskapet og fra kvinne til kvinne, bør insulinbehandlingen følges nøye.

    Det er særlig viktig å ha tett oppfølging med tilpassing av dosering i første trimester. Det er fordi faren for alvorlig hypoglykemi er betydelig økt i denne perioden. I 18.–20. svangerskapsuke derimot, øker behovet for insulin sterkt.

    Måling av HbA1c

    • HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag
    • HbA1c er i normale svangerskap fra og med 2. trimester ca. 1 %-poeng lavere enn hos ikke-gravide
    • Det ideelle målet for blodglukosekontroll etter uke 16 er HbA1c mellom 5,6-6,0 (38-42 mmol/mol)

    Behandling med insulin i svangerskapet

    • Generelt er det de samme insulintypene som brukes under graviditet som utenfor. Sjekk alltid gjeldende preparatomtale (Legemiddelverket) for oppdatert informasjon om virkning og anbefalt bruk.
    • Mangeinjeksjonsbehandling er standardbehandling, og de få som ikke bruker dette før graviditeten bør begynne med dette helst før konsepsjon (Ringholm L, 2012)
    • Behandling med insulinpumpe blir mer og mer vanlig og kan fortsettes under graviditet. Det er ikke vist at insulinpumpebehandling har spesielle fordeler under graviditet (Ranasinghe PD, 2015), og det er derfor sjeldent indikasjon for å starte insulinpumpebehandling ved inntrådt graviditet.
    • Ketoacidose i graviditet er farlig og bør unngås. Risikoen for ketoacidose er noe økt ved insulinpumpebehandling sammenlignet med mangeinjeksjonsbehandling.

    Insulinbehov og dosering:

    • Insulinbehovet er vanligvis redusert mellom uke 8 og 16. Kvinnen har økt risiko for alvorlig hypoglykemi, særlig de som tidligere har hatt manglende evne til å merke lavt blodsukker før svangerskapet (hypoglycemia unawareness)
    • Kvinner med tidligere alvorlig hypoglykemi, krever ekstra opplæring og oppfølging. Tiltak for å minske alvorlig hypoglykemi:
      - Reduksjon av insulindosen med 10-20 % mellom ca. 8-16 svangerskapsuke, særlig aktuelt å redusere nattinsulin. Hvis blodsukker før leggetid er <6 mmol/l bør hun rådes til å spise et ekstra måltid før sengetid
      - Ekstra hurtigvirkende insulin mellom måltidene må brukes med forsiktighet (deValk HW, 2011)
    • Insulinbehovet øker vanligvis sterkt fra 18-20. svangerskapsuke pga økende insulinresistens. Man ser en økning både av fastende verdier og etter hvert også postprandiale verdier. Det er imidlertid store individuelle variasjoner og sterkest økning hos overvektige
    • I 3. trimester ses oftest en stabilisering av insulinbehovet. Noen får et moderat fall i insulinbehovet etter 34-36. uke. Hvis reduksjonen er på over 15-20 % bør fosterets tilstand vurderes nøye.
    • Justeringer av insulindose baseres på fastende og postprandiale glukoseverdier. Bolusdoser kan tas 15-30 minutter før måltider, særlig sent i svangerskapet
    • Det er ikke unormalt med en firedoblet reduksjon i karbohydrat/insulin-ratio
    • Behandlingsmål for fastende blodsukker bør være 4,8 mmol/l (Mathiesen JM, 2014)

    Kontinuerlig vevsglukosemåling

    Kontinuerlig vevsglukosemåling anbefales til kvinner med spesielle problemer, særlig de som har nedsatt evne til å kjenne følinger (impaired awareness of hypoglycaemia), men anbefales foreløpig ikke til alle. Bruk av boluskalkulator kan være aktuelt, men kan være vanskelig pga store endringer i insulinresistensen utover i svangerskapet.

    Pregestasjonell diabetes type 1 er assosiert med betydelig økt risiko for alvorlige svangerskapsutfall. Sammenlignet med kvinner uten diabetes har studier vist en 3-4 ganger så høy risiko for dødfødsel og opptil 3 ganger så høy risiko for perinatal død. Risikoen for for tidlig fødsel er nær 5-doblet, mens risikoen for pre-eklampsi er vist å være over 6 ganger så høy. Det gledelige er at risikoen reduseres betydelig ved god blodglukosekontroll (Eidem I, 2011; Tennant PW, 2014).

    • recommendationId: 14037
    • sectionId: 8094
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:58:16.523
    • updatedDate: 2016-09-13T18:26:14.41
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland

    Det anbefales at gravide med kjent diabetes vurderes indusert fra uke 38, hvis ikke forløsning er blitt vurdert før. Det frarådes som regel at gravide med kjent diabetes går over termin.

    Det bør tilstrebes at blodglukosen reguleres mellom 4 og 7 mmol/l under fødselen for å redusere risikoen for neonatal hypoglykemi.

    Forløsning

    Gravide med kjent diabetes før svangerskapet eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin bør vurderes individuelt for indusering av fødsel ved uke 38, med iverksetting av induksjon senest ved termin. Det frarådes som regel at gravide med pregestasjonell diabetes går over termin.

    Den individuelle vurderingen vektlegger blant annet:

    • fosterets tilvekst, trivsel og tilstand
    • eventuelle forandringer i fostervannsmengde
    • morens blodglukoseregulering (HbA1c) og evt. nytilkommet hypertoni
    • keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og anbefales ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner

    Fødende med insulinkrevende diabetes setter selv insulin og spiser så lenge de kan i fødselsforløpet

    Blodglukose måles vanligvis hver time i aktiv fødsel og lokale retningslinjer for tilførsel av insulin og glukose benyttes. Det bør tilstrebes at blodglukosen reguleres mellom 4 og 7 mmol/l under fødselen for å redusere risikoen for neonatal hypoglykemi. Dette kan gjøres ved å gi små doser hurtigvirkende insulin basert på BG-målinger. I aktiv fødsel faller BG og iv glukosetilførsel kan være nødvendig. Ved keisersnitt benyttes glukoseinfusjon tilsatt insulin

    Så langt det lar seg gjøre bør kvinner med medikamentelt behandlet diabetes forløse på fødeavdeling med barnelege i vaktberedskap

    Se Veileder i fødselshjelp, 2014 for nærmere beskrivelse av rutiner under og etter fødsel

    Etter fødsel

    • Umiddelbart etter fødsel faller morens behov for insulin sterkt; til ca. 60 % av behovet før svangerskapet
    • Når hun begynner å amme kan behovet falle ytterligere, men kommer etter noen måneder vanligvis opp på nivået før svangerskapet.

    På etterkontroll hos fastlegen, er det viktig med rådgivning og informasjon om passende prevensjon. Se også Legemiddelverkets sjekkliste for valg av prevensjon.

    Norsk gynekologisk forening har revidert sin Veileder for fødselshjelp i 2014, og denne er førende på feltet. Arbeidsgruppen så derfor ingen grunn til å gjøre egne litteratursøk eller fravike fra anbefalingene i denne, og anbefalingen er derfor sterk, basert på konsensus.

    • recommendationId: 14038
    • sectionId: 8094
    • sortOrder: 3
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T10:58:53.39
    • updatedDate: 2016-09-14T11:57:06.2
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    For å unngå komplikasjoner i svangerskapet, bør gravide med kjent diabetes få behandling mot hypertensjon ved blodtrykk >150/100 mmHg.

    Behandling av hypertensjon og preeklampsi i svangerskapet hos kvinner med kjent diabetes er en spesialistoppgave.

    Behandling av hypertensjon i svangerskapet er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent diabetes og svangerskapsdiabetes har økt risiko for å utvikle preeklampsi under svangerskapet (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004).

    Svangerskapshypertensjon
    defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ?140 og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke uten proteinuri. Blodtrykket er tilbake til det normale igjen innen 12 uker etter fødselen.

    Preeklampsi defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ?140 mmHg og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke med proteinuri ?0.3 gram per 24 timer eller totalprotein/kreatinin-ratio >0,3 (eller ? +1 på urin stix ved minst 2 målinger).

    Kvinner med kronisk hypertensjon defineres ved at de har kjent hypertensjon før svangerskapet eller vedvarende blodtrykk ?140 mmHg systolisk og/eller ?90 mmHg før 20. svangerskapsuke. "Superimposed" preeklampsi diagnostiseres dersom pasienten i tillegg får proteinuri (uten kjent nyresykdom). Kvinnen bør behandles slik at blodtrykket er lavere enn 150/100 mmHg i svangerskapet. Seponer eventuelt bruk av angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorer eller angiotensin II reseptor-blokkere i svangerskapet pga. risiko for føtale misdannelser. De samme leggemidlene kan benyttes ved behandling av kjent hypertensjon som ved hypertensjon oppstått under svangerskapet/preeklampsi. Se avsnitt Valg av legemiddel lenger ned på siden.

    For diagnostikk, behandling og differentialdiagnostikk av alvorlig preeklampsi og HELLP syndrom viser vi til Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

    Diagnostikk og kliniske tegn på preeklampsi

    Ved stigende blodtrykk (med eller uten proteinuri) skal en alltid vurdere kliniske symptomer som kan varsle om alvorlig preeklampsiutvikling, slik som "dårlig form", rask vektøkning/kliniske ødemer, (kraftig) hodepine, synsforstyrrelser, tungpust med trykk for brystet, kvalme, oppkast, epigastriesmerter eller irritabilitet/uro. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig, livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager. Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, for eksempel ved eklampsiutvikling.

    Preeklampsi diagnostiseres ved forhøyet BT og proteinuri som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både de maternelle og føtal tegn sees i ulik grad. De føtale tegn vil preges av placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004; Managing Obstetric Emergencies and Trauma-the MOET Course Manual, 2007; Hypertension in pregnancy.The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010).

    Henvisning

    Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten med få dagers kontrollintervall være aktuelt (Sibai BM, 2011).

    Behandling

    Kvinner med høy risiko for preeklampsi (tidligere gjennomgått preeklampsi med start før 34-36 uke) og gravide med diabetiske vaskulære komplikasjoner uten tidligere preeklampsi, bør behandles med 75 mg acetylsalisylsyre daglig fra 12. uke til fødsel.

    Blodtrykk >150/100 mmHg bør behandles. Målet er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper, og ikke en normalisering av blodtrykket (Abalos E, 2007).

    Behandlingsmålet er diastolisk verdi rundt 80-100 mmHg og systolisk verdi <150 mmHg.

    Postpartumoppfølging

    Oppfølging etter svangerskap avhenger av alvorlighetsgrad av preeklampsi i dette svangerskapet og risiko for gjentakelse eller fremtidig hjerte- og karsykdom. Alle kvinner som har gjennomgått preeklampsi bør følges opp postpartum med blodtrykks- og urinkontroll etter utskriving fra sykehus, samt kliniske variabler relatert til andre eventuelle grunnsykdommer. Utvikling av kronisk hypertensjon må vurderes, og kvinnen informeres om økt risiko for hypertensjon ved en eventuelt senere graviditet.

    Siden uteroplacentær sirkulasjon ikke er et problem postpartum, bør behandlingsmål for blodtrykk etter forløsning være lavere enn før forløsning, f.eks 140/90 mmHg. Ved behandling av hypertensjon postpartum bør metyldopa seponeres først grunnet bivirkninger. Behandling bør fortsette med labetalol eller nifedipin, evt. i kombinasjon.

    Det anbefales at pasienten vurderes nevrologisk etter eklampsianfall med tanke på differensialdiagnoser.

    Ny kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap. Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom). Ved senere svangerskap hos disse kvinnene bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene fra svangerskapsuke 23-24.

    Tidligere preeklampsi og hypertensjon i svangerskap gir økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Generelt er risikoen for senere hjerte- og karsykdom sterkest assosiert med tidlig innsettende sykdom (og dermed tidlig forløsning) og alvorlige former for preeklampsi, spesielt der placentafunksjonen er affisert (med tilveksthemmet foster eller intrauterin fosterdød) (Bellamy L, 2007; MdDonald SD, 2008).

    Kvinnene bør få informasjon om fordelaktig livsstil og kostholdsvaner for å forebygge hjerte- og karsykdommer etter avsluttet svangerskap og følges perimenopausalt med tanke på tidlig diagnostikk og behandling.

    Valg av legemiddel

    Antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) skal ikke brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (Baker PN, 2004; Johanson R, 2003).

    Kvinner som utenom svangerskap bruker antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet skal skifte medikament før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Behandlingsmål er blodtrykk lavere enn 150/100 mmHg gjennom svangerskapet.

    De vanligst brukte antihypertensiva som brukes under graviditet i Norge er:

    • Labetalol: Tabletter 100 mg x 2, stigende til 200 mg x 3-4. Legemidlet anses som veldokumentert til gravide og trygt for fosteret, og brukes som førstevalg. Adrenerge betareseptorantagonister kan være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen.
    • Nifedipin: Tabletter 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn.
    • Metyldopa: Tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter av metyldopa og dette har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide. Metyldopa ble imidlertid avregistrert i Norge i 2009 og bruken av dette legemidlet har derfor avtatt betydelig de seneste årene.

    For doseveiledning, differensialdiagnostikk, vurdering av forløsningstidspunkt og andre spesialistoppgaver, se Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

    Se også Norsk Legemiddelhåndbok

    Hypertensive svangerskapskomplikasjoner sees hos 8-10 % av alle gravide i Norge. Kronisk hypertensjon forekommer hos 1-2 %, svangerskapshypertensjon hos 4-5 % og preeklampsi utvikles hos 3-4 %. Diabetes og høy BMI øker risikoen for preeklampsi (Klungsøyr K, 2012).

    Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, som eklampsiutvikling.

    Labetalol er ansett som førstevalg når det er indikasjon for blodtrykkssenkende behandling under graviditet. ACE-hemmere og AT2-antagonister er kontraindiserte under graviditet. Høyt blodtrykk under graviditet er en risikofaktor for utvikling av preeklampsi, men også for kardiovaskulær sykdom senere i livet. Det er derfor viktig at kvinner med blodtrykk >150/100 mmHg behandles.

    Norsk gynekologisk forening har revidert sin Veileder for fødselshjelp i 2014, og denne er førende på feltet. Arbeidsgruppen så derfor ingen grunn til å gjøre egne litteratursøk eller fravike fra anbefalingene i denne, og anbefalingen er derfor sterk, basert på konsensus.

    • recommendationId: 14039
    • sectionId: 8094
    • sortOrder: 4
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T11:00:03.3
    • updatedDate: 2016-09-14T11:57:57.663
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: anne.birgit.aga

    Gravide kvinner med kjent diabetes bør undersøkes hos øyelege før svangerskapet, og så tidlig som mulig i svangerskapet.

    Kvinner med retinopati bør være optimalt behandlet før de blir gravide.

    Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege når de planlegger å bli gravide og så tidlig som mulig i svangerskapet. Fordi retinopatien erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet, bør pasienter som planlegger å bli gravide være optimalt behandlet. Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke en vurdering hos øyelege.

    Kontrollhyppighet

    • Retinopati bør vurderes av øyelege før graviditet og eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
    • Kvinner med kjent diabetes bør vurderes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet (også dersom de ble kontrollert rett før svangerskapet).
    • Ved påvist retinopati tas avgjørelse om videre oppfølging av behandlende øyelege.

    Uoppdaget retinopati kan progrediere raskt som følge av hormonell forandring under graviditeten eller påvirkes av plutselig forbedring av glukosekontrollen. Som oftest vil forandringene regrediere etter fødsel, men vil i enkelte tilfeller gi varig synsnedsettelse selv om laserbehandling utføres. Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør derfor undersøkes hos øyelege når de planlegger å bli gravide og så tidlig som mulig i svangerskapet.

    • recommendationId: 14040
    • sectionId: 8094
    • sortOrder: 5
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2016-06-22T11:01:29.203
    • updatedDate: 2016-09-13T18:25:35.433
    • createdBy: anne.birgit.aga
    • updatedBy: vidar.seland
    • sectionId: 8094
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-08-04T13:00:52.957
    • updatedDate: 2016-09-13T18:25:15.33
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • sortOrder: 10

    For informasjon om helsekrav til førerkort, se Diabetes (§§ 30-32) i Førerkortveilederen.

    • sectionId: 11301
    • guidelineId: 1073
    • createdDate: 2017-06-01T07:44:42.977
    • updatedDate: 2017-06-01T11:15:02.997
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: annelin.birkeland
    • sortOrder: 11